निकालपत्रः- श्री.ज.ल.देशपांडे, अध्‍यक्ष ठिकाणः बांद्रा *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*- न्‍यायनिर्णय 1. सा.वाली ही विमा कंपनी असून तक्रारदारांनी सा.वाले यांचेकडून मेडीक्‍लेम विमा पॉलीसी घेतली होती व ती सन 2006-07 या वर्षामध्‍ये वैध होती. विम्‍याची रक्‍कम तक्रारदार व त्‍यांची पत्‍नी यांचेकरीता प्रत्‍येक रु.2 लाख होती. 2. तक्रारदार यांना मार्च, 2006 मध्‍ये छातीत दुखु लागल्‍याने लिलावती रुग्‍णालयात दाखल करण्‍यात आले. व तिथे त्‍यांच्‍या तपासण्‍या करण्‍यात आल्‍या. व दिनांक 18.3.2006 रोजी सा.वाले यांचेवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व स्‍टेंन्‍ट टाकण्‍यात आला. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी लिलावती हॉस्‍पीटलमध्‍ये झालेल्‍या रक्‍कमेची प्रतीपुर्ती होणेकामी सा.वाले यांचेकडे प्रस्‍ताव दाखल केला. सा.वाले यांनी त्‍यांचे दिनांक 28.11.2006 चे पत्राप्रमाणे तक्रारदारांनी विम्‍याची पॉलीसी घेताना पुर्वी ह्रदयविकाराची झालेली शस्‍त्रक्रिया लपवून ठेवली होती व त्‍या संबंधात प्रस्‍तावामध्‍ये संबंधित प्रश्‍नाला नकारात्‍मक उत्‍तर दिले होते. यावरुन पॉलीसीचे कलम 5.7 प्रमाणे वैद्यकीय खर्चाच्‍या रक्‍कमेची प्रतिपुर्ती करता येणार नाही असे तक्रारदारांना कळविले. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सा.वाले यांचेसोबत पत्रव्‍यवहार केला व अंतीमतः सा.वाले यांचेविरुध्‍द वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची रक्‍कम व नुकसान भरपाई मिळणेकामी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली. 3. सा.वाले यांनी आपली कैफीयत दाखल केली. व त्‍यामध्‍ये असे कथन केले की, तक्रारदारांनी सा.वाले यांचे चेन्‍नाई येथील कार्यालयातील 1997 मध्‍ये मेडीक्‍लेम पॉलीसी घेतली होती. व त्‍या पॉलीसीमध्‍ये ह्दयविकाराचे शस्‍त्रक्रियेबद्दलच्‍या खर्चाची प्रतिपुर्ती मिळणार नव्‍हती. दरम्‍यान 1997 मध्‍ये सा.वाले यांचेवर ह्दयविकाराची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली होती. तक्रारदार यांनी सा.वाले यांचे मुंबई येथील कार्यालयातून 2006 साली नविन पॉलीसी घेतली व नविन पॉलीसी घेताना भरुन दिलेल्‍या प्रस्‍तावामध्‍ये मधुमेह किंवा ह्दयविकाराचा आजारासंबंधात विचारलेल्‍या प्रश्‍नांना नकारात्‍मक उत्‍तर दिले. तसेच 1997 मध्‍ये ह्दय शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली होती ही बाब लपवून ठेवली. तथापी लिलावती इस्‍पीटळाने दिलेल्‍या डिसचार्ज कार्डमध्‍ये वरील सर्व बाबी नोंदविण्‍यात आल्‍या होत्‍या. हया प्रमाणे तक्रारदारांनी ह्दयविकाराच्‍या आजाराबद्दल तसेच शस्‍त्रक्रियाबद्दल महत्‍वाचे मुद्दांवर खोटी माहिती दिल्‍याने विम्‍याचा करार अवैध ठरतो असे कथन केले. सा.वाले यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती करण्‍यास नकार देवून सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली या आरोपास नकार दिला. 4. दोन्‍ही पक्षकारांनी पुरावे शपथपत्र, कागदपत्र, तसेच लेखी युक्‍तीवाद दाखल केले. त्‍याचे मंचाचे सदस्‍यांनी वाचन केले. दोन्‍ही बाजुंच्‍या वकीलांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला. त्‍यावरुन तक्रारीचे निकालीकामी पुढील मुद्दे कायम करण्‍यात येतात. क्र. | मुद्दे | उत्‍तर | 1 | सा.वाले यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची रक्‍कम अदा करण्‍यास नकार देवून सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली ही बाब तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ? | नाही. | 2. | तक्रारदार नुकसान भरपाई मिळण्‍यास पात्र आहेत काय ? | नाही. | 3 | अंतीम आदेश | तक्रार रद्द करण्‍यात येते. |
कारण मिमांसा 5. तक्रारदारांनी तक्रारीच्‍या परिच्‍छेद क्र.2 मध्‍ये तक्रारदारांनी सा.वाले यांचे चेन्‍नाई कार्यालयातुन 1997 मध्‍ये मेडीक्‍लेम विमा पॉलीसी घेतली होती व ती वेळोवेळी पुर्नरुजिवीत करण्‍यात आली असे कथन केलेले आहे. सा.वाले यांनी त्‍यास नकार दिलेला नाही. याउलट सा.वाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीसोबत त्‍या विमा पॉलीसीचे 2004 वर्षाच्‍या प्रमाणपत्राची प्रत हजर केली आहे. जी संचिकेच्‍या पृष्‍ट क्र.73 वर आहे. त्‍या प्रमाणपत्राचे वाचन केले असताना असे दिसून येते की, ह्दयविकार वगैरे आजार त्‍या पॉलीसीतुन वगळण्‍यात आले होते. सा.वाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीमध्‍ये तसेच लेखी युक्‍तीवादामध्‍ये असे स्‍पष्‍टपणे कथन केले आहे की, ह्दयविकार वगैरे आजार त्‍या पॉलीसीमधुन वगळण्‍यात आलेला असल्‍याने व ह्दयविकाराचे खर्चाबाबत खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची रक्‍कम मिळ शकणार नाही अशी तक्रारदार यांना भिती वाटल्‍याने तक्रारदारांनी सा.वाले यांच्‍या मुंबई येथील कार्यालयातून 2006 रोजी नविन पॉलीसी घेतली. नविन विमा पॉलीसी दिनांक 1.2.2006 रोजी लागू झाली. तर तक्रारदारांवर शस्‍त्रक्रिया 18 मार्च, 2006 रोजी करण्‍यात आली. म्‍हणजेच विमा पॉलीसी धेतल्‍यानंतर केवळ 6 आठवडयानंतरच तक्रारदारांनी ह्दय शस्‍त्रक्रिया करुन घेतली व त्‍यानंतर वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची सा.वाले यांचेकडे मागणी केली. 6. सा.वाले यांचे वरील आक्षेपास उत्‍तर देण्‍याचा प्रयत्‍न तक्रारदारांनी आपल्‍या लेखी युक्‍तीवादात केलेला आहे व असे कथन केले की, तक्रारदारांना चेन्‍नाई येथील कार्यालयातून घेतलेली पॉलीसीबद्दल पत्रव्‍यवहार करणे व ती पॉलीसी चालु ठेवणे त्रासाचे ठरत होते. सबब तक्रारदारांनी ती पॉलीसी मुबई येथील कार्यालयातून चालु ठेवण्‍याचे ठरविले. तक्रारदारांचे स्‍वतःचे कथना प्रमाणे सदरील विमा पॉलीसी 1997 सालापासुन चालु होती म्‍हणजे जवळपास 9 वर्षे तक्रारदारांनी त्‍या पॉलीसीचे संदर्भात सा.वाले यांचे चेन्‍नाई येथील कार्यालयात पत्र व्‍यवहार केला होता व वेळोवेळी विम्‍याचा हप्‍ता भरुन पत्र व्‍यवहार करुन पॉलीसी चालु ठेवली होती. तक्रारदार जर 9 वर्षे म्‍हणजे 1997 ते फेब्रुवारी, 2006 या कालावधीमध्‍ये चेन्‍नाई येथील कार्यालयातून घेतलेली पॉलीसी चालु ठेऊ शकत होते तर अचानक फेब्रुवारी, 2006 मध्‍ये तक्रारदारांना ती पॉलीसी चालु ठेवणे त्रासाचे व जिकीरीचे का झाले याचा अर्थबोध होत नाही. सहाजीकच ही बाब संशयास्‍पद वाटते व सा.वाले यांचे कथनास पुष्‍टी देते. 7. तक्रारदारांनी चेन्‍नाई येथील कार्यालयातून घेतलेली विमा पॉलीसी त्‍याच अटी शर्तीवर पुढे चालु ठेवली नाहीतर नविन प्रस्‍ताव अर्ज भरुन नविन पॉलीसी विकत घेतली जी 1.2.2006 पासुन लागु झाली. नविन विमा पॉलीसीच्‍या प्रमाणपत्राची प्रत तक्रारदारांनी आपल्‍या तक्रारीसोबत संचिकेचे पृष्‍ठ क्र.36 वर दाखल केली आहे. त्‍यामध्‍ये पुर्वीचे विमा पॉलीसीप्रमाणे ह्दयरोग किंवा अन्‍य आजार वगळण्‍यात आले नव्‍हते. म्‍हणजे नविन पॉलीसी प्रमाणे तक्रारदार ह्दयविकाराच्‍या शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाच्‍या रक्‍कमेची प्रतिपुर्ती मिळण्‍यास पात्र ठरले. एकूणच हा बदल तक्रारदारांना सोईचा होता. 8. तथापी तक्रारदारांनी नविन विमा पॉलीसी घेताना स्‍वतंत्र प्रस्‍ताव अर्ज भरुन दिला त्‍याची प्रत सा.वाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीसोबत संचिकेचे पृष्‍ट क्र.74 वर दाखल केलेली आहे. त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांनी तक्रारदारांची प्रकृती चांगली आहे काय व शाररिक व्‍यंग किंवा वैद्यकीय तक्रारी या पासून तक्रारदार मुक्‍त आहेत काय या प्रश्‍नास तक्रारदारांनी होकारार्थी उत्‍तर दिले. त्‍यानंतर तक्रारदारास मधुमेह किंवा ह्दयविकाराचा आजार आहे काय या प्रश्‍नास तक्रारदारांनी नकारार्थी उत्‍तर दिले. सबब त्‍यांचा तपशिल देण्‍याचा प्रश्‍नच निर्माण झाला नाही. 9. सा.वाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीसोबत जे कागदपत्र दाखल केलेले आहेत त्‍यामध्‍ये आराधना नर्सिग होम, मुंबई यांनी दिलेले वैद्यकीय प्रमाणपत्र दाखल केले. त्‍यांतील नोंदीचे वाचन केले असता असे दिसून येते की, तक्रारदारांना रक्‍तदाब, मधुमेह हे आजार होते व त्‍या संबंधात तक्रारदारावर उपचार करण्‍यात आला. त्‍या बद्दलचे कागदपत्रांच्‍या प्रती संचिकेचे पृष्‍ठ क्र.83 व 84 वर आहेत. सा.वाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीसोबत लिलावती हॉस्‍पीटल मुंबई यांनी दिलेल्‍या वैद्यकीय प्रमाणपत्राची प्रत हजर केलेली आहे, जी संचिकेच्‍या पृष्‍ट क्र.85व 86 वर आहे. त्‍यातील नोंदीचे अवलोकन केले असता असे दिसून येते की, तक्रारदारांना ह्दयविकाराचे आजाराने दिनांक 8.7.1997 रोजी लिलावती हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले होते. त्‍यांच्‍या तपासण्‍या करण्‍यात आल्‍या, व त्‍यांच्‍यावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व तक्रारदारांना दिनांक 20.9.1997 रोजी हॉस्‍पीटलमधुन सोडण्‍यात आले. त्‍यानंतर तक्रारदारांना 9 वर्षानंतर म्‍हणजे दिनांक 13.3.2006 रोजी दाखल करण्‍यात आले. व त्‍यांचेवर दिनांक 18.3.2006 रोजी ह्दयविकाराची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. 10. तक्रारदारांनी दिनांक 1.2.2006 रोजी प्रस्‍तुतचे विमा कराराबद्दल जो प्रस्‍ताव लिहून दिला त्‍यामधील प्रश्‍नावलीस उत्‍तर देताना तक्रारदारांना कुठलाही आजार नाही असे कथन केले व तक्रारदार मधुमेह किंवा ह्दयविकाराचे आजाराने आजारी आहेत काय या प्रश्‍नास नकारार्थी उत्‍तर दिले. वास्‍तविक पहाता तक्रारदारांवर 1997 मध्‍ये ह्दयविकारासंबंधात शस्‍त्रक्रिया झाल्‍यानंतर व ही बाब तक्रारदारांना माहित असताना तक्रारदारांनी नकारार्थी उत्‍तर देण्‍याचे ऐवजी 1997 मध्‍ये ह्दय शस्‍त्रक्रिचा करण्‍यात आली होती असे उत्‍तर देणे योग्‍य व प्रमाणिकपणाचे ठरले असते. तथापी तक्रारदारांनी ती बाब लपवून ठेवली व सा.वाले यांचेकडून नविन विमा पॉलीसी विकत घेतली. 11. तक्रारदारांनी आपल्‍या प्रतिउत्‍तराचे शपथपत्रात तसेच लेखी युक्‍तीवादात असे कथन केले आहे की, 1997 नंतर तक्रारदारांना कुठलाही आजार नसल्‍याने किंवा ह्दयविकाराची तक्रार नसल्‍याने त्‍यांनी प्रस्‍तावामधील संबंधित प्रश्‍नास नकारार्थी उत्‍तर दिले व ते उत्‍तर अप्रमाणिकपणाचे नव्‍हते. तक्रारदारांनी सा.वाले यांना दिनांक 19 डिसेंबर, 2006 एक पत्र पाठविले होते त्‍याची प्रत संचिकेचे पृष्‍ट क्र.49 वर आहे. त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांनी असे कथन केले होते की, तक्रारदारांनी 2005 मध्‍ये संपुर्ण शाररिक तपासणी करुन घेतली होती. व त्‍याच्‍या खर्चाची प्रतीपुर्ती सा.वाले यांनी केली होती. तक्रारदारांचे असे कथन आहे की, त्‍या तपासणीमध्‍ये तक्रारदारांना कुठलीही संशयास्‍पद बाब आढळली नाही. व तक्रारदारांना कुठलाही आजार नाही असा त्‍यांचा समज झाला होता. ह्दय शस्‍त्रक्रिया झाल्‍यानंतर 9 वर्षे कुठलही शस्‍त्रक्रिया करावी लागली नाही यावरुन तक्रारदारांनी त्‍यांना कुठलाही आजार नाही असा निष्‍कर्ष काढणे चुक आहे. तक्रारदारावर 1997 मध्‍ये शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली होती ही बाब तक्रारदारांना माहित होती. तरी देखील त्‍यांनी नविन पॉलीसी घेताना ही बाब जपवून ठेवली व संबंधित प्रश्‍नास नकारार्थी उत्‍तर दिले. वास्‍तविक विम्‍याचा करार हा प्रमाणितपणा व सत्‍यता यावर आधारीत असल्‍याने तक्रारदारांनी 1997 मधील ह्दयशस्‍त्रक्रियेची माहिती प्रस्‍तावामध्‍ये देणे आवश्‍यक होते. सा.वाले यांनी वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती देण्‍यास नकार देणारे जे पत्र तक्रारदारांना दिनांक 28.11.2006 रोजी पाठविले त्‍यामध्‍ये पुर्वीची ह्दयशस्‍त्रक्रियेची बाब लपवून ठेवली होती. केवळ या मुद्यांवरच वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती करण्‍यास नकार दिला. तक्रारदार कुठल्‍या आजाराने आजारी होते व ती बाब लपवून ठेवली (Pre existing disease ) या मुद्यांवर सा.वाले यांनी नकार दिला नाही. ही बाब लखात ठेवणे आवश्‍यक आहे. 12. तक्रारदारांनी आपल्‍या युक्‍तीवादाचे पृष्‍ठयर्थ लेखी युक्‍तीवादासोबत जे तिन न्‍यायनिर्णयाच्‍या प्रती हजर केलेल्‍या आहेत. त्‍यामध्‍ये पुर्विचा आजार विमा धारकाने लपवून ठेवला या मुद्यांवर विमा कंपनीने खर्चाची प्रतिपुर्ती करण्‍यास नकार दिला. त्‍या प्रकरणांमध्‍ये, प्रस्‍तावामध्‍ये एखाद्या प्रश्‍नास खोटे उत्‍तर दिले किंवा शस्‍त्रक्रियेची बाब लपवून ठेवली असा मुद्दा नव्‍हता. प्रस्‍तुतचे प्रकरणात सा.वाले यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती देण्‍यास नकार देण्‍याचे कारण म्‍हणजे तक्रारदारांनी 1997 मधील ह्दय शस्‍त्रक्रियेची माहिती लपवून ठेवली होती. या संबंधात सा.वाले यांनी सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे पी.सी.चाको विरुध्‍द एल.आय.सी.ऑफ इंडीया 2008 (1) All Maharashtra reporter 408 या प्रकरणाचा संदर्भ दिला ज्‍यामध्‍ये विमा धारकाने पुर्वी झालेल्‍या शस्‍त्रक्रियेची बाब लपवून ठेवली होती व त्‍या प्रश्‍नास नकारार्थी उत्‍तर दिले. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने विमा कायद्याचे कलम 45 तसेच सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे अन्‍य निकाल यांचा संदर्भ देवून विमा धारकाचे विरुध्‍द निकाल दिला. त्‍या निकाल पत्रातील विवेचन व निष्‍कर्ष प्रस्‍तुत प्रकरणास लागू होतात. 13. तक्रारदारांनी 1997 मध्‍ये झालेल्‍या ह्दय शस्‍त्रक्रियेची बाब नविन प्रस्‍तावामध्‍ये नमुद केल्‍याने काही फरक पडला असता किंवा नाही ही बाब गौण आहे. तसेच तक्रारदारांवर शस्‍त्रक्रिया नविन विमा पॉलीसी घेण्‍याचे 9 वर्षापुर्वी झाली होती ही बाब देखील गौण आहे. तर तक्रारदारांनी प्रस्‍तावामधील प्रश्‍नांना सत्‍य व प्रमाणित उत्‍तरे देवून विमा कंपनीस संपुर्ण व खरीखुरी माहिती देणे आवश्‍यक होते ही बाब महत्‍वाची आहे. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे निकालपत्रात देखील याच प्रकारचा निष्‍कर्ष असून ही माहिती परीणामकारक किंवा महत्‍वाची होती ही बाब सिध्‍द करण्‍याची जबाबदारी विमा कंपनीची नसून तो मुद्दा गौण आहे असा सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचा निष्‍कर्ष आहे. 14. वरील विवेचनानुरुप व निष्‍कर्षानुरुप सा.वाले यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची रक्‍कम देण्‍यास नकार देवून सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली असा निष्‍कर्ष नोंदविता येत नाही. सबब पुढील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो. आदेश 1. तक्रार क्रमांक 483/2008 रद्द करण्‍यात येते. 2. खर्चाबाबत काही आदेश नाही. <!--[if !supportLists]-->5 <!--[endif]-->आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य ठविण्‍यात याव्‍यात.
| | [HONABLE MRS. Mrs.DEEPA BIDNURKAR] Member[HONABLE MR. Mr. J. L. Deshpande] PRESIDENT | | 
