श्री नरेश बनसोड, सदस्‍य यांचे कथनांन्‍वये.
- आदेश -
(पारित दिनांक – 21/03/2012)
1. तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार ग्रा.सं.का.चे कलम 12 अंतर्गत दाखल करुन मंचास मागणी केली की, गैरअर्जदाराने विमा धारकाच्‍या स्विकारलेल्‍या जोखीमेप्रमाणे वैद्यकीय खर्चाबाबतची रु.2,60,000/- व विरुध्‍द पक्षाने केलेल्‍या विलंबामुळे तक्रारकर्त्‍यास झालेल्‍या मानसिक, आर्थिक त्रासाकरीता रु.1,00,000/-, तक्रारीच्‍या खर्चाबाबात रु.25,000/- व दावा रकमेवर 14.5 टक्‍के रकमेची मागणी केली.
2. तक्रारकर्ता व त्‍याच्‍या पत्‍नीने गैरअर्जदाराकडून हॉस्‍पीटलायझेशन बेनिफिट पॉलिसी खरेदी केली. सदर पॉलिसीचे 2002 पासून 2008 पर्यंत सतत नुतनीकरण करुन घेतले होते व गैरअर्जदार त्‍यावर आक्षेप व हरकत न घेता पॉलिसीचे नुतनीकरण करुन देत होते. तक्रारकर्त्‍याचा पॉलिसी क्र. 16010034071100000768 असून त्‍याचा कालावधी 26.12.2008 ते 25.12.2009 पर्यंत होता. गैरअर्जदाराने कुठल्‍याही अटी शर्तीशिवाय पॉलिसी पुरविली होती व पॉलिसी 2001 पासून सुरु होती व 26.12.2001 ते 25.12.2008 पर्यंत कुठलाही दावा केला नव्‍हता, म्‍हणून गैरअर्जदाराने ज्‍यादा बोनस 30 टक्‍के (क्‍युम्‍युलेटीव्‍ह बोनस) दिला होता. या कालावधीकरीता तक्रारकर्ता व त्‍यांच्‍या पत्‍नीची रु.2,00,000/- व रु,1,00,000/- जोखीम स्विकारली होती व त्‍यावर अनुक्रमे रु.60,000/- व रु.30,000/- बोनस होते. 26.12.2008 ते 25.12.2009 या कालावधीत तक्रारकर्ता अपोलो हॉस्‍पीटल चेन्‍नई येथे डोनर रीनल ट्रांसप्‍लांट (Donor Renal Transplant) करण्‍याकरीता गेला. तक्रारकर्ता 26.10.2009 रोजी रुग्‍णालयात भरती करुन 28.10.2009 ला शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व 04.11.2009 रोजी सुट्टी देण्‍यात आली. प्रस्‍तुत पॉलिसी ही कॅशलेस पॉलिसी असल्‍याने, तक्रारकर्त्‍याने वि.प.कडे अर्ज केला, कारण रु.2,60,000/- विमित होते. वि.प.ने तक्रारकर्त्‍याचा अर्ज एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस (टीपीए) प्राय.लिमि. यांचेकडे पाठविला. 29.10.2009 ला कॅशलेस हॉस्‍पीटलाझेशन हे पॉलिसीचे क्‍लॉज 4.1 चा आधार घेऊन पूर्वीचे आजार/रोग/जखम (Pre Existing nature of illness/Diseases/Injury)) या सदराखाली नाकारले. तक्रारकर्त्‍याला इतक्‍या वर्षापासून वि.प.कडून पॉलिसी घेत असतांना कधीही अशा प्रकारची त्‍यांची अट आहे किंवा त्‍याबाबत त्‍यांनी कुठलेही स्‍पष्‍टीकरण अथवा अटी आणि शर्ती असलेली प्रत पुरविली नव्‍हती, त्‍यामुळे नाकारलेला दावा उचित नाही असे म्‍हटले. तक्रारकर्त्‍याची 04.11.2009 ला सुट्टी देण्‍यात आली व 11.05.2009 डिस्‍चार्ज कार्ड, देयके इ. कागदपत्रासह दावा दाखल केला आणि एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस प्राय.लिमि. यांचेकडे पाठवून त्‍यांना पॉलिसी ही 26.12.2001 पासून 25.12.2009 पर्यंत काढलेली असून, प्रस्‍तुत शस्‍त्रक्रीया होईपर्यंत दावा दाखल केलेला नाही व नुतनीकरणाचे वेळी वि.प.ने कुठलीही हरकत न घेतल्‍याबाबतची माहिती दिली. वि.प.हे तक्रारकर्त्‍याचा दावा धरुन बसले आहे. तक्रारकर्त्‍याने म्‍हटले की, प्रस्‍तुत पॉलिसी सुरु असतांना जेव्‍हा केव्‍हा तक्रारकर्त्‍यास बरे वाटत नव्‍हते, तेव्‍हा डॉ. प्रकाश खेतान यांचे 29.11.2005 पासून उपचार घेत होते व चार वर्षानंतर त्‍यांना या आजाराविषयी कळले व त्‍यांचे सल्‍यानुसार अपोलो हॉस्‍पीटल, चेन्‍नई येथे मूत्रपींडाची शस्‍त्रक्रीया करण्‍यात आली व रु.4,20,849.64 चा खर्च सहन करावा लागला. एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस प्राय. लिमि. यांनी विनाआधार व अरेरावी वृत्‍तीने तक्रारकर्त्‍याचा दावा अमान्‍य केला. जेव्‍हा की, तक्रारकर्त्‍याने आजाराविषयी कुठलेही कागदपत्र दाखल केले नव्‍हते. तक्रारकर्त्‍याने म्‍हटले की, पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती न पुरविल्‍याचे त्‍या लागू होत नाही व पॉलिसी जुनी असल्‍याने दोन वर्षाच्‍या कालावधीकरीता ते दावा नाकारु शकत नाही, जुन्‍या पॉलिसीच्‍या आधारावर नुतनीकरण केल्‍याने दावा मान्‍य होण्‍यास पात्र आहे. वि.प.ने अटी व शर्ती पाठविल्‍या असत्‍या तर, तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांचेकडे गुंतवणुक केली नसती व वि.प.ने अंगिकारलेली पध्‍दत ही अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीत मोडते व ग्राहक सेवेत त्रुटी आहे असे म्‍हटले. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचे म्‍हणण्‍याचे पुष्‍टयर्थ 5 दस्‍तऐवज पृ.क्र. 6 ते 24 दाखल केले.
3. वि.प.चे म्‍हणणे थोडक्यात खालीलप्रमाणे....
वि.प.ने म्‍हटले की, तक्रारकर्त्‍याने दावा हा एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस प्राय.लिमि. यांचेकडे दाखल केला होता व ही संस्‍था आय आर डी ए च्‍या प्रावधानानुसार वि.प.तर्फे मेडीक्‍लेम दाव्‍याच्‍या निपटारा करण्‍याच्‍या उद्देशाने नियुक्‍त केलेली संस्‍था आहे व त्‍या संस्‍थेने तक्रारकर्त्‍याचा दावा सकारण नाकारलेला आहे. पॉलिसीच्‍या प्रावधानानुसार व संस्‍थेने दावा नाकारल्‍याच्‍या दिलेले पत्रानुसार तक्रारकर्त्‍यास संस्‍थेचा निर्णय मान्‍य नसेल तर वि.प.कडे अपील करण्‍याचे प्रावधान आहे. तक्रारकर्त्‍याचा व्‍यवहार एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस प्राय.लिमि. यांचेशी आल्‍याने ती आवश्‍यक पक्षकार ठरते व त्‍यांना तक्रारीत पक्षकार न केल्‍याने, बॅड इन लॉ ठरते, म्‍हणून तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे. वि.प.ने मान्‍य केले की, तक्रारकर्त्‍याने 2001 पासून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. सन 2007 पासून मेडीक्‍लेम पॉलिसीच्‍या प्रारुपात बदल करण्‍यात आला व 2007 पासूनचे दावे मेडीक्‍लेम 2007 च्‍या प्रावधानानुसार हाताळल्‍या जातात. तक्रारकर्त्‍यास मुत्रपींड बसविण्‍याकरीता आलेला खर्च वि.प.ने माहिती अभावी नाकारला व ती बाब त्‍यांनी दस्‍तऐवजाद्वारे सिध्‍द करणे गरजेचे आहे. वि.प.ने विम्‍याची राशी मान्‍य केली. वि.प.ने म्‍हटले की, त्‍यांनी दावा नाकरल्‍याचे पत्र 21.05.2010 रोजी पाठविले व पॉलिसी क्‍लॉज 4.1 व 11 नुसार नाकारल्‍याचे मान्‍य केले. कलम 4.1 नुसार पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी अस्तित्‍वात असलेल्‍या आजारासंबंधी आहे. अपोलो हॉस्‍पीटलनुसार तक्रारकर्त्‍यास Hypertensive Nephropathy with End Stage renal disease असून History of Hypertension चा कालावधी 12 वर्षाचा दिलेला आहे. त्‍यामुळे ज्‍यादा प्रीमीयम देऊन उच्‍चदाब पॉलिसीमध्‍ये समाविष्‍ट करता आला असता. तसेच निर्धारित वेळेपेक्षा दावा उशिरा सादर करण्‍यात आला. तक्रारकर्त्‍याने एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस प्राय.लिमि. यांना पक्षकार न करता वि.प.ला पक्षकार केले हे वैधानिकरीत्‍या योग्‍य नाही. वि.प.ने दावा नाकारल्‍याचे पत्र दि.21.05.2010 व मेडीक्‍लेम पॉलिसी 2007 क्‍लॉजेस अ.क्र. 36 ते 49 वर दाखल केले.
4. तक्रारकर्त्‍याने आपल्‍या प्रतिउत्‍तरात वि.प.चे म्‍हणणे चुकीचे कसे आहे हे स्‍पष्‍ट केले व नमूद केले की, ज्‍या क्‍लॉज 4.1 नुसार पहिला दावा नाकारल्‍यानंतर 08.08.2010 ला तक्रारकर्त्‍याचा दुसरा दावा रु.1,35,000/- चा एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस प्राय.लिमि. यांनी मंजूरी दिली. त्‍यामुळे वि.प.चे कथन सर्वस्‍वी चुकीचे असून वि.प.ने अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केला आहे, जेव्‍हा की, वि.प.ची जबाबदारी होती की, सदर विमा दावा हा आय आर डी ए च्‍या नियमावलीनुसार एक महिन्‍याचे अवधीत निकाली न काढल्‍याने त्‍यांचे सेवेत त्रुटी आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यास शारिरीक व मानसिक त्रास सहन करावा लागला व वि.प.चे म्‍हणणे खोटे आहे असे म्‍हटले. तक्रारकर्त्‍याने प्रतिउत्‍तरासोबत दुस-या मेडीक्‍लेम दाव्‍याचे मेडीक्‍लेम रीपोर्ट, डिसचार्ज व्‍हाऊचर इ. पृ.क्र. 55 ते 58 वर दाखल केले. तक्रारकर्त्‍याने सोबत मा. राष्‍ट्रीय आयोगाची निकालपत्रे दाखल केलेली आहे.
1) SATINDER SINGH VS. NATIONAL INSURANCE CO. LTD. 2011 (1) CPC 527(NC)
2) 2) NEW INDIA ASSURANCE CO. LTD. VS. ARUN KRISHAN PURI III (2009) CPJ 6 (NC)
मंचाने दोन्‍ही पक्षांचे वकिलांचा युक्‍तीवाद ऐकला व तक्रारीसोबत असलेल्‍या सर्व दस्‍तऐवजाचे व निकालपत्राचे अवलोकन केले.
-निष्‍कर्ष-
5. वि.प.ने हे मान्‍य केले की, तक्रारकर्त्‍याने 2001 पासून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती, त्‍यामुळे तक्रारकर्ता वि.प.चा ग्राहक ठरतो. वि.प.ने म्‍हटले की, आय आर डी ए च्‍या प्रावधानानुसार मेडीक्‍लेम दाव्‍याचे निपटा-याकरीता एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस (टीपीए) प्राय.लिमि. या संस्‍थेची नियुक्‍ती केलेली आहे. तक्रारकर्त्‍याने सदर संस्‍थेकडे विमा दावा दाखल केला होता व संस्‍थेने सकारण नाकारलेला आहे. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीत, तसेच त्‍याचे प्रतिउत्‍तरात स्‍पष्‍टपणे नमूद केले की, विमा दावा नाकारल्‍याबाबतचे एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस (टीपीए) प्राय. लिमि. यांचे 21.05.2010 चे पत्र त्‍यांना प्राप्‍त झाले नाही व दावा प्रलंबित आहे असे म्‍हटले. सदर तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणणे वस्‍तूनिष्‍ठ पूराव्‍यासह वि.प. खोडून काढण्‍यास अपयशी ठरले आहे. वि.प.चा दुसरा आक्षेप आहे की, तक्रारकर्त्‍याचा सर्व व्‍यवहार एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस प्राय.लिमि.सोबत झालेला असल्‍याने सदर संस्‍था या तक्रारीत आवश्‍यक पक्षकार ठरते व बॅड इन लॉ ठरते आणि आवश्‍यक पक्षकार न केल्‍याने तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे. वि.प.ने हे मान्‍य केले आय आर डी ए च्‍या प्रावधानानुसार मेडीक्‍लेम दाव्‍याचे निपटा-याकरीता सदर संस्‍थेची नियुक्‍ती केली आहे व त्‍याची नोंद ही पृ.क्र.10 वरील विमा पत्रावर आहे. ज्‍याअर्थी, सदर संस्‍थेची नियुक्‍ती वि.प.ने केलेली असल्‍याने व विमा दाव्‍याची रक्‍कम पॉलिसी अंतर्गत वि.प.ने देय असल्‍याने सदर संस्‍थेस आवश्‍यक पक्षकार करण्‍याची काहीही गरज नाही असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे व हे वि.प.चे म्‍हणणे मंचाने नाकारले. वि.प.ने म्‍हटले की, तक्रारकर्त्‍याने सर्व व्‍यवहार एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस (टीपीए) प्राय. लिमि.कडे केला ही बाब तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचे प्रतिउत्‍तरात स्‍पष्‍टपणे नाकारली व नमूद केले की, वि.प.कडून पॉलिसी खरेदी केली व सदर संस्‍था ही वि.प.ची अभिकर्ता आहे व दाव्‍या संदर्भात सर्व दस्‍तऐवज हे वि.प.चे क्षेत्रिय कार्यालयाकडे आहे, त्‍यामुळे वि.प.सोबत पत्रव्‍यवहार झाला नाही हे वि.प.चे म्‍हणणे खोटे ठरते व तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणणे संयुक्‍तीक वाटते.
6. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीतील परि.क्र.1 मध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नमूद केले की, एका पृष्‍ठाची पॉलिसी कुठल्‍याही अटी व शर्तीशिवाय पुरविली आहे व तक्रारीचे परि.क्र.2 मध्‍ये तक्रारकर्त्‍याने इतक्‍या वर्षापासून वि.प.कडून पॉलिसी घेत असतांना, त्‍यांची अशाप्रकारची अट आहे किंवा असे स्‍पष्‍टीकरणे असलेली अट किंवा शर्त असलेली प्रत पुरविली नाही. या तक्रारकर्त्‍याच्‍या स्‍पष्‍ट आरोपानंतरसुध्‍दा वि.प.ने वस्‍तूनिष्‍ठ पूराव्‍यासह मंचासमोर हे सिध्‍दकेले नाही की, त्‍यांनी विमा पत्रासोबत 2001 पासून व त्‍यानंतर सुध्‍दा अटी व शर्ती असलेली प्रत पुरविली होती. त्‍यामुळे वि.प.आता त्‍या गोष्‍टीचा आधार घेऊ शकत नाही, त्‍याबाबत मंचाने सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे M/s. Modern Insulators Ltd. Vs. The Oriental Insurance Co. Ltd. AIR 2000 SC 1014 निकालपत्रानुसार ज्‍याअर्थी, वि.प.ने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती पुरविल्‍या नाही, तसेच त्‍या तक्रारकर्त्‍यास समजावून सांगितल्‍या नाही, त्‍यामुळे वि.प. विमा दावा निकाली काढतेवेळी त्‍याचा आधार घेऊ शकत नाही असे सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने निकालपत्रात प्रमाणित केले आहे. त्‍यामुळे पॉलिसीचे क्‍लॉज 4.1 व 11 अंतर्गत नाकारलेला दावा पूर्णतः गैरकायदेशीर आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. तसेच अनुक्रमे पृ.क्र. 37 ते 49 वर वि.प.ने मेडीक्‍लेम पॉलिसी 2007 हे दाखल केले. त्‍यावरुन स्‍पष्‍ट अनुबोध होतो की, वि.प.ने मेडीक्‍लेम पॉलिसीचे अटी व शर्तीचे दस्‍तऐवज निश्चितच तक्रारकर्त्‍यास पुरविले नव्‍हते हे स्‍पष्‍ट होते, कारण संपूर्ण दस्‍तऐवज हा 13 पृष्‍ठांचा आहे व ते पॉलिसी पत्रासोबत जोडलेले आहे असे दिसत नाही.
7. वि.प.चे अभिकर्ता एमडी इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेस प्राय. लिमि. यांनी क्‍लॉज 4.1 व 11 नुसार दावा देय नाही असे म्‍हटले व क्‍लॉज 11 नुसार तक्रारकर्त्‍याने दावा निर्धारित वेळेपेक्षा उशिराने सादर करण्‍याबाबत आहे. परंतू तक्रारकर्त्‍याने विमा दावा दाखल करण्‍यात खरोखरी उशिर झाला आहे काय व कलम 11 अंतर्गत दावा उशिराने दिलेला आहे हे वि.प.चे दस्‍तऐवजाद्वारे सिध्‍द केले नाही, त्‍यामुळे त्‍याबाबतचे म्‍हणणे मंचाने नाकारले. वि.प.ने विमा दावा नाकारतेवेळी क्‍लॉज 4.1 चा उल्‍लेख केला. जेव्‍हा की, वि.प. तक्रारकर्त्‍याचा आजार हा पॉलिसी पत्र 2001 ला घ्‍यायच्‍या आधीपासून होता हे वस्‍तूनिष्‍ठ दस्‍तऐवजासह सिध्‍द करण्‍यास पूर्णतः अपयशी ठरला आहे. वि.प.ने तक्रारकर्त्‍यास हायरपरटेंशनचा आजार होता हे डिस्‍चार्ज समरीवर नमूद असल्‍याचे म्‍हटले. तक्रारकर्त्‍याने आपल्‍या प्रतिउत्‍तरात स्‍पष्‍ट केले की, तक्रारकर्त्‍यास 12 वर्षापासून उच्‍च दाबाचा त्रास होता हे त्‍यांना स्‍वतःला माहित नव्‍हते व अपोलो हॉस्‍पीटलच्‍या डॉक्‍टरांनी नमूद केलेले उच्‍च रक्‍तदाबाचे म्‍हणणे त्‍यांच्‍या नातेवाईकांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार नोंदविलेले आहे, त्‍यामुळे ते विश्‍वसनीय ठरत नाही असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. जर वि.प. तक्रारकर्त्‍याचा उच्‍च रक्‍तदाबाबत आजार हा 12 वर्षापासून आहे असे म्‍हटले, परंतू तक्ररकर्त्‍याने त्‍यावर काय उपचार घेतले त्‍यावर एकही दस्‍तऐवज दाखल केला नाही. केवळ assumption and presumption च्‍या आधारावर निकाली काढणे ग्राहक संरक्षण कायद्यास अभिप्रेत नाही, त्‍यामुळे त्‍याबाबतचे वि.प.चे म्‍हणणे मंचाने नाकारले. तक्रारकर्त्‍याने आपल्‍या म्‍हणण्‍याचे पुष्‍टयर्थ काही निकालपत्रे सादर केलेली आहेत. सदर निकालपत्रातील परिस्थिती तक्रारीतील वस्‍तूनिष्‍ट पूरावा बघता ती या प्रकरणास लागू पडतात.
8. तक्रारकर्त्‍याने आपल्‍या प्रतिउत्‍तरात म्‍हटले की, सदर दावा Preexisting disease पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी अस्तित्‍वात असलेल्‍या आजारामुळे नाकारलेला आहे असे असतांना, त्‍याच संस्‍थेने त्‍यांचा 08.08.2010 चा दुसरा दावा रु.1,35,000/- मंजूर केला यावरुन वि.प.चे संपूर्ण कथन मंचाने नाकारले. क्‍लॉज 4.1 नुसार वि.प. पॉलिसी घ्‍यायच्‍या आधी तक्रारकर्ता हा उच्‍च रक्‍तदाबाचे आजाराने पीडीत होते हे सिध्‍द करण्‍यास अपयशी ठरले. Clause 4.1 मध्‍ये हेसुध्‍दा नमूद आहे की, पहिल्‍या चार वर्षाच्‍या अवधीत Preexisting disease करीता Exclusion Clause मध्‍ये येते व त्‍यानंतर 100 टक्‍के दावा मिळण्‍यास पात्र आहे. तक्रारकर्त्‍याने 2001 सालापासून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली असल्‍यामुळे, सदर पॉलिसी चार वर्षापेक्षा जास्‍त अवधी झालेला असल्‍यामुळे तक्रारकर्ता त्‍याने केलेला दावा मिळण्‍यास प्रस्‍तुत जोखीमेअंतर्गत रु.2,60,000/- व्‍याजासह मिळण्‍यास पात्र आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे व क्‍लॉज 4.1 चा वि.प.ने गैरहेतूने अर्थ काढून विमा दावा नाकारला, त्‍यामुळे वि.प.ने अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केला आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. तसेच वि.प.ने एक महिन्‍याच्‍या अवधीत विमा दावा निकाली न काढल्‍याने विमा दावा रकमेवर 12 टक्‍के व्‍याज 21.05.2010 म्‍हणजे दावा नाकारल्‍याच्‍या तारखेपासून देण्‍यास पात्र आहे.
9. वि.प.च्‍या प्रतिनीधी संस्‍थेने 21.05.2010 चे अनुक्रमे पृ. क्र. 36 वरील पत्रात परि. क्र. 5 मध्‍ये खालीलप्रमाणे नमूद केले.
“To cover preexisting HTN, patient has to pay extra loading premium but patient has not paid any loading premium. So claim is repudiated under clause 4.1”
सदर बाब वि.प.च्‍या प्रतिनीधी संस्‍थेने त्‍यांचे पत्रात नमूद करण्‍याची त्‍यांना कोणतीही कर्तव्‍य/प्रोप्रायटरी नाही, त्‍यावरुन वरील नोंद ही त्‍या संस्‍थेने संपूर्णतः गैर हेतूने केलेली आहे हे स्‍पष्‍ट होते. त्‍याच पत्रात Current policy is in 8th year असे नमूद असतांना क्‍लॉज 4.1 चा चुकीचा अर्थ काढून 4 वर्षानंतर तक्रारकर्ता आजाराचे उपचाराची रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र असतांना संस्‍थेने एकमेव गैरहेतूने येनकेनप्रकारे कारणे शोधून दावा नाकारलेला आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.
10. वि.प.ने अवलंबिलेली अनुचित व्‍यापार पध्‍दती व ग्राहक सेवेतील त्रुटीमुळे व गैरकायदेशीररीत्‍या तक्रारकर्त्‍याचा दावा नाकारल्‍याने, तक्रारकर्त्‍याला मानसिक त्रास सहन करावा लागला, त्‍यामुळे मानसिक त्रासाकरीता रु.5,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाबाबत रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहे.
उपरोक्‍त निष्‍कर्षावरुन व उपलब्‍ध दस्‍तऐवजांवरुन मंच सदर प्रकरणी खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
-आदेश-
1) तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
2) गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याला स्विकारलेल्‍या जोखिमेअंतर्गत रु.2,60,000/- ही रक्‍कम, दि.21.05.2010 चे दावा नाकारल्‍याचे पत्रापासून तर प्रत्‍यक्ष रक्‍कम मिळेपर्यंतच्‍या कालावधीकरीता द.सा.द.शे.12% व्‍याजासह द्यावी.
3) गैरअर्जदाराने तक्रारकर्त्‍याला मानसिक त्रासाकरीता क्षतिपूर्ती म्‍हणून रु.5,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाबाबत रु.3,000/- द्यावे.
4) सदर आदेशाचे पालन गैरअर्जदाराने आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावे.
