तक्रारदार : वकील श्रीमती अंजली पुरव यांचे मार्फत हजर.
सामनेवाले : गैर हजर.
-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-**-*-*-*-*--
निकालपत्रः- श्री.ज.ल.देशपांडे, अध्‍यक्ष ठिकाणः बांद्रा
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-
न्‍यायनिर्णय
1. सा.वाले क्र.1 ही विमा कंपनी आहे. तर सा.वाले क्र.2 हे सा.वाले क्र.1 चे एजंट आहेत. सा.वाले क्र.2 एकतर्फा असल्‍याने यापुढे सा.वाले क्र.1 यांना केवळ सा.वाले असे संबोधिले जाईल. तक्रारदारांनी सा.वाले क्र.1 यांचेकडून मेडीक्‍लेम विमा पॉलीसी 1998 मध्‍ये विकत घेतली होती व ती वर्षे 2007-08 मध्‍ये वैध व अस्तित्‍वात होती. तक्रारदारांना दिनांक 28.7.2007 पासून सर्दी,ताप,व खोकला याचा त्रास होऊ लागला व तक्रारदारांनी आपले फॅमिली डॉक्‍टर श्रीमती श्रृती शर्मा यांचेकडे तपासणी करुन घेतली व छातीचा एक्‍सरे काढला. एक्‍सरेमध्‍ये फुंफुसांना विषाणुचा संसर्ग झाला आहे असे दिसून आले व डॉक्‍टरांचे संल्‍यावरुन त्‍या दिवशी तक्रारदार दिनांक 28.7.2007 रोजी रुईया नर्सिंग होम मध्‍ये दाखल झाले. तक्रारदार यांचेवर तेथे वैद्यकीय चालण्‍या झाल्‍या व तक्रारदारांना औषोधोपचार करुन घ्‍यावा लागला. व त्‍यानंतर तक्रारदारांना दिनांक 16.8.2007 रोजी इस्‍पीतळातून घरी जाऊ देण्‍यात आले. तथापी औषोधोपचार चालू राहीला या कामी तक्रारदारांना जो वैद्यकीय खर्च आला त्‍याचे विमा पॉलीसीप्रमाणे प्रतिपुर्ती मिळावी या कामी तक्रारदारांनी दिनांक 7.9.2007 रोजी पहीले मागणीपत्र रु.1,31,739/- सादर केले व दुसरे मागणी पत्र दिनांक 14.11.2007 रेाजी रु.4,752/- सादर केले. सा.वाले यांनी संपूर्ण चौकशी करुन त्‍यांचे पत्र दिनांक 27.11.2007 प्रमाणे तक्रारदारांची मागणी नाकारली व तक्रारदारांना असे कळविले की, रुईया रर्सिंग होम मधून तक्रारदारांनी ईलाज करुन घेतला ते नोंदणीकृत रुग्‍णालय नसून त्‍यात 10 खाटांची सोय नाही. या वरुन विमा पॉलीसीच्‍या कलम 2.8 प्रमाणे सा.वाले यांनी तक्रारदारांची वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची मागणी नाकरली. त्‍यानंतर तक्रारदारांनी सा.वाले यांचेकडे पत्र व्‍यवहार केला. परंतु तक्रारदारांची मागणी मान्‍य होऊ शकली नाही. अंतीमतः तक्रारदारांनी दिनांक 3.6.2009 रोजी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली व त्‍यामये सा.वाले यांचेकडून रु.1,36,491/- ची वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची मागणी केली. तसेच नुकसान भरपाईची मागणी केली.
2. सा.वाले यांनी आपली कैफीयत दाखल केली व त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांच्‍या तक्रारीतील प्रत्‍येक कथने नाकारली. सा.वाले यांनी फक्‍त तक्रारदारांनी विमा पॉलीसी घेतली होती व ती वैध व अस्‍तीत्‍वात होती ही बाब मान्‍य केली व इतर सर्व कथने नाकारली. सा.वाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीमध्‍ये असे कथन केले आहे की, विमा करारतील शर्ती व अटी प्रमाणे रुईया इस्‍पीतळ हे नोंदणीकृत इस्‍पीतळ नसल्‍याने तक्रारदारांची विमा कराराअंतर्गत वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती होऊ शकली नाही.
3. तक्रारदार व सा.वाले यांनी आपले पुराव्‍याचे शपथपत्र तसेच कागदपत्रे दाखल केली. तक्रारदारांनी आपला लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला.
4. प्रस्‍तुत मंचाने तक्रार, कैफीयत, शपथपत्र, कागदपत्रे व लेखी युक्‍तीवाद यांचे वाचन केले. तसेच दोन्‍ही बाजुंच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकला. त्‍यावरुन तक्रारीचे निकालीकामी पुढील मुद्दे कायम करण्‍यात येतात.
क्र. | मुद्दे | उत्‍तर |
1 | सा.वाले यांनी तक्रारदारांची वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती नाकारुन विमा कराराप्रमाणे सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर केली ही बाब तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ? | होय. |
2. | तक्रारदार तक्रारीमध्‍ये मागीतल्‍याप्रमाणे मागण्‍या मिळण्‍यास मिळण्‍यास पात्र आहेत काय ? | होय. |
3 | अंतीम आदेश ? | तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते. |
कारण मिमांसा
5. सा.वाले यांनी आपल्‍या कैफीयतीमध्‍ये तक्रारदारांनी विमा पॉलीसी सा.वाले यांचेकडून काढून घेतली होती व ती वैद्यकीय इलाजाचे दरम्‍यान वैध व अस्‍तीत्‍वात होती ही बाब नाकारलेली नाही. तक्रारदारांनी तक्रारी सोबत वैद्यकीय खर्चाची बिले तसेच तक्रारदारांच्‍या वैद्यकीय चाचण्‍या करुन घेण्‍यात आल्‍या त्‍याचा अहवाल, ईत्‍यादिंच्‍या छायांकित प्रती दाखल केल्‍या आहेत. सा.वाले यांनी तक्रारदारांच्‍य वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्तीची मागणी दिनांक 27.11.2007 चे पत्राने नाकारली त्‍याची प्रत तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत निशाणी- ई येथे दाखल केलेली आहे. त्‍यातील मजकुरावरुन असे दिसते की, सा.वाले क्र.1 यांनी मुद्दा क्र.1 प्रमाणे असे कथन केले की, रुईया जनरल नर्सिंग होम जेथे तक्रारदारांनी वैद्यकीय इलाज घेतला त्‍यांचेकडे नोंदणीचे प्रमाणपत्र नव्‍हते. मुद्दा क्र.2 मध्‍ये सा.वाले असे म्‍हणतात की, रुईया नर्सिंग होममध्‍ये फक्‍त 10 खाटांचे रुग्‍नाकरीता नोंदणी होती. हया दोन्‍ही बाबी परस्‍पराशी विरोधात जातात. त्‍यातही तक्रारदारांनी रुईया जनरल नर्सिंग होम यांनी दिलेल्‍या केस पेपरची प्रत निशाणी क येथे तक्रारीसोबत दाखल केलेल्‍या आहेत. त्‍यावर रुईया नर्सिंग होमचा शिक्‍का असून नोंदणी क्रमांक देखील नोंदविलेला आहे. यावरुन रुईया जनरल नर्सिंग होम हे नोंदणीकृत इस्‍पीतळ होते असे दिसून येते.
6. त्‍यातही महत्‍वाची बाब म्‍हणजे तक्रारदारांचे आईने देखील सा.वाले यांचेकडून याच स्‍वरुपाची विमा पॉलीसी विकत घेतली हेाती. तक्रारदारांनी आपल्‍या युक्‍तीवादामध्‍ये असे कथन केलेले आहे की, तक्रारदारांचे आईने दिनांक 10.12.2006 ते 14.12.2006 दरम्‍यान रुईया जनरल नर्सिंग होम येथे इलाज करुन घेतला व सा.वाले यांनी विमा करारांतर्गत तक्रारदारांचे आईला वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती दिली होती. या बद्दलच्‍या पावतीची प्रत तक्रारदारांनी कागदपत्र पृष्‍ट क्र.68 वर दाखल केलेली आहे. त्‍यातील नोंदी हे स्‍पष्‍ट करतात की, रुईया जनरल नर्सिंग होम येथे इलाज करुन घेणेकामी सा.वाले यांनी तक्रारदारांचे आईला वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपर्ती बद्दल रुपये 22,129/- दिनांक 24.4.2007 रोजी अदा केलें आहेत.
7. वरील चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन पुढील आदेश करण्‍यात येतो
आदेश
1. तक्रार क्रमांक 442/2009 अंशतः मंजूर करण्‍यात येतो.
2. सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्ती बद्दल व नुकसान भरपाई बद्दल रु.1,36,491/- त्‍यावर व्‍याज 9 टक्‍के दराने दिनांक 28.11.2007 पासून ते रक्‍कम अदा करेपर्यत या प्रमाणे अदा करावे.
3. या व्‍यतिरिक्‍त तक्रारीच्‍या खर्चाबद्दल रु.5000/- सामनेवाले यांनी तक्रारदारांना अदा करावेत.
4. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.
