नि का ल प त्र :- (दि.18/03/2013) (द्वारा- श्री. संजय पी. बोरवाल, अध्‍यक्ष)
(1) प्रस्‍तुतची तक्रार दि. 28-02-2012 रोजी दाखल होऊन दिनांक 6-03-2011 रोजी स्विकृत करुन सामनेवालांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला यांना नोटीस लागू होऊन सामनेवाला हे त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर होऊन त्‍यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे दाखल केले. युक्‍तीवादाचे वेळेस तक्रारदार व वि.पक्ष यांचेतर्फे वकील हजर. तक्रारदार व वि.पक्ष यांचे वकिलांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकणेत आला.
सदरची तक्रार ही तक्रारदाराचा योग्‍य व न्‍याय क्‍लेम नाकारुन वि. पक्ष यांनी सेवेत त्रुटी ठेवलेमुळे दाखल केली आहे.
2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:-
तक्रारदार यांनी वि. पक्ष यांचेकडे “ जनता मेडीक्‍लेम पॉलिसी “(Hospitalisation Benefit Policy) उतरविलेला आहे. सदर पॉलिसीचा नंबर- 151100/34/10/06/00020036 असा असून सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 24-01-2011 ते 23-01-2012 असा होता. सदर पॉलिसीच्‍या कालावधीतच तक्रारदारांना तब्‍येतीचा त्रास होऊ लागलेनंतर “ कपाले हॉस्‍पीटल, शाहुपूरी, कोल्‍हापूर ” येथे दाखविण्‍यास गेले असता डॉक्‍टरांनी Acid Peptic Disorder चे निदान करुन अॅडमिट होणे गरजेचे असल्‍याचे सांगितले. तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 27-09-2011 ते 06-10-2011 अखेर अॅडमिट होऊन उपचार घेतले. सदर उपचारांकरिता तक्रारदारांना आवश्‍यक चाचण्‍या, औषधे, हॉस्‍पीटल चार्जेस, इत्‍यादीपोटी रक्‍कम रु. 20,954/- इतका खर्च आला. तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह सामनेवाला यांचेकडे रक्‍कमेची मागणी केली असता दि. 03-12-2011 रोजी तक्रारदाराचा आजार पॉलिसीअंतर्गत कव्‍हर होत नाही तसेच जुनाट आजार आहे असे चुकीचे कारण देऊन तक्रारदारांचा विमा क्‍लेम नाकारला.
तक्रारदारांना सदरचा आजार हा प्रथमच उदभवलेला आहे. सामनेवाला यांनी चुकीचे कारण दाखवून तक्रारदारांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला आहे. म्‍हणून सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. सबब तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करुन विमा क्‍लेम रक्‍कम रु.20,954/- द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याज, मानसिक खर्चाची रक्‍कम रु. 25,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चाची रक्‍कम रु.2,000/- सामनेवाला यांचेकडून वसूल होऊन मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने या मंचापुढे केली आहे.
(3) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीच्‍या पुष्‍टयर्थ क्‍लेम रिजेक्‍शन स्‍टेटमेंट, पॉलिसी शेडयुल, मेडीकल ट्रिटमेंट सर्टीफीकेट झेरॉक्‍सप्रती दाखल केलेल्‍या आहेत. तसेच तक्रारदारांनी दि. 12-02-2013 रोजी मे. मंचापुढे यादीसोबत कागदपत्रे दाखल केली ते पुढीलप्रमाणे तक्रारदारांनी दिलेला क्‍लेम फॉर्म, मेडीक्‍लेम मेडीकल रिपोर्ट, डिसचार्ज सर्टीफीकेट इत्‍यादीच्‍या प्रती दाखल केलेल्‍या आहेत.
(4) वि. पक्ष, विमा कंपनी यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणे दि. 9-05-2012 रोजी दाखल केले. तक्रारदाराची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारली आहे. ते त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यात पुढे कथन करतात की, तक्रारदारांची तक्रार चालणेस पात्र नाही. तसेच “PRE-EXISTING DISEASES/CONDITIONS BENEFIT will not be available for any condition(s) as defined in the policy until 48 months of continues coverage have elapsed, since inception of the first policy with us. In scrutiny TPA found the treatment given to the applicant was in respect of General Anxiety Disorder and for Acid Peptic Disorder which were pre-existing from four years. So also from discharge certificate produced by the applicant himself applicant was suffering from psychiatric and psychosomatic disorders which are expressly excluded as per policy condition 4.4.6. and therefore the claim was repudiated. “ अशी कारणे नमूद करुन तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारला आहे. व त्‍यापुष्‍ठयर्थ काही कागदपत्रे विमा कंपनी यांनी दाखल केलेली नाहीत.
(5) तक्रारदारांची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, वि. पक्ष यांचे लेखी म्‍हणणे, दाखल कागदपत्रे, उभय पक्षकारांच्‍या वकिलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात.
मुद्दे
1. तक्रारदार हे ग्राहक आहेत काय ? --- होय
2. वि. पक्ष यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाच्‍या
सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ? --- होय.
3. तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळणेस व कोणता
अनुतोष मिळण्‍यास पात्र आहे काय ? ---- होय.
4. आदेश काय ? --- खालीलप्रमाणे.
वि वे च न
मुद्दा क्र.1: तक्रारदाराचे नमूद जनता मेडीक्‍लेम पॉलिसी बाबत वाद नाही. विरुध्‍द पक्ष यांचेकडे सदरची “ जनता मेडीक्‍लेम पॉलिसी “(Hospitalisation Benefit Policy) उतरविलेला आहे. सदर पॉलिसीचा नंबर- 151100/34/10/06/00020036 असा असून सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 24-01-2011 ते 23-01-2012 असा होता. त्‍यामुळे तक्रारदार हे विरुध्‍द पक्ष यांचे ग्राहक आहेत असे या मंचाचे मत आहे म्‍हणून मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देत आहोत.
मुद्दा क्र. 2: तक्रारदार यांनी विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनी यांचेकडून “ जनता मेडीक्‍लेम पॉलिसी “(Hospitalisation Benefit Policy) उतरविलेला आहे. सदर पॉलिसीचा नंबर- 151100/34/10/06/00020036 असा असून सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 24-01-2011 ते 23-01-2012 असा होता. सदर पॉलिसीच्‍या कालावधीतच तक्रारदारांना तब्‍येतीचा त्रास होऊ लागलेनंतर “ कपाले हॉस्‍पीटल, शाहुपूरी, कोल्‍हापूर ” येथे दाखविण्‍यास गेले असता डॉक्‍टरांनी Acid Peptic Disorder चे निदान करुन अॅडमिट होणे गरजेचे असल्‍याचे सांगितले. तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 27-09-2011 ते 06-10-2011 अखेर अॅडमिट होऊन उपचार घेतले. सदर कामी तक्रारदार यांनी कपाले हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर यांचे डिस्‍चार्ज सर्टीफीकेट दाखल केले असून सदर सर्टीफीकेट मध्‍ये तक्रारदाराचे नाव पत्‍ता नमूद असून सदर तक्रारदार हे दि. 26-09-2011 ते 06-10-2011 पर्यंत हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होते. त्‍या सुमारास त्‍यांना रक्‍कम रु. 13,350/- इतका खर्च आला. त्‍याचे बिल नं. 3296 दि. 6-10-2011 हे या कामी दाखल आहे. यावरुन सदरचे तक्रारदार हे कपाले हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचारासाठी अॅडमिट होते हे सिध्‍द होते. व त्‍यासाठी त्‍यांना वर नमूद प्रमाणे खर्च करावा लागला आहे. त्‍यासाठी खर्च झाल्‍यानंतर तक्रारदार यांनी विमा कंपनी यांना क्‍लेम फॉर्मबरोबर सोबत सर्व कागदपत्रे जोडून दिल्‍यानंतर विमा कंपनी यांनी सदरचा क्‍लेम नामंजूर केला. सदरचा क्‍लेम विमा कंपनीने तक्रारदार हे “ psychiatric and psychosomatic disorders which are expressly excluded as per policy condition 4.4.6. and therefore the claim was repudiated.” या कारणास्‍तव नामंजूर केला. तक्रारदार हे कपाले हॉस्‍पीटल मध्‍ये Acid Peptic Disorder या आजाराकरिता अॅडमिट होते. व त्‍यासाठी त्‍यांनी उपचार घेतले आहेत, हे डिसचार्ज कार्ड व मेडीक्‍लेम फॉर्म यामध्‍ये नमूद दिसते. यावरुन तक्रारदार यांना पॉलिसीच्‍या अटीमध्‍ये नमूद आजार नाही असे स्‍पष्‍ट होते. तसेच विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांना पॉलिसी उतरविण्‍याच्‍या अगोदरच वर नमूद आजार होता याबाबत कोणतेही कागदपत्र किंवा डॉक्‍टरांचे सर्टीफीकेट या कामी दाखल केलेले नाही व सदरचा आजार पॉलिसी उतरविण्‍याच्‍या अगोदर होता हे विरुध्‍द पक्ष यांनी शाबीत केलेले नाही. यावरुन विमा कंपनीने तक्रारदार यांचा क्‍लेम अयोग्‍य कारणासाठी नामंजूर केलेचे स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांचा योग्‍य क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवली आहे, असे या मंचाचे मत आहे म्‍हणून मुद्दा क्र. 2 चे उत्‍तर होकारार्थी देत आहोत.
मुद्दा क्र. 3: तक्रारदार यांनी कपाले हॉस्‍पीटल मध्‍ये अॅडमिट होऊन औषधोपचार घेतलेचे डिसचार्ज कार्ड तसेच डॉक्‍टरांचे बिल भरलेची पावती रक्‍कम रु. 13,350/- इतकी रक्‍कम खर्च केलेली होती. त्‍यामुळे सदरची रक्‍कम विमा कंपनीकडून मिळणेस तक्रारदार हे पात्र आहेत असे या मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. तसेच तक्रारदार यांना विमा कंपनीने क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना मानसिक त्रास झाला याचबरोबर औषधोपचाराकरिता खर्च करावा लागला त्‍यामुळे तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 2,000/- व तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रु. 1,000/- इतके मिळण्‍यास पात्र आहेत, असे या मंचाचे मत आहे म्‍हणून मुद्दा क्र. 3 चे उत्‍तर होकारार्थी देत आहोत.
मुद्दा क्र. 4: सबब, मंच या प्रकरणी पुढीलप्रमाणे आदेश देत आहे.
आ दे श
1) तक्रारदाराची तक्रार अंशत: मंजूर करण्‍यात येते.
2) विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 13,350/- (अक्षरी रु. तेरा हजार तीनशे पन्‍नास फक्‍त) अदा करावी. सदर रक्‍कमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज अदा करावे.
3) सामनेवाला यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.2,000/-(अक्षरी रु.दोन हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/- (अक्षरी रु.एक हजार फक्‍त) अदा करावेत.
4) सदरच्‍या निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.
