निकालपत्र :- (दि.17/06/2011) ( सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या) (1) तक्रार स्विकृत करुन सामनेवालांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला यांना नोटीस लागू होऊन आपल्‍या वकीलांमार्फत हजर झाले व त्‍यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले. उभय पक्षांचा अंतिम युक्‍तीवाद ऐकणेत आला. सदरची तक्रार ही सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराचा योग्‍य व न्‍याय क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवलेमुळे दाखल केली आहे. (2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:-अ) तक्रारदार हे वैद्यकीय व्‍यावसायिक आहेत. सामनेवाला विमा कंपनीच्‍या कोल्‍हापूर शाखेतून त्‍यांना डॉक्‍टर्स प्रोटेक्‍शन शिल्‍ड पॉलीसी ही मेडिक्‍लेम पॉलीसी दिलेली आहे. प्रस्‍तुत पॉलीसी नमुद तक्रारदार व त्‍यांचे कुटूंबियांसाठी दि.28/05/2004पासून वेळोवेळी योग्‍य तो हप्‍ता भरुन घेऊन दिलेला आहे. त्‍याचा तपशील खालीलप्रमाणे अ.क्र. | पॉलीसी नंबर | मुदत | मेडिक्‍लेमची रक्‍कम | 01 | 151200/48/04/00153 | 28/05/04 ते 27/05/05 | 1,00,000/- | 02 | 151200/48/05/00087 | 28/05/05 ते 27/05/06 | 1,00,000/- | 03 | 151200/48/06/55/00000098 | 28/05/06 ते 27/05/07 | 1,00,000/- | 04 | 151200/48/07/55/00000060 | 28/05/07 ते 27/05/08 | 2,50,000/- | 05 | 151200/48/08/55/00000038 | 28/05/08 ते 27/05/09 | 2,50,000/- | 06 | 151200/48/09/55/00000037 | 28/05/09 ते 27/05/10 | 2,50,000/- | 07 | 151200/48/10/55/00000027 | 28/05/10 ते 27/05/05 | 2,50,000/- |
प्रस्‍तुत पॉलीसी या नुतनीकरण केलेल्‍या आहेत. त्‍यासाठी नो क्‍लेम बोनसची सुटसुध्‍दा दिलेली आहे. पॉलीसी नंबर 151200/48/10/55/00000027 चा कालावधी दि.28/05/2010 ते 27/05/2011 असा आहे. सदर पॉलीसीमध्‍ये रु.2,50,000/- इतक्‍या रक्‍कमेची हमी घेतलेली आहे व त्‍यासाठीचा हप्‍ता भरुन घेतलेला आहे. सदर पॉलीसी कालावधीमध्‍ये तक्रारदार आजारी पडलेने त्‍यांना वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरो सायन्‍स डॉ. प्रभू कोल्‍हापूर व बॉम्‍बे हॉस्पिटल, मुंबई इत्‍यादी ठिकाणी इनडोअर पेशंट म्‍हणून उपचार घ्यावे लागले. त्‍यासाठी एकूण खर्च रु.1,64,178/- इतका आलेला आहे. त्‍याची माहिती सामनेवाला यांना दिली होती. सध्‍याही तक्रारदारांना उपचार चालू आहेत. तक्रारदार दि.22/06/2010 ते 30/06/2010 या कालावधीत दवाखान्‍यात अॅडमिट होता. सदर पॉलीसीप्रमाणे औषधोपचाराचा खर्च मिळणेसाठी दि.21/07/2010 रोजी क्‍लेम नंबर 151200/48/10/55/90000019-3/1319 सिरियल नंबर 1 अन्‍वये रक्‍कम रु.1,64,178/- इतक्‍या क्‍लेम रक्‍कमेची मागणी केली असता दि.03/8/2010 चे पत्रानुसार सामनेवाला यांनी तक्रारदाराकडे कागदपत्रांची मागणी केली त्‍यानुसार दि.13/08/2010 रोजी लेखी पत्रासह सर्व अस्‍सल कागदपत्रे दिली. प्रसतुत प्रकरणातील सर्व प्रकारची अस्‍सल कागदपत्रे क्‍लेमसोबत सामनेवाला यांचेकडे दिलेली आहेत. कागदपत्रांची पूर्तता केलेनंतर दि.20/08/2010 रोजी एकूण क्‍लेम रक्‍कमेपैकी रु.64,514/- इतकी रक्‍कम मंजूर केलेचे कळवले. तसेच सदर रक्‍कमेचे डिस्‍चार्ज व्‍हौचर देऊन क्‍लेमचा चेक घेऊन जाणेस कळवले. मात्र प्रस्‍तुतचा मंजूर केलेला क्‍लेम मान्‍य नसलेने तक्रारदाराने दि.26/08/2010 रोजी पत्र लिहून कमी रक्‍कमेचा खुलासा विचारला. त्‍यास दि.27/08/2010 रोजी सामनेवाला यांनी लेखी पत्रासह क्‍लेमची रक्‍कम मंजूर तक्‍त्‍यासह पाठवून दिले. सदरचे पत्र दि.01/09/2010 रोजी तक्रारदारास मिळालेले आहे. सामनेवाला यांनी डॉक्‍टर्स प्रोटेक्‍शन शिल्‍ड पॉलीसीप्रमाणे रक्‍कम मंजूर न करता सामनेवाला यांनी चुकीची व बेकायदेशीरपणे कमी रक्‍कमेचा क्‍लेम मंजूर करुन सेवात्रुटी केली आहे. दि.07/09/2010 रोजी सामनेवाला यांनी मंजूर केलेली रक्‍कम रु.64,514/- अंडर प्रोटेस्‍ट स्विकारणेची पत्र पाठवून तयारी दर्शविली. त्‍यास दि.09/9/2010 चे पत्राने सामनेवाला यांनी रक्‍कम देणेस नकार दिलेला आहे. तदनंतर दि.29/09/2010 चे पत्राने मंजूर क्‍लेम सेटल करा व त्‍याप्रमाणे अनुमती 7 दिवसांत दया. नाहीतर सदर क्‍लेम बंद केला जाईल असे सामनेवाला यांनी कळवले. तदनंतर तक्रारदार यांनी दि.07/10/2010 रोजी तक्रारदाराचे शंका निरसन करणेसाठी खुलासाबाबचे पत्र पाठवले. त्‍याची कोणतीही दखल घेतली नाही. सबब तक्रारदाराने योग्‍य हप्‍ता भरुन घेऊन सदर पॉलीसी पोटी स्विकारलेली जास्‍तीत जास्‍त जोखीमीची रक्‍कम रु.2,50,000/- होती. औषधोपचारासाठी रु.1,64,178/- इतका आलेला होता. सामनेवाला यांनी रु.64,514/- इतकाच क्‍लेम मंजूर केला तसेच सदर मंजूर रक्‍कम अंडर प्रोटेस्‍ट तक्रारदार स्विकारणेस तयार असतानाही दिली नाही. त्‍यामुळे प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करणे भाग पडले. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह मंजूर करुन क्‍लेम रक्‍कम रु.1,64,178/- क्‍लेम नाकारले तारखेपासून दि.27/8/2010 ते 27/12/010 अखेर द.सा.द.शे. 12 टक्‍के प्रमाणे होणारे व्‍याजची रक्‍कम रु.6,567/- मानसिक व आर्थिक त्रासापेाटी रक्‍कम रु.50,000/- तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- असे एकूण रक्‍कम रु.2,25,745/- सदर रक्‍कमेवर द.सा.द.शे. 12 टक्‍के प्रमाणे होणारे व्‍याज सामनेवाला यांचेकडून वसुल होऊन मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे. (3) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीच्‍या पुष्‍टीप्रित्‍यर्थ सन 2004 पासून ते 2011 पर्यंतचे पॉलीसीच्‍या अस्‍सल 7 पावत्‍या, तसेच पॉलीसीच्‍या अटी शर्ती, दवाखान्‍यात दाखल केलेल्‍या खर्चाचा क्‍लेम, खर्चाचा तपशील दर्शविणारा तक्‍ता, रिसीट, दाखल केलेनंतर आलेला खर्चाचा क्‍लेम, मुंबई येथे हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल केलेनंतर तपशील दर्शविणारा तक्‍ता त्‍याची बिले व रिसीट, सामनेवाला यांनी तक्रारदाराशी वेळोवेळी केलेला पत्र व्‍यवहार, तक्रारदाराने सामनेवाला यांचेकडे वेळोवेळी केलेला पत्र व्‍यवहार इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (4) सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार तक्रारदाराची तक्रार मान्‍य केले कथनाखेरीज परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे. प्रस्‍तुतची तक्रार मे. मंचात चालणेस पात्र नाही. सदरचे तक्रार चालविणेचे अधिकारक्षेत्र मे. मंचास नाही. सामनेवाला यांचे उत्‍तरदायित्‍व हे पॉलीसीच्‍या अटी शर्ती व टेरिफ यास अनुसरुन राहिल. सामनेवाला पुढे असे प्रतिपादन करतात की, सामनेवाला कंपनीने विमा पॉलीसी पॉलीसी नंबर 151200/48/10/55/ 00000027 दिलेली होती. त्‍याचा कालावधी दि.28/05/2010 ते 27/05/2011 असा आहे. तक्रारदारास विन्‍स हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल केलेबाबतचे व्‍यक्‍तीगत ज्ञान सामनेवाला यांना नाही. सामनेवाला यांनी मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलीसीप्रमाणे तसेच टेरिफ गाईडलाईन्‍स टू डॉक्‍टर्स प्रोटेक्‍शन शिल्‍ड प्रमाणे अटी व शर्तीस अनुसरुन रु.64,514/- इतकी रक्‍कम मंजूर केलेली होती. मात्र सदर रक्‍कम स्विकारणेस तक्रारदाराने नकार दिलेला आहे. 2007 च्‍या मेडिक्‍लेम पॉलीसी सदर पॉलीसीचा एक भाग आहे. तक्रारदार हे 2004 मधील जुन्‍या पॉलीसीचा फायदा घेऊ इच्छितात. वस्‍तुत: 2007 च्‍या मेडिक्‍लेम पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती प्रस्‍तुत पॉलीसीस लागू आहेत त्‍यास अनुसरुन क्‍लेम मंजूर केलेला आहे. सबब सामनेवाला हे कधीही रु.1,64,178/- इतकी रक्‍कम देणेस जबाबदार नाहीत. तसेच तक्रारदाराच्‍या अन्‍य मागण्‍या मान्‍य करता येणार नाहीत. सामनेवाला यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. 2007 मधील मेडिक्‍लेम पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती हया 2010 व 2011 मधील पॉलीसीसाठीही लागू आहेत. तसेच प्रस्‍तुत डॉक्‍टर्स प्रोटेक्‍शन शिल्‍डसाठीही टेरिफनुसार सदर पॉलीसीमध्‍ये मेडिक्‍लेम क्‍लॉज असलेने प्रस्‍तुत अटी वशर्ती सदर पॉलीसीलाही लागू आहेत. सबब सामनेवाला यांनी त्‍यास अनुसरुन रक्‍कम रु.64,514/- इतकी रक्‍कम देऊ केली हेाती. यामध्‍ये सामनेवालांची कोणतीही सेवात्रुटी नाही. सबब प्रस्‍तुतची तक्रार खर्चासह नामंजूर करणेत यावी अशी विंनती सामनेवाला यांनी सदर मंचास केली आहे. (5) सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेच्‍या पुष्‍टयर्थ मेडिक्‍लेम पॉलीसी 2007 च्‍या क्‍लॉजच्‍या सत्‍यप्रती सदर कामी दाखल केलेली आहेत. (6) तक्रारदाराने दाखल केलेली तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे व दाखल कागदपत्रे तसेच उभय पक्षांच्‍या वकीलांचा अंतिम युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. 1. प्रस्‍तुतची तक्रार चालविणेचे अधिकारक्षेत्र मे. मंचास आहे का? --- होय. 2. प्रस्‍तुतची तक्रार चालणेस पात्र आहे काय? --- होय. 3. सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय? --- होय. 4. काय आदेश? --- शेवटी दिलेप्रमाणे मुद्दा क्र.1 व 2:- विमा सेवा या ग्राहक संरक्षण कायदयाच्‍या कक्षेत येतात. सबब प्रस्‍तुत सेवामधील त्रुटींबाबत तक्रार चालविणेचे अधिकारक्षेत्र मे. मंचास आहे. तसेच प्रस्‍तुतची तक्रार ही विमासेवा देणेबाबत सामनेवाला कंपनीने कसूर केलेमुळे दाखल केलेली आहे. प्रस्‍तुतची तक्रार मुदतीत आहे. सबब प्रस्‍तुतची तक्रार मे. मंचात चालणेस पात्र आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. मुद्दा क्र.3:- तक्रारदाराने दाखल केलेले कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता सामनेवाला यांनी तक्रारदारास डॉक्‍टर्स प्रोटेक्‍शन शिल्‍ड पॉलीसी ही मेडिक्‍लेम पॉलीसी दिलेली आहे. ही बाब सामनेवाला यांनी आपले लेखी म्‍हणणेमध्‍ये मान्‍य केलेली आहे. प्रस्‍तुत पॉलीसी नमुद तक्रारदार व त्‍यांचे कुटूंबियांसाठी दि.28/05/2004पासून वेळोवेळी योग्‍य तो हप्‍ता भरलेला आहे. त्‍याचा तपशील खालीलप्रमाणे अ.क्र. | पॉलीसी नंबर | मुदत | मेडिक्‍लेमची रक्‍कम | 01 | 151200/48/04/00153 | 28/05/04 ते 27/05/05 | 1,00,000/- | 02 | 151200/48/05/00087 | 28/05/05 ते 27/05/06 | 1,00,000/- | 03 | 151200/48/06/55/00000098 | 28/05/06 ते 27/05/07 | 1,00,000/- | 04 | 151200/48/07/55/00000060 | 28/05/07 ते 27/05/08 | 2,50,000/- | 05 | 151200/48/08/55/00000038 | 28/05/08 ते 27/05/09 | 2,50,000/- | 06 | 151200/48/09/55/00000037 | 28/05/09 ते 27/05/10 | 2,50,000/- | 07 | 151200/48/10/55/00000027 | 28/05/10 ते 27/05/05 | 2,50,000/- |
वरील तपशीलातील शेवटची अनुक्रमांक 7 ची पॉलीसी नंबर 151200/48/10/ 55/00000027 चा कालावधी दि. 28/05/10 ते दि. 27/05/05 आहे. सदर पॉलीसी कालावधीमध्‍ये तक्रारदार आजारी पडले. तक्रारदार यांनी वेस्‍टर्न इंडिया इन्‍स्‍टीटयुट ऑफ न्‍युरो सायन्‍स (विन्‍स) डॉ. प्रभू कोल्‍हापूर व बॉम्‍बे हॉस्पिटल, मुंबई इत्‍यादी ठिकाणी इनडोअर पेशंट म्‍हणून उपचार घेतले व त्‍यासाठी एकूण खर्च रु.1,64,178/- इतका आला. सदर पॉलीसीप्रमाणे औषधोपचाराचा खर्च मिळणेसाठी दि.21/07/2010 रोजी क्‍लेम नंबर 151200/48/10/55/ 90000019-3/1319 सिरियल नंबर 1 अन्‍वये रक्‍कम रु.1,64,178/- इतक्‍या क्‍लेम रक्‍कमेची मागणी केली असता दि.03/8/2010 चे पत्रानुसार सामनेवाला यांनी तक्रारदाराकडे कागदपत्रांची मागणी केली त्‍यानुसार दि.13/08/2010 रोजी लेखी पत्रासह सर्व प्रकारची अस्‍सल कागदपत्रे क्‍लेमसोबत सामनेवालांना दिली. त्‍यानंतर सामनेवाला यांनी दि.20/08/2010 रोजी रु.64,514/- इतकी रक्‍कम मंजूर केलेचे कळवले. तसेच सदर रक्‍कमेचे डिस्‍चार्ज व्‍हौचर देऊन क्‍लेमचा चेक घेऊन जाणेस कळवले. मात्र प्रस्‍तुतचा मंजूर केलेला क्‍लेम मान्‍य नसलेने तक्रारदाराने दि.26/08/2010 रोजी पत्र लिहून कमी रक्‍कमेचा खुलासा विचारला. त्‍यास दि.27/08/2010 रोजी सामनेवाला यांनी लेखी पत्रासह क्‍लेमची रक्‍कम मंजूर तक्‍त्‍यासह पाठवून दिले. त्‍यानंतर दि.07/09/2010 रोजी सामनेवाला यांनी मंजूर केलेली रक्‍कम रु.64,514/- अंडर प्रोटेस्‍ट स्विकारणेची पत्र पाठवून तयारी दर्शविली. परंतु त्‍यास दि.09/9/2010चे पत्राने सामनेवाला यांनी रक्‍कम देणेस नकार दिलेला आहे. तदनंतर दि.29/09/2010 चे पत्राने मंजूर क्‍लेम सेटल करा व त्‍याप्रमाणे अनुमती 7 दिवसांत दया. नाहीतर सदर क्‍लेम बंद केला जाईल असे सामनेवाला यांनी तक्रारदारास कळवलेचे दाखल कागदपत्रांवरुन निर्विवाद आहे. सामनेवाला यांनी प्रस्‍तुतचा क्‍लेम रु.64,514/- इतक्‍या कमी रक्‍कमेचा मंजूर केलेचे मान्‍य केलेले आहे. तसेच प्रस्‍तुत क्‍लेम हा सन 2007 चे मेडिक्‍लेम पॉलीसीच्‍या अटी शर्ती व टेरिफप्रमाणे टेरिफमधील तरतुदींचा विचार करुन मंजूर केलेला आहे. यामध्‍ये सामनेवाला यांची कोणतीही सेवात्रुटी नाही. तसेच प्रस्‍तुत क्‍लेम रक्‍कम कशाप्रकारे मंजूर केली त्‍याचे स्‍पष्‍टीकरण तक्रारदारास दिलेले आहे. तसेच मेडिक्‍लेम पॉलीसी सन 2007 चे सत्‍यप्रत प्रस्‍तुत प्रकरणी सामनेवाला यांनी दाखल केलेली आहे. सदर अटी व शर्तीच्‍या आधारे क्‍लेमची निश्चिती केलेली आहे. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत पॉलीसी या सन 2004 पासून तक्रारदार घेत आलेला आहे. सदर पॉलीसी या सन 2004 पासून ते सन 2010 पर्यंत नुतनीकरण केलेली आहे. सबब 2004 च्‍या अटी व शर्ती प्रस्‍तुत पॉलीसीस लागू असून सदर अटी व शर्ती तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या आहेत. प्रस्‍तुत 2007 च्‍या अटी व शर्तीची माहिती तक्रारदारास नाही. तसेच प्रस्‍तुतच्‍या 2007 च्‍या अटी व शर्ती लागू होत नसलेने सामनेवाला यांनी कमी रक्‍कमेचा क्‍लेम मंजूर करुन सेवा त्रुटी केलेचे प्रतिपादन केले आहे. वरील वस्‍तुस्थ्ज्ञितीचा विचार करता सन2007 मध्‍ये अटी व शर्ती ठरवलेल्‍या आहेत. मात्र सदर अटी व शर्तींची माहिती तक्रारदारास दिलेचे निदर्शनास आलेले नाही. सामनेवाला कंपनीस नमुद पॉलीसीच्‍या क्‍लॉजमध्‍ये मेडिक्‍लेम पॉलीसी असलेमुळे व सदर पॉलीसीबाबत नव्‍याने काही अटी व शर्ती निश्चित केल्‍या असतील तर त्‍या कळवणे सामनेवाला कंपनीस कोणतीही अडचण नव्‍हती. सामनेवाला कंपनीने तक्रारदारास प्रस्‍तुत बदललेल्‍या नवीन अटी व शर्ती कळवलेल्‍या दिसून येत नाहीत. सन 2007 मध्‍ये सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारस कळवले असते तर तक्रारदारास प्रस्‍तुत पॉलीसीचे नुतनीकरण करणे अथवा ती रद्द करणेबाबत कार्यवाही करता आली असती. तशी संधी तक्रारदारास प्राप्‍त झालेली नाही. तदनंतरही सामनेवाला कंपनीने सन 2007, 2008, 2009, 2010 अशा चार वर्षासाठी तक्रारदाराचे पॉलीसीचे नुतनीकरण केलेले आहे व त्‍याप्रमाणे विमा हप्‍ता स्विकारलेला आहे. सबब सामनेवाला कंपनीने बदललेल्‍या अटी व शर्ती तक्रारदारास चार वर्षात न कळवून कायदेशीर कर्तव्‍यात कसूर केलेला आहे. आता सन 2011 मध्‍ये ज्‍या वेळी क्‍लेम रक्‍कम दयावयाची वेळ आली. त्‍यावेळी मात्र प्रस्‍तुत सन 2007 च्‍या मेडिक्‍लेम पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीचा आधार घेऊन रु.1,64,178/- इतका वैद्यकीय खर्च आला असतानाही रु.64,514/- इतकी कमी रक्‍कम मंजूर केलेली आहे ही सामनेवालांचे सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती तक्रारदारास कम्‍युनिकेट केल्‍या नसतील तर सदर अटी व शर्ती तक्रारदार/विमाधारकावर बंधनकारक नाही याबाबत मा. राष्‍ट्रीय व राज्‍य आयोग यांचे कितीतरी पूर्वाधार आहेत. पॉलीसी अदा करतेवेळी वेगळया अटी व पॉलीसीप्रमाणे रक्‍कम देतेवेळी वेगळया अटी व शर्तींचा आधार घेऊन त्‍या संबंधीत विमाधारकांना न कळवणे हीसुध्‍दा सामनेवालांचे सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे. मुद्दा क्र.4:- सामनेवाला कंपनीने दि.03/08/2010 रोजी पत्र पाठवून मॅट्रेस डाग्‍नोसीसचे रु.2,500/-चे मूळ बील तसेच विन्‍स हॉस्पिटलचे रु.1,759/-चे औषधाचे बील प्रिसक्राइब्‍ड फॉर्म्‍यटमध्‍ये मागितले आहे. त्‍यास तक्रारदाराने दि.13/8/2010 रोजी पत्र पाठवून मॅट्रेस डाग्‍नोसीसचे रु.2,500/- चे मूळ बील प्रवासात हरवलेने त्‍याची डुप्‍लीकेट रिसीट पाठवून दिलेली आहे. तसेच रु.1,759/-चे प्रिसक्राइब्‍ड फॉर्म्‍यटमध्‍ये बील पाठवून दिलेचे दिसून येते. सबब तक्रारदाराने सामनेवालांचे शंकाचे निरसन केलेले आहे व त्‍याप्रमाणे कागदपत्र पाठवून दिलेली आहेत. डॉ. प्रभू यांचे हॉस्पिटलमध्‍ये तक्रारदारास रु.55,884/- खर्च आलेला आहे व त्‍या संबंधातील बीले/पावत्‍या प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल आहेत. तसेच बॉम्‍बे हॉस्पिटल अॅन्‍ड मेडिकल रिसर्च सेंटर येथील औषधोपचारासाठी रु.1,08,294/-इतका खर्च आलेला आहे व त्‍या संबंधातील बीले/पावत्‍या प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल आहेत. तक्रारदाराचे डॉक्‍टर्स प्रोटेक्‍शन शिल्‍ड पॉलीसीचे कलम 17 मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स क्‍लॉज ए ते डी मधील खर्चाबाबतचे उत्‍तरदायित्‍व नमुद केलेले आहे. सदर क्‍लॉजमध्‍ये अॅम्‍ब्‍युलन्‍स खर्चाबाबत कुठेही नोंद नाही. तसेच अॅम्‍ब्‍युलन्‍सचा खर्च हा प्रवास खर्च आहे, औषधोपचाराचा नाही. सबब तक्रारदार अॅम्‍ब्‍युलन्‍स खर्चाची रक्‍कम मिळणेस पात्र नाही. सबब एकूण खर्च रक्‍कम रु.1,64,178/- मधून रु.39,400/-वजा जाता रु.1,24,778/-व्‍याजासह मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत. या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सामनेवाला यांनी विमा क्‍लेम नाकारुन केलेल्‍या सेवात्रुटीमुळे तक्रारदारास प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करावी लागलेने तक्रारदार झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे व खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करणेत येते. 2) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास मेडिक्‍लेमची रक्‍कम रु.1,24,778/- (रु.एक लाख चोवीस हजार सातशे अष्‍टयाहत्‍तर फक्‍त) दि.29/09/2010 पासून संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजासहीत दयावी. 3) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारस मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) व तक्रारीचा खर्च रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) अदा करावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | |
