(पारित दिनांक – 23/01/2012)

1.                 तक्रारकर्त्‍यांनी सदर तक्रार या ग्रा.सं.का.1986 चे कलम 12 अंतर्गत दाखल केलेली आहे. प्रस्‍तुत प्रकरणातील तक्रारकर्त्‍याच्‍या कथनानुसार, त्‍यांनी गैरअर्जदार विमा कंपनीकडे प्रीमीयम अदा करुन त्‍यांचा व त्‍यांच्‍या कुटुंबातील संरक्षणासाठी 15.10.2003 पासून 14.10.2004 पर्यंतच्‍या कालावधीसाठी मेडीक्‍लेम पॉलिसी काढली होती. प्रत्‍येक वषी पॉलिसीचे नुतनीकरण केले. सदर पॉलिसीचा प्रस्‍ताव अर्जासोबत नोंदणीकृत वैद्यकीय व्‍यावसायिकाने दिलेला वैद्यकीय अहवालसुध्‍दा गैरअर्जदाराकडे सादर केला होता. गैरअर्जदाराने सदर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीशिवाय केवळ एका पृष्‍ठाची पॉलिसी क्र. 160100/48/03/00508 निर्गमित केली. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने आवश्‍यक प्रीमीयम अदा करुन सदर मेडीक्‍लेम पॉलिसीचे प्रत्‍येक वर्षी नुतनीकरण केलेले होते. सन 2009 मध्‍ये सदर पॉलिसीचे नुतनीकरण करतेवेळी तक्रारकर्त्‍याने रु.12,544/- एवढी रक्‍कम प्रीमीयमपोटी गैरअर्जदार विमा कंपनीला अदा केली होती. सदर पॉलिसी अस्तित्‍वात असतांना दि.24.09.2010 रोजी तक्रारकर्त्‍याचे वडील (ज्‍यांचा सदर पॉलिसीमध्‍ये समावेश होता.) श्री. विनोद पी. शाह यांना तीव्र अस्‍वस्‍थता व छातीमध्‍ये दुखु लागल्‍यामुळे रात्री अवंती इंस्‍टीटयुट ऑफ कार्डीओलॉजी प्रा.लि., धंतोली, नागपूर येथे उपचारासाठी नेले असता त्‍यांना अतिदक्षता विभागात दाखल करण्‍यात आले. 24.09.2010 ते 27.09.2010 पर्यंत त्‍यांना निरिक्षणाखाली ठेवून दि.27.09.2010 रोजी त्‍यांचेवर अँजिओग्राफी करण्‍यात आली. सदर हॉस्‍पीटलायझेशन प्रक्रीयेप्रमाणे गैरअर्जदार क्र. 4 कडे पॉलिसी अंतर्गत कॅशलेस हॉस्‍पीटलायझेशन बेनिफिटची मागणी केली असता दि.28.09.2010 रोजी गैरअर्जदार क्र. 4 यांनी सदर सुविधा नाकारली, त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यास सदर निधीची जमवाजमव करण्‍यासाठी खुप प्रयत्‍न करावे लागले. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍यांचे वडिलांवर CABG करण्‍याचे नियोजन करण्‍यात येऊन 30.09.2010 रोजी डॉक्‍टरांद्वारे सदर सर्जरी करण्‍यात आली. सदर हॉस्‍पीटलायझेशन उपचारासाठी तक्रारकर्त्‍यास एकूण रु.1,79,079/- खर्च करावा लागला. तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी अंतर्गत सदर खर्च मिळावा, म्‍हणून गैरअर्जदार यांची भेट घेतली. कॅशलेस बेनिफिट नाकारण्‍याचे कारणाची चौकशी केली असता तक्रारकर्त्‍यांचे वडिलांना सन 2000 पासून म्‍हणजेच पॉलिसी घेण्‍या पूर्वीपासून हायपरटेंशन होता, हे कारण गैरअर्जदार यांनी सांगितले. वास्‍तविक सदर त्रास असल्‍याचे चुकीने सुचविण्‍यात आल्‍याचे चौकशी अंती तक्रारकर्त्‍यास आढळले व सदर रुग्‍णालयाने सदर चुक दुरुस्‍त करण्‍याविषयी गैरअर्जदारांच्‍या पुणे येथील कार्यालयास पत्राद्वारे कळविले. तक्रारकर्त्‍याने दि.25.10.2010 रोजी रीतसर दावा अर्ज मुळ दस्‍तऐवजासह गैरअर्जदार क्र. 4 कडे सादर करुन रु.1,79,079/- खर्चाची मागणी गैरअर्जदार क्र. 4 कडे केली. त्‍यानंतर दि.26.11.2010 रोजी संदेशवहनाद्वारे गैरअर्जदार यांनी तक्रारकर्त्‍यास केलेल्‍या मागणीनुसार, सन 2007-2008 या कालावधीसाठी निर्गमित केलेली पॉलिसी सादर करण्‍याविषयी गैरअर्जदार यांनी 08.12.2010 व 15.12.2010 रोजी तक्रारकर्त्‍यास स्‍मरणपत्र दिले.

 

2.          त्‍यायोगे गैरअर्जदार क्र. 1 ते 3 यांनी निर्गमित केलेल्‍या पॉलिसीत दुसरे नाव देऊन ती तात्‍पुरती असल्‍याचे सांगून प्रोव्‍हीजनल पॉलिसी शेड्युल हे स्विकारण्‍यायोग्‍य नसल्‍याचे सांगितले आणि तक्रारकर्त्‍याला सन 2007-2008 या वर्षाची पॉलिसी सादर करण्‍याचे निर्देश दिले व ते न केल्‍यास सदर फाईल बंद करण्‍याची भिती दाखवली. तक्रारकर्त्‍याने सदर पॉलिसी संदर्भात गैरअर्जदार क्र. 3 यांच्‍याशी संपर्क साधला असता त्‍यांनी दि.08.12.2010 रोजीच्‍या पत्राद्वारे गैरअर्जदार क्र. 4 यांना कळविले की, “………………. Due to system problem Medi Claim (2007) policy could not be regularized and as such provisional policy was issued which is a regular policy. Please treat policy No. 00000612 as a regular Policy covering period 15/10/2007 to 14/10/2008”.

 

असे असतांना देखील गैरअर्जदार क्र. 4 आपल्‍या सदर पॉलिसी सादर करण्‍याविषयीच्‍या गोष्‍टीवर अडून राहिले. तक्रारकर्त्‍याने गैरअर्जदार क्र. 3 यांच्‍याशी सदर बाबी संदर्भात गैरअर्जदार क्र. 3 यांच्‍याशी बोलणी केली असता गैरअर्जदार यांनी गैरअर्जदार क्र. 4 यांना संदर्भात केले “This refers to the personal discussions with Mr. Suhas on 06/01/2011. And as discussed Pune office had closed the case. We recommend to reopen the case as per our discussion”.

 

सदर संदेशवहन गैरअर्जदार क्र. 4 यांना प्राप्‍त होऊन गैरअर्जदार क्र. 1 ते 4 यांनी सदर पॉलिसी संदर्भात कुठलीही कार्यवाही केली नाही. गैरअर्जदारांची सदर कृती सेवेतील त्रुटी ठरते.

 

3.          सदर प्रकरणाचा नोटीस गैरअर्जदारांवर बजावण्‍यात आला असता गैरअर्जदार क्र. 1 ते 3 यांना नोटीस प्राप्‍त झाली व ते मंचासमोर हजर झाले, परंतू तक्रारीस लेखी उत्‍तर दाखल केले नाही, म्‍हणून मंचाने त्‍यांचेविरुध्‍द विना लेखी जवाब कारवाई चालविण्‍याचा आदेश दि.17.08.2011 रोजी पारित केला. तसेच गैरअर्जदार क्र. 4 यांना नोटीस प्राप्‍त होऊनही ते मंचासमोर हजर झाले नाही किंवा त्‍यांनी लेखी उत्‍तर दाखल न केल्‍याने त्‍यांचेविरुध्‍द एकतर्फी कारवाई चालविण्‍याचा आदेश 05.08.2011 रोजी मंचाने पारित केला. प्रकरण युक्‍तीवादाकरीता ठेवण्‍यात आले. गैरअर्जदार क्र. 1 ते 3 व तक्रारकर्ते यांचा युक्‍तीवाद मंचाने ऐकला. तसेच तक्रारीत दाखल दस्‍तऐवजांचे अवलोकन केले असता मंच खालील निष्‍कर्षाप्रत आले.

 

 

4.          दाखल दस्‍तऐवज व तक्रारकर्त्‍याचे शपथेवरील कथन यांचे अवलोकन करता या मंचास असे दिसून येते की, तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांच्‍या व त्‍यांच्‍या कुटुंबातील व्‍यक्तीसाठी 15.10.2003 ते 14.10.2004 या कालावधीसाठी वैद्यकीय संरक्षण पॉलिसी क्र. 160100/48/03/00508 काढलेली होती व तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचे नुतनीकरण वेळोवेळी केलेले होते. 15.10.2009 ते 14.10.2010 या पॉलिसीच्‍या वैध कालावधीमध्‍ये सदर पॉलिसी अंतर्गत विमाकृत व्‍यक्‍ती गैरअर्जदाराचे वडील श्री. विनोदचंद्र पी. शाह हे 29.09.2010 ते 06.10.2010 या कालावधीमध्‍ये अवंती इंस्‍टीटयुट ऑफ कार्डीओलॉजी प्रा.लि.नागपूर येथे भरती होते. तसेच दाखल दस्‍तऐवजावरुन व शपथपत्रावरुन त्‍यांच्‍यावर एंजिओग्राफी करण्‍यात येऊन 30.09.2010 रोजी त्‍यांच्‍यावर कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टींग सर्जरी करण्‍यात आल्‍याचे दिसून येते. तसेच दाखल दस्‍तऐवज, गैरअर्जदार क्र. 4 यांचे पत्रावरुन असेही दिसून येते की, गैरअर्जदार यांनी तक्रारकर्त्‍याची सदर पॉलिसी अंतर्गत केलेली कॅशलेस बेनिफिट सुविधा पॉलिसीच्‍या Exclusion Clause 9.1 चा आधार घेऊन  “Pre Existing diseases” या कारणावरुन नाकारली.

 

5.          तक्रारकर्त्‍याच्‍या शप‍थपत्रावरुन असे निदर्शनास येते की, तक्रारकर्त्‍याच्‍या वडिलांना सन 2000 पासून हायपरटेंशनचा त्रास असल्‍याच्‍या कारणास्‍तव सदर सुविधा नाकारलेली होती. सदर प्रकरणातील तक्रारकर्त्‍याचे वडिलांचे वय सदर पॉलिसीचेवेळी साधारणतः 65 वर्षाचे आहे. या वयाच्‍या व्‍यक्‍तीला कमी किंवा उच्‍च रक्‍तदाबाचा त्रास हा कमी जास्‍त प्रमाणात असतो. हा त्रास त्‍या व्‍यक्‍तीत आहे याची कल्‍पना बरेचदा त्‍या व्‍यक्‍तीला इस्‍पीतळात तपासल्‍याशिवाय येऊ शकत नाही. कमी वा उच्‍च रक्‍तदाब हा रोग नसून तो शरीराच्‍या प्रक्रीयेचा एक भाग आहे. त्‍यामुळे त्‍याला उच्‍च रक्‍तदाब हा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी होता या सबबीवर कॅशलेस बेनिफिट सुविधा नाकारणे ही सेवेतील कमतरता आहे. एवढेच नव्‍हे तर उपचार करणा-या सदर हॉस्‍पीटलने देखील 21.10.2010 च्‍या पत्रांन्‍वये दस्‍तऐवज क्र. 8 वर सदर त्रास तक्रारकर्त्‍यांच्‍या वडिलांना सन 2000 सालापासून होता हे चुकीने नमूद केल्‍याचे गैरअर्जदार क्र. 4 यांना कळविलेले दिसून येते.

 

6.          तसेच दाखल दस्‍तऐवजावरुन गैरअर्जदार क्र. 4 यांनी तक्रारकर्त्‍यास 2007-08 या वर्षाची clear policy पुरविण्‍याबाबत निर्देश दिलेले दिसून येते. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍यांनी सदर पॉलिसी ही तात्‍पुरती असल्‍याचे सांगून Provisional Policy Schedule हे स्विकारण्‍यायोग्‍य नसल्‍याचे सांगून, ‘तक्रारकर्त्‍याने दाव्‍याचा पाठपुरावा केला नाही’ या कारणास्‍तव तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा फाईल बंद केल्‍याचे कळविले. गैरअर्जदार क्र. 4 यांच्‍या सदर पत्रास गैरअर्जदार क्र. 3 यांनी कळविलेल्‍या उत्‍तरात स्‍पष्‍टपणे नमूद केले आहे की,  “………………. Due to system problem Medi Claim (2007) policy could not be regularized and as such provisional policy was issued which is a regular policy. Please treat policy No. 00000612 as a regular Policy covering period 15/10/2007 to 14/10/2008”. सदर पत्रात गैरअर्जदार क्र. 3 यांनी तक्रारकर्त्‍याची सदर बंद फाईल ओपन करण्‍याचे निर्देश देखील दिल्‍याचे दिसून येते. असे असतांना त्‍यानंतरदेखील गैरअर्जदार यांनी सदर पॉलिसीबाबत काहीही कार्यवाही केलेली दाखल दस्‍तऐवजावरुन दिसून येत नाही.

 

7.          वास्‍तविक सन 2003 पासून तक्रारकर्ता त्‍यांच्‍या व कुटुंबियाकरीता वैद्यकीय पॉलिसी काढित असतांना व वेळोवेळी प्रीमीयम अदा करुन सदर पॉलिसीचे नुतनीकरण केलेले आहे. सदर पॉलिसी ही सन 2003 पासून सातत्‍याने वैध होती. त्‍या पॉलिसीबाबत कुठलाही आक्षेप गैरअर्जदारांनी घेतलेला दिसून येत नाही. त्‍यामुळे कुठल्‍याही तांत्रिक कारणास्‍तव तक्रारकर्त्‍याच्‍या विमा पॉलिसीसोबत कुठलाही निर्णय न घेण्‍याची कृती ही नि‍श्चितच सेवेतील कमतरता आहे.

 

8.          गैरअर्जदार क्र. 1 ही विमा कंपनी असून गैरअर्जदार क्र. 2 व 3 हे विभागिय कार्यालय आहे. तसेच सदर पॉलिसी गैरअर्जदार क्र. 1 ते 3 यांनी निर्गमित केलेली आहे. त्‍यामुळे विमा दाव्‍यापोटीची रक्‍कम देणास गैरअर्जदार क्र. 1 ते 3 जबाबदार आहे. तसेच गैरअर्जदार क्र. 4 ही Third Party Administrators (TPA)  आहे. गैरअर्जदार क्र. 3 यांनी सुचना देऊनसुध्‍दा त्‍याचे पालन गैरअर्जदार क्र. 4 यांनी केलेले नाही व तक्रारकर्त्‍याच्‍या विमा दाव्‍या संदर्भात कुठलीही कार्यवाही केल्‍याचे दिसून येत नाही ही गैरअर्जदार क्र. 4 यांची कृती सेवेतील कमतरता आहे.

 

9.          सदर पॉलिसीचे अवलोकन करता सदर पॉलिसीअंतर्गत तक्रारकर्त्‍याचे वडील यांचेसाठी विमा जोखीम ही रु.1,00,000/- इतकी असल्‍यामुळे व सदर पॉलिसीप्रमाणे 25 टक्‍के बोनस असल्‍याने सदर रकमेसोबत अधिक रु.25,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ते पात्र ठरतात.

 

 

1)    तक्रारकर्त्‍यांची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

2)    गैरअर्जदार क्र. 1 ते 3 यांनी वैयक्‍तीक वा संयुक्‍तपणे तक्रारकर्त्‍यास     रु.1,25,000/- द्यावे.

3)    गैरअर्जदार क्र. 4 यांनी तक्रारकर्त्‍यास मानसिक त्रासापोटी रु.15,000/- व       तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.3,000/- द्यावे.

4)    सदर आदेशाची अंमलबजावणी गैरअर्जदार क्र. 1 ते 4 यांनी आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावी.