नि. 19
जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सांगली यांचेसमोर
मा.अध्यक्ष – श्री ए.व्ही.देशपांडे
मा.सदस्य - श्री के.डी.कुबल – रजेवर
मा.सदस्या - श्रीमती वर्षा शिंदे
ग्राहक तक्रार अर्ज क्र. 489/2010
तक्रार नोंद तारीख : 28/09/2010
तक्रार दाखल तारीख : 29/09/2010
निकाल तारीख : 03/07/2013
----------------------------------------------
प्रितेश मेघजी हरिया
रा.प्लॉट नं.12, आप्पासाहेब पाटील नगर,
चौगुले शोरुमजवळ, सांगली ....... तक्रारदार
विरुध्द
दी न्यू इंडिया एश्योरन्स कं.लि.
माता बिल्डींग, सिव्हील हॉस्पीटल रोड,
सांगली ...... जाबदार
तक्रारदार तर्फे : अॅड डी.एम.धावते
जाबदारतर्फे : अॅड श्री एस.एस.पाटील
- नि का ल प त्र -
द्वारा: मा. अध्यक्ष: श्री. ए.व्ही.देशपांडे
1. प्रस्तुतची तक्रार तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायद्याच्या कलम 12 खाली, जाबदार विमा कंपनीने त्यास सदोष सेवा दिल्याचे कथन करुन, जाबदाराकडून विम्याची रक्कम रु.1 लाख व त्यावर त्याने क्लेम दाखल केले तारखेपासून म्हणजे दि.18/6/09 पासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.18 टक्के दराने व्याज व त्यास झालेल्या मानसिक, शारिरिक व आर्थिक त्रासापोटी रक्कम रु.25,000/- नुकसान भरपाई व तक्रारअर्जाचा खर्च रु.3,000/- या मागणीकरिता दाखल केली आहे.
2. थोडक्यात हकीकत अशी की, तक्रारदाराने के.व्ही.ओ. सेवा समाजातर्फे ग्रूप मेडीक्लेम पॉलिसी काढलेली असून, सदर पॉलिसीचा क्रमांक 140400 असा असून, पॉलिसी कालावधी दि.29/7/07 ते 28/7/08 असा होता व विम्याची रक्कम रु.1 लाख आश्वासित होती. दि.18/7/07 रोजी करण्यात आलेल्या आय.व्ही.पी. टेस्टनुसार तक्रारदारांच्या दोन्ही किडण्या फेल झाल्याबाबत निष्पन्न झाले. त्याच दिवशी तक्रारदारास वॉन्लेस हॉस्पीटल मिरज येथे अॅडमिट करण्यात आले. दि.20/7/07 रोजी त्यावर डायलिसीसचे उपचार करण्यात आले व दि.28/7/07 रोजी त्यास डिस्चार्ज देण्यात आला. दि.22/8/07 रोजी तक्रारदाराने सदरबाबत जाबदार विमा कंपनीकडे विहीत नमुन्यात क्लेमफॉर्म लिहून दिला व सोबत मूळ पॉलिसी व इतर कागदपत्रे सुपूर्त केली. सदर मेडीक्लेम विमा कंपनीने नाकबूल केला असता तक्रारदाराने या मंचात ग्राहक तक्रार अर्ज क्र.1413/08 दाखल केला व तो दि. 7/9/10 रोजी मंजूर झाला. तक्रारदाराच्या किडण्या फेल झाल्यामुळे त्याला आठवडयातून दोनदा डायलीसीस व इतर संबंधीत उपचारांकरिता इस्पितळात भरती व्हावे लागत असे. किडणी प्रत्यारोपन शस्त्रक्रिया होईपावेतो तक्रारदारास आठवडयातून 2 वेळा डायलिसीस करणे भाग पडले. त्या काळात तक्रारदाराची प्रकृती अत्यंत नाजूक झाली होती व त्यावर योग्य ते उपाय चालू होते. डायलिसीस करिता घेण्यात आलेल्या उपचाराबद्दल तक्रारदाराने दि.6/7/09 रोजी विमा क्लेम दाखल केला असता सदरचा क्लेम जाबदार विमा कंपनीने लेट इंटिमेशन या कारणास्तव बेकायदेशीररित्या नामंजूर केला व त्याद्वारे तक्रारदारास दूषित सेवा दिली आहे. तद्नंतर दि.25/9/09 रोजी तक्रारदारतर्फे दाखल करण्यात आलेल्या रक्कम रु.5,45,883/- या विमा क्लेमपोटी जाबदार विमा कंपनीने रक्कम रु.90,000/- चा क्लेम मंजूर केला आहे. दि.6/7/09 चा क्लेम नामंजूर करुन तक्रारदारास जाबदार विमा कंपनीने दूषित सेवा दिलेली आहे. अशा कथनांवरुन तक्रारदाराने वर नमूद केलेली रक्कम जाबदार विमा कंपनीकडून मागितली आहे.
3. आपल्या तक्रारअर्जाच्या पुष्ठयर्थ तक्रारदाराने नि.3 ला आपले शपथपत्र दाखल करुन आहे नि.5 च्या फेरिस्तसोबत एकूण 3 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. त्यात दि. 18/6/09 रोजी दाखल केलेल्या क्लेमची प्रत, दि.29/7/07 ते 28/7/08 या कालावधीतील त्याला आलेले मेडिकल व हॉस्पीटल खर्चाबद्दलचे बिल व जाबदार विमा कंपनीने दि.25/8/09 रोजी पाठविलेले त्यांचा विमा क्लेम नाकबूल केल्याचे पत्र यांचा समावेश आहे.
4. सदरकामी जाबदार विमा कंपनीने नि.12 ला आपली लेखी कैफियत दाखल केली आहे. सदर कैफियतीमध्ये जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराच्या सर्व मागण्या अमान्य केल्या आहेत. तथापि तक्रारदाराने तक्रारअर्जात नमूद केलेली मेडिकल पॉलिसी घेतली होती व त्या अनुषंगाने विमा दावा दाखल केला होता व तो विमा दावा नामंजूर केला असल्याबद्दलचे कथन कबूल केले आहे. तथापि जाबदार विमा कंपनीचे स्पष्ट कथन असे आहे की, सदर डायलिसीसच्या ट्रीटमेंटकरिता तक्रारदारांनी दाखल केलेला विमादावा हा दि.6/7/09 रोजी दाखल केला होता. तथापि त्या उपचाराचा कालावधी दि.17/8/07 ते 25/7/08 असा होता. विमा पॉलिसीतील अटी व शर्तीमधील कलम 11 प्रमाणे विमाधारकावर उपचाराकरिता इस्पितळात दाखल झाले तारखेपासून 7 दिवसांचे आत त्यास झालेला आजार/जखमा तसेच त्यावर उपचार करणारे डॉक्टर यांचे नाव, पत्ता, हॉस्पीटलचे नाव व पत्ता इत्यादी माहिती देणे आवश्यक असते. तसेच त्या उपचाराबद्दल फायनल क्लेम दाखल करताना डिस्चार्ज मिळालेपासून 30 दिवसांचे आत विमा दावा दाखल करावा लागतो तसा तो तक्रारदाराने दाखल न केल्याने जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमादावा नाकारला व तसे करताना जाबदार विमा कंपनीने कोणतीही सदोष सेवा तक्रारदारास दिलेली नाही. विमा पॉलिसीच्या अटींचे पालन तक्रारदाराने न केल्याने त्यास विम्याची रक्कम मिळण्यास तो पात्र नव्हता म्हणून त्याचा विमादावा योग्य रितीने नाकारण्यात आला होता. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास कोणतीही दूषित सेवा न दिल्याने प्रस्तुतची तक्रार चालणेस पात्र नाही व ती खारीज करण्यास पात्र आहे असे जाबदार विमा कंपनीने कथन केले आहे. अशा कथनांवरुन तक्रारदारांची तक्रार ही खर्चासह फेटाळून लावावी अशी मागणीदेखील जाबदार विमा कंपनीने केली आहे.
5. जाबदारांनी आपल्या लेखी कैफियतीचे पुष्ठयर्थ जाबदार विमा कंपनीचे विभागीय व्यवस्थापक श्री सुधाकर जोग यांचे शपथपत्र दाखल केले असून नि.13 सोबत तक्रारदारास देण्यात आलेली विमा पॉलिसी, त्यातील अटी व शर्तीसह या प्रकरणात दाखल केल्या आहेत.
6. तक्रारदाराने आपले पुराव्याचे शपथपत्र नि.16 ला दाखल केले असून त्यांचा पुरावा संपविलेला आहे. जाबदारतर्फे कोणताही तोंडी पुरावा देण्यात आलेला नाही.
7. प्रस्तुत प्रकरणी उभय पक्षकारांचे विद्वान वकीलांचा युक्तिवाद आम्ही ऐकून घेतला आहे.
8. आलेल्या पुराव्यावरुन व दोन्ही पक्षकारांनी सादर केलेल्या युक्तिवादावरुन आमच्या निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्तरे
1. तक्रारदार हा ग्राहक होतो काय ? होय.
2. जाबदेणार विमा कंपनीने विमा दावा नाकारुन त्यास दूषित सेवा
दिली हे तक्रारदाराने शाबीत केले आहे काय ? होय.
3. तक्रारदारास अर्जात मागणी केल्याप्रमाणे रक्कम मिळणेस ते
पात्र आहेत काय ? होय.
4. अंतिम आदेश खालीलप्रमाणे.
9. आमच्या वरील निष्कर्षांची कारणे खालीलप्रमाणे आहेत.
:- कारणे -:
मुद्दा क्र.1
10. ज्याअर्थी जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराने त्यांचेकडून तक्रारअर्जात नमूद केलेली मेडिक्लेम पॉलिसी घेतल्याचे कबूल केले आहे, त्याअर्थी तक्रारदार व जाबदार विमा कंपनी यामध्ये ग्राहक आणि सेवा देणारे असे नाते निर्माण होते व त्यायोगे तक्रारदार हा ग्राहक होतो या निष्कर्षास हे मंच आले आहे. म्हणून वर नमूद केलेल्या मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिलेले आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
11. वर नमूद केलेप्रमाणे प्रस्तुत प्रकरणातील मुख्य बाबी (facts) जाबदार विमा कंपनीने कबूल केल्या आहेत. तक्रारदाराने दाखल केलेला विमा दावा जाबदार विमा कंपनीने फेटाळला ही बाब देखील जाबदार विमा कंपनीने मान्य केली आहे. त्यामुळे त्या सर्वच बाबींचा पुनरुच्चार या ठिकाणी विस्तारभयापोटी करण्याचे टाळले आहे. तक्रारदाराने ज्या बाबी आपल्या तक्रारअर्जात नमूद केल्या आहेत, त्यावरुन हे स्पष्ट होते की, डायलिसीसची ट्रीटमेंट घेतल्यानंतर त्याने दि.6/7/2009 रोजी प्रस्तुत तक्रारीतील विमा दावा दाखल केला होता. सदरचे उपचार तक्रारदाराने दि.20/7/07 पासून 25/7/2008 पर्यंत घेतल्याचे जाबदार विमा कंपनीने आपल्या लेखी कैफियतीत नमूद केले आहे. त्यामुळे या कालावधीत तक्रारदाराने डायलिसीस उपचार घेतले ही बाब जाबदार विमा कंपनीने अमान्य केली नाही. तक्रारदाराने आपल्या तक्रारअर्जामध्ये कुठेही असे कथन केले नाही की, त्यास दि.18/7/07 रोजी वॉन्लेस हॉस्पीटल मिरज येथे दाखल केलेपासून 7 दिवसांचे आत सदर बाबीची माहिती जाबदार विमा कंपनीला दिली होती. त्याचे तक्रारीतील कथनावरुन असे स्पष्टपणे दिसते की, दि.6/7/09 रोजी दाखल केलेल्या विमा दाव्याशिवाय सदर उपचाराबाबत त्याने विमा कंपनीला कुठलीही कल्पना दिलेली नव्हती. तक्रारदाराचे विद्वान वकीलांनी ही बाब या मंचाचे निदर्शनास आणून दिली की, दि.18/7/07 च्या अगोदर देखील तक्रारदार हा उपचार घेत होता व त्या उपचाराकरिता त्याने विमा दावा दाखल केला होता आणि तो दावा विमा कंपनीने फेटाळला होता म्हणून तक्रारदाराने या मंचात तक्रार दाखल करुन दूषित सेवेबाबत तक्रार दाखल केली होती व ती तक्रार मंजूर होवून विमा कंपनीस तक्रारदाराचा तो दावा मंजूर करण्याचा आदेश देण्यात आलेला होता. ही बाब उल्लेखित करुन तक्रारदाराचे विद्वान वकीलांनी असे प्रतिपादन करण्याचा प्रयत्न केला की, जाबदार विमा कंपनीस तक्रारदाराच्या अनारोग्याबद्दल आधीच माहिती होती. त्याने पुढे असेही प्रतिपादन केले की, सदरचे कालावधीत तक्रारदाराची परिस्थिती अत्यंत नाजूक होती व त्यास विमा कंपनीस लेखी इंटीमेशन देणे शक्य नव्हते व किडणी प्रत्यारोपणाच्या शस्त्रक्रियेअगोदर दर आठवडयात मंगळवार व शुक्रवार या दिवशी तक्रारदारास डायलिसीस करिता इस्पितळात दाखल व्हावे लागत होते. त्यांनी पुढे असेही प्रतिपादन केले की, विमा पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तीमध्ये कलम 11 मध्ये झालेला उशिर माफ करण्याचे प्रावधान दिले असून योग्य आणि आवश्यक त्या परिस्थितीमध्ये विमा कंपनी झालेला उशिर माफ करुन विमा दावा मंजूर करु शकते आणि त्या कलमाचा विचार न करता जाबदार कंपनीने केवळ तांत्रिक बाबींचा आधार घेवून तक्रारदाराचा विमा दावा नामंजूर केला आहे. सदर कलम 11 मध्ये जो स्वेच्छाधिकार जाबदार विमा कंपनीला देण्यात आला आहे, त्या स्वेच्छाधिकाराचे पालन योग्य रितीने जाबदार विमा कंपनीने केलेले नसून तो स्वेच्छाधिकार मनमानीपणे तक्रारदारविरुध्द वापरुन त्याचा विमादावा फेटाळून लावला आहे आणि जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास दूषित सेवा दिलेली आहे.
12. प्रस्तुत प्रकरणी दाव्यातील विमा पॉलिसी व त्याच्या अटी व शर्ती जाबदार विमा कंपनीने नि.13 सोबत दाखल केल्या आहेत. त्या अटी व शर्ती उभय पक्षकारांवर बंधनकारक आहेत याबद्दल कसलाही वाद नाही. सदर अटी व शर्तीमधील कलम 11 हा जसाच्या तसा येथे उध्दृत करणे आवश्यक आहे असे या मंचाचे मत आहे. सबब ते कलम येथे नमूद करीत आहोत.
11.0 NOTICE OF CLAIM
Preliminary notice of claim with particulars relating to Policy Number, name of insured person in respect of whom claim is to be made, nature of illness/injury and Name and Address of the attending medical practitioner/Hospital/Nursing Home should be given to the Company/TPA within 7 days from the date of hospitalization in respect of reimbursement of claims from time to time.
Final claim alongwith hospital receipted original Bills/Cash memos, claim form and documents as listed in the claim form should be submitted to the Policy issuing office/TPA not later than 30 days of discharge from the hospital. The insured may also be required to give the company/TPA such additional information and assistance as the Company/TPA may require in dealing with the claim, from time to time.
Waiver : Waiver of period of intimation may be considered in extreme cases of hardships where it is proved to the satisfaction of the Company/TPA that under the circumstances in which the insured was placed it was not possible for him or any other person to give such notice or file claim within the prescribed time limit. This waiver cannot be claimed as a matter of right.
वर नमूद केलेल्या कलम 11 प्रमाणे आणि मुख्यतः त्यात नमूद असलेला Waiver clause बघीतल्यानंतर हे स्पष्ट होते की, काही परिस्थितीत विमा कंपनीला विमा दावा दाखल करण्याचा किंवा आजारपणाची माहिती विमा कंपनीला देण्यास झालेला उशिर माफ करण्याचा अधिकार दिलेला आहे. या अधिकारात उशिर माफ न करण्याचा अधिकार देखील समाविष्ट आहे. तथापि तो अधिकार वापरीत असताना विमा कंपनीवर ही जबाबदारी आहे की, तो अधिकार तारतम्याने व योग्य त्या परिस्थितीत वापरावा ना की मनमानीपणाने. ज्या बाबी तक्रारदाराने आपल्या तक्रारअर्जात नमूद केल्या आहेत त्यावरुन हे स्पष्ट होते की, दि.17/8/07 ते 25/7/08 या कालावधीमध्ये डायलिसीस उपचार घेत असताना तक्रारदारास हालचाल करणे किंवा इतरत्र हिंडणे फिरणे शक्य नव्हते. या बाबींचा विचार जाबदार विमा कंपनीने करावयासच हवा होता असे या मंचाचे ठाम मत आहे. जाबदारचे असे म्हणणे नाही की, तक्रारदारतर्फे इतर कोणीही विमा पॉलिसीच्या अटी व शर्तीमधील नमूद केलेली इंटिमेशन किंवा विमा दावा दाखल करु शकला असता. अशा परिस्थितीत तक्रारदाराचा विमा दावा फेटाळून लावणे हे योग्य नव्हते असे या मंचाचे मत आहे.
13. आपल्या युक्तिवादाचे दरम्यान तक्रारदाराने विमा विनियामक आणि विकास प्राधिकरण (IRDA) यांनी दि.20/9/11 रोजी काढलेले परिपत्रक हजर केले आहे. त्या परिपत्रकात असे स्पष्टपणे नमूद करण्यात आले आहे की, विमा कंपनीचा विमा दावा नाकारण्याचा निर्णय तार्कीकदृष्टया वैध मुद्यावरुन असावा. प्रत्येक विमा दाव्याचे मेरीट विमा कंपनीने तपासून पहावे आणि विमा पॉलिसीच्या धोरणानुरुप किंवा विमा पॉलिसीचा मूळ हेतू लक्षात ठेवून विचारात घ्यावे. तक्रारदाराचा विमा दावा, इंटीमेशन दिली नाही या सरळसोट कारणावरुन व तक्रारदाराच्या एकूण परिस्थितीचा विचार न करता घेतलेला निर्णय हा सदर परिपत्रकातील मार्गदर्शक तत्वांचे विरुध्ददेखील होता असे या मंचाचे मत आहे. त्याअर्थी तक्रारदारास जाबदार विमा कंपनीने दूषित सेवा दिली आहे हे स्पष्टपणे सिध्द झाले आहे असे या मंचाचे मत आहे. म्हणून आम्ही मुद्दा क्र.2 चे उत्तर होकारार्थी दिले आहे.
14. याठिकाणी हे नमूद करणे आवश्यक आहे की, तक्रारदाराने जो काही खर्च आपल्या उपचाराकरिता केला आहे व ज्याबद्दल विमा दावा दाखल केला आहे त्या खर्चाच्या रकमेविषयी जाबदार विमा कंपनीने कुठलाही उजर केलेला नाही. तक्रारदाराने आपला विमादावा आश्वासित रकमेपर्यंतच सिमीत केला आहे. विमा पॉलिसीमध्ये आश्वासित रक्कम ही रक्कम रु.1 लाख आहे आणि प्रस्तुत प्रकरणी तक्रारदाराने तेवढीच रक्कम मागितलेली आहे. सबब तक्रारदारास ती रक्कम मिळण्यास तो पात्र आहे असे या मंचाचे मत आहे. अयोग्यरित्या त्याचा विमादावा फेटाळल्याने तक्रारदारास मानसिक व शारिरिक त्रास झाला असेलच असे गृहित धरता येते. तक्रारदाराने त्या कलमाखाली रक्कम रु.25,000/- ची भरपाई मागितली आहे, त्या रकमेबद्दल जाबदार विमा कंपनीतर्फे कोणताही उजर या मंचासमोर करण्यात आलेला नाही. त्याकरिता तक्रारदारास मानसिक, शारिरिक व आर्थिक त्रासापोटी रु.25,000/- भरपाई मिळावी असे या मंचाचे मत आहे.
15. तसेच तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रारीचा खर्च म्हणून रु.3,000/- जाबदारकडून मागितली आहे. ती मागणी प्रस्तुत अर्जातील एकूण परिस्थितीवरुन योग्य वाटते तथापि तक्रारदाराने या विम्याच्या रकमेवर क्लेम दाखल केलेचे तारखेपासून म्हणजे दि.18/6/99 पासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपावेतो द.सा.द.शे.18 टक्के व्याज दराने व्याज मागितले आहे, ती मागणी अवाजवी वाटते. एकूण सर्व परिस्थितीचा विचार करता तक्रारदाराने त्या रकमेवर विमा दावा नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत असे हे मंच ठरवितो. सबब मुद्दा क्र.3 याचे उत्तर होकारार्थी देऊन खालील आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
1. तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह मंजूर करणेत येत आहेत.
2. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास विम्याची रक्कम रु.1,00,000/- सदर आदेशापासून 45
दिवसांत द्यावी. या रकमेवर विमा दावा फेटाळलेचे तारखेपासून म्हणजे दि.29/8/09 पासून
संपूर्ण रक्कम देईपर्यंत द.सा.द.शे.9% दराने व्याज द्यावे.
3. जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास दिलेल्या दूषित सेवेकरिता व तक्रारदारास झालेल्या
मानसिक, शारिरिक व आर्थिक त्रासापोटी रु.25,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च म्हणून
रु.3,000/- तक्रारदारास द्यावेत.
4. या संपूर्ण रकमा या आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत तक्रारदारास द्याव्यात अन्यथा
तक्रारदार त्यांचे विरुध्द ग्राहक संरक्षण कायदयातील कलम 25 वा 27 मधील तरतूदींनुसार
दाद मागू शकतील.
सांगली
दि. 03/07/2013
( वर्षा शिंदे ) ( ए.व्ही.देशपांडे )
सदस्या अध्यक्ष