निकालपत्र :- (दि.17/11/2011) (सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या) (1) प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला क्र. 1 व 3 त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर होऊन त्‍यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले आहे. सामनेवाला क्र;उभय पक्षांचे वकीलांचा अंतिम युक्‍तीवाद ऐकला. तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य मेडिक्‍लेम क्‍लेम नाकारुन सामनेवाला विमा कंपनीने सेवेत त्रुटी ठेवलेमुळे सदरची तक्रार दाखल केली आहे. (2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- यातील तक्रारदार हे कोल्‍हापूर येथील रहिवाशी असून सामनेवाला क्र.1 ही इन्‍शुरन्‍स कंपनी आहे. सामनेवाला क्र.2 ही हेल्‍थ सर्व्‍हीस कंपनी आहे. सामनेवाला क्र.3 ही बँक आहे. तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.3 मार्फत रितसर फॉर्म भरुन युनियन हेल्‍थ केअर या प्‍लॅनप्रमाण पॉलीसी घेतली त्‍याचा क्र.131200/34/08/87/50101 असा आहे. सदर पॉलीसीची मुदत दि.02/01/2009 ते 01/01/2010 पर्यंत आहे. सदर पॉलीसीची विमा रक्‍कम रु.3,00,000/- इतकी आहे. तक्रारदार यांनी त्‍यांचे आरोग्‍याचे रक्षणाकरिता सदरची पॉलीसी काढली होती. तक्रारदार हे दि.27/02/2009 ते आजअखेर आजारी आहेत व त्‍यांचेवर औषधोपचार चालू आहे. तक्रारदार यांना अचानक ताप येऊन रक्‍तातील प्‍लेटलेटस कमी झाल्‍यामुळे त्रास होऊ लागला. त्‍यामुळे तक्रारदार हे डॉ.खांडे पारकर नर्सिंग होममध्‍ये दि.27/02/2009 ते 05/03/2009 पर्यंत अॅडमिट होते. सदर अॅडमिट कालावधीत डॉक्‍टरांनी तक्रारदाराचे आय.टी.पी.(रक्‍तातील पांढ-या पेशी कमी होणे) या आजारावर आवश्‍यक त्‍या सर्व तपासण्‍या व औषधोपचार केले. त्‍याकरिता तक्रारदारास एकूण रक्‍कम रु.1,55,264/- इतका खर्च आला. पॉलीसीच्‍या तरतुदीप्रमाणे सदर झालेल्‍या खर्चाची रक्‍कम परत मिळावी म्‍हणून तक्रारदार यांनी सर्व आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह क्‍लेम फॉर्म सी.पी.एन.1515345 ने दाखल केला. सामनेवाला यांना भरुन दिला. परंतु तक्रारदारास त्रास देण्‍याचे उद्देशाने सामनेवाला यांनी दि.27/08/09, 22/09/09, 08/10/09, 28/10/09 रोजी पत्र पाठवून पुन्‍हा माहिती व पावत्‍या मागितल्‍या त्‍याचा तपशील व माहिती तक्रारदार यांनी दि.22/09/09 व 16/09/10 रोजी पत्राने सामनेवाला यांना पाठवले असून त्‍याची पोहोच सामनेवाला यांनी दिलेली आहे. असे असतानाही पुन्‍हा पुन्‍हा तीच पत्रे पाठवून तक्रारदाराला सामनेवाला नाहक त्रास देत आहेत व तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारत असलेचे स्‍पष्‍ट दिसून येते. त्‍यामुळे सदरची तक्रार मे. मंचात दाखल करणे भाग पडले आहे. सबब तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करुन हॉस्पिटलचा व औषधोपचाराच्‍या खर्चाची रक्‍कम रु.1,55,264/-व त्‍यावर द.सा.द.शे.15 टक्‍के व्‍याज, आर्थिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व वकील फी व कोर्ट खर्च रु.15,000/- सामनेवाला यांचेकडून वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्‍या देणेबाबत आदेश व्‍हावा अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे. (3) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीच्‍या पुष्‍टयर्थ तक्रारदार यांची हेल्‍थ केअर पॉलीसी, सामनेवाला यांचे दि.27/08/09, 22/09/09, 08/10/09, 28/10/09 रोजीची पत्रे, तक्रारदाराने सामनेवाला यांना वकीलांमार्फत दिलेली नोटीस, व त्‍याची पावती, व सदर नोटीस सामनेवाला यांना पोहोचल्‍याची पोहोच पावती औषधाचे बील व आरोग्‍यशाळा हॉस्पिटलचे बील इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केले आहे.तसेच दि.05/04/2011 रोजी वटमुखत्‍यारपत्र दाखल केले आहे. (4) सामनेवाला क्र.3 यांनी दाखल केलेले लेखी म्‍हणणेनुसार तक्रारदाराची तक्रार मान्‍य केले कथनाखेरीज परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे. ते आपल्‍या लेखी म्‍हणणेत पुढे सांगतात, सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांचेतर्फे सुरु करणेत आलेली आरोग्‍य विमा योजनेचे अनुषंगाने केवळ विमा हप्‍त्‍याची रक्‍कम सदर सामनेवाला क्र.3 बॅकेतील ग्राहकांचे खातेवरुन सामनेवाला क्र.1 विमा कंपनीकडे जमा करणेची सुविधा पुरविणे इतक्‍याच स्‍वरुपाची भूमिका सदर सामनेवाला क्र.3 बँकेवर आहे. सदर सामनेवाला यांनी कोणतीही विमा सेवा पुरविलेली नाही अथवा विमा दावा प्रक्रिया अथवा त्‍यासंबंधी इतर बाबींची पुर्तता करणेची अथवा सेवा देणेची कोणतीही जबाबदारी स्विकारलेली नाही. विमा दाव्‍याची नोटीस सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांना देणेची आहे अशी स्‍पष्‍ट बाब सदरच्‍या विमा योजनेच्‍या विवरण पत्र व प्रस्‍ताव प्रपत्रामध्‍ये कलम 6.1 व 6.2 मध्‍ये स्‍पष्‍टपणे नमुद केलेली आहे. तसेच तक्रारदार यांनी त्‍यांचे तक्रार अर्जातील परिच्‍छेद क्र.11 मध्‍ये नमुद सर्व कागदपत्रे खोटी व बनावट आहेत. सदर सामनेवाला सदर कागदपत्रांचा स्‍पष्‍टपणे इन्‍कार करतात. सदर सामनेवाला ही प्रथितयश राष्‍ट्रीयकृत बँक असून सदर बँकेचा देशभर नावलौकीक आहे. तथापि, तक्रारदाराच्‍या खोटया तक्रारीमुळे सामनेवाला बँकेची नाह बदनामी झालेली आहे. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह फेटाळणेत येऊन ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 26 अन्‍वये तक्रारदारास रक्‍कम रु.10,000/- इतकी कॉम्‍पेसेंटरी कॉस्‍ट सदर सामनेवाला यांना देणेबाबत आदेश व्‍हावा अशी विनंती सामनेवाला क्र.3 यांनी सदर मंचास केली आहे. (5) सामनेवाला क्र.3 यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेच्‍या पुष्‍टयर्थ यूनियन हेल्‍थ केअर पॉलीसीचे विवरण पत्र व प्रस्‍ताव प्रपत्र दाखल केले आहे. (6) सामनेवाला क्र.1 यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार तक्रारदाराची तक्रार मान्‍य केले कथनाखेरीज परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे. सामनेवाला आपल्‍या लेखी म्‍हणणेत पुढे सांगतात की, ग्राहक संरक्षण कायदयाअंतर्गत सदरची तक्रार चालणेस पात्र नाही. तसेच मे. मंचास सदरची तक्रार चालवणेचे अधिकारक्षेत्र नाही. सामनेवाला यांचे उत्‍तरदायित्‍व हे पॉलीसीच्‍या अटी शर्ती अपवाद व परिशिष्‍टास अनुसरुन राहील. सामनेवाला कंपनीने तक्रारदाराकडे वारंवार क्‍लेम संदर्भात आवश्‍यक असणारी माहिती व कागदपत्रे मागूनही सदर कागदपत्रांची पूर्तता न केलेने प्रस्‍तुत क्‍लेमबाबत निर्णय घेत आलेला नाही. सबब प्रस्‍तुतचा तक्रार अर्ज हा प्रिमॅच्‍यूअर आहे. तक्रारीस कोणतेही कारण घडलेले नाही. सामनेवाला पुढे असे प्रतिपादन करतात की, सामनेवाला क्र.2 ही TPA कंपनी असून कायदयातील तरतुदीनुसार त्‍यांची TPA म्‍हणून नियुक्‍ती झालेली आहे. नमुद सामनेवाला क्र.2 कंपनी ही क्‍लेम कागदपत्राबाबतची प्रक्रिया करत असते. सदर कंपनीकडून क्‍लेम स्विकृतबाबतचे निर्णय घेतले जातात. प्रस्‍तुत प्रकरणी प्रस्‍तुत कंपनीने आवश्‍यक कागदपत्रांची पूर्तता करणेबाबत तक्रारदारास पत्र पाठवून दिलेले आहे. त्‍यानुसार हॉस्पिटल रजिस्‍ट्रेशन सर्टीफिकेट, उपचार केलेबाबतच्‍या ऑपरेटीव्‍ह नोटस इत्‍यादी कागदपत्रेही क्‍लेम निर्णित करणेसाठी आवश्‍यक आहेत. सदर कागदपत्रे प्राप्‍त न झालेने सदर क्‍लेमवर निर्णय घेता आलेला नाही. सबब तक्रारदाराचा क्‍लेम हा नाकारला गेलेला नाही. त्‍यामुळे प्रस्‍तुत सामनेवाला यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह नामंजूर करणेत यावी अशी विनंती सामनेवाला क्र.1 यांनी सदर मंचास केली आहे. (5) सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत कोणतेही कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत. (7) तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, दाखल कागदपत्रे, सामनेवाला क्र.3 यांचा लेखी युक्‍तीवाद व सामनेवाला क्र.1 चे वकीलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. अ) सामनेवाला क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारदाराची विमा पॉलीसी मान्‍य केलेली आहे. पॉलीसी क्र.131200/34/08/87/50101 असा आहे. सदर पॉलीसीची मुदत 01/01/2010 पर्यंत आहे. सदर पॉलीसीची विमा रक्‍कम रु.3,00,000/- इतकी आहे हे मान्‍य केलेली आहे. सदर पॉलीसी कालावधीत तक्रारदारांचे अॅनल फिस्‍टूलाबाबत डॉ. अमर आडके यांचेकडे उपचार केलेले आहेत. त्‍यासाठी त्‍यांना रक्‍कम रु.1,55,264/- इतका खर्च आलेला आहे. सदर खर्चाबाबतची बीले प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल आहेत. प्रस्‍तुत पॉलीसीबाबत सामनेवाला क्र.1 व 2 यांचेमध्‍ये TPA करार आहे. त्‍यानुसार क्‍लेमची प्रक्रिया सामनेवाला क्र.2 मार्फत होते. सदर क्‍लेमबाबत तक्रारदाराने सामनेवाला क्र.2 कडे क्‍लेम दाखल केलेला होता. त्‍यास अनुसरुन दि.27/08/09, 22/09/09, 08/10/09, 28/10/09 अन्‍वये सामनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदाराकडे हॉस्पिटल रजिस्‍ट्रेशनच्‍या सर्टीफिकेटची प्रत, उपचार घेतलेबाबतच्‍या ऑपरेटीव्‍ह नोटस, ओरिजीनल डिस्‍चार्ज कार्ड, सदर हॉस्पिटलमध्‍ये उपलब्‍ध असणा-या बेडची संख्‍या, सदर उपचारादरम्‍यान नमुद डॉक्‍टरांनी दिलेला अनेस्थेशियाचा प्रकार व पध्‍दत इत्‍यादी कागदपत्रांची मागणी केलेचे दिसून येते. सामनेवाला क्र.2 हे प्रस्‍तुत प्रकरणी हजर नाहीत. सामनेवाला क्र.3 यांनी प्रस्‍तुत पॉलीसीचे विवरणपत्र व प्रस्‍ताव प्रपत्र दाखल केलेले आहे. सामनेवाला क्र.3 बँकेचे दि.03/10/09रोजीचे पत्रानुसार दि.28/10/09चे डिफिसियन्‍सीचे पत्राप्रमाणे कागदपत्रे पाठवून दिलेचे दिसून येते. मात्र संपूर्ण कागदपत्रे पाठवलेचे निदर्शनास आलेले नाही. दि.16/09/10 रोजी अॅड. प्रताप इंगळे यांनी सामनेवाला क्र.1 व 2 यांना पाठवलेल्‍या पत्रानुसार तपासणीच्‍या खर्चाची पावत्‍या व बिले पाठवलेचे दिसून येते व प्रस्‍तुत प्रकरणी त्‍याच्‍या प्रती दाखल आहेत. मात्र वर नमुद पत्रानुसार मागणी केलेली अन्‍य कागदपत्रे प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल केलेली नाहीत. यामध्‍ये अॅडमिशन व डिस्‍चार्ज कार्डच्‍या सत्‍याप्रती, हॉस्पिटलच्‍या रजि. नंबर व प्रमाणपत्र, अनेस्थिशियाचा प्रकार व पध्‍दत, इत्‍यादी मागणी केलेल्‍या कागदपत्रानुसार दि.28/10/2009 चे शेवटचे पत्रानुसार दावा विलंबाने दाखल केलेमुळे इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे विलंब माफीचे पत्र, मूळ कॅश पेमेंट रिसीट, रु.4,730/- चे डिटेल्‍स कॉस्‍ट अन्‍ड आयटम वाईज ब्रेकअपची मागणी केलेचे दिसून येते. मात्र सदर कागदपत्रे प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल केलेले नाहीत अथवा सदर कागदपत्रे पाठवून दिलेबाबत कोणताही पुरावा प्रस्‍तुत दाखल केलेला नाही. सामनेवाला क्र.1 यांचे वकीलांनी सामनेवाला क्र.2 कडे प्रस्‍तुत कागदपत्रे दाखल केल्‍याशिवाय त्‍यावर क्‍लेमबाबत निर्णय घेता येणार नाही. तसेच प्रस्‍तुत कागदपत्रे तक्रारदाराने सामनेवाला क.2 यांचेकडे दाखल केल्‍यास क्‍लेमबाबत निर्णय घेणे शक्‍य होईल असे युक्‍तीवादाच्‍या वेळेस प्रतिपादन केलेले आहे व सदर प्रतिपादनाची न्‍यायिक नोंद या मंचाने घेतलेली आहे. वरील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता केवळ हॉस्पिटलची बीले दाखल केली म्‍हणून तो क्‍लेम निर्णित करणे मे. मंचास शक्‍य नाही. कारण रुग्‍णास झालेला रोग व त्‍याचे निदान, त्‍याचेवर केलेले उपचार व अन्‍य तपासण्‍या, डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र व त्‍या अनुषंगाने असणा-या खर्चाची बीले इत्‍यादी कागदपत्रे आवश्‍यक आहेत. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत प्रकरणी बीलाव्‍यतिरिक्‍त कोणतीही वर नमुद कागदपत्रे मे. मंचासमोर दाखल केलेली नाहीत. सामनेवाला क्र.3 या बॅंकेची फक्‍त कागदपत्रे पाठवणेबाबतची मध्‍यस्‍थाची भूमिका आहे. सबब सामनेवाला क्र.1 यांचे वकीलांनी केलेले प्रतिपादन व वस्‍तुस्थितीचा विचार करता तक्रारदाराने सामनेवाला क्र.2 यांनी मागणी केलेली कागदपत्रे त्‍यांचेकडे जमा करावेत व तदनंतर सदर क्‍लेमबाबत सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी निर्णय घ्‍यावा या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश करीत आहे. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार काढून टाकण्‍यात येते. 2) खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाहीत. (सौ. वर्षाएन. शिंदे) (श्रीएम.डी.देशमुख) सदस्‍या अध्‍यक्ष जिल्‍हाग्राहकतक्रारनिवारणमंच,कोल्‍हापूर कोल्‍हापूर. दिनांक :-17/11/2011. (5) सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत इन्‍शुरन्‍स पॉलीसीची सत्‍यप्रत, जहॉंगिर हॉस्पिटल, पुणे यांचे डिस्‍चार्ज कार्ड व बील इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (7) तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे, दाखल कागदपत्रे, उभय पक्षकारांचे वकीलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. 1. सामनेवालांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ? ---नाही. 2. काय आदेश ? --- शेवटी दिलेप्रमाणे मुद्दा क्र.1 व 2:- आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करण्‍यात येते. 2) खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाहीत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | | 
