व्‍दारा - श्री. एस़्.बी.धुमाळ: मा.अध्यक्ष
ग्राहक वाद संक्षिप्त स्वरुपात खालीलप्रमाणे :-
1) तक्रारदार क्रं.1 ही ग्राहक हिताची संरक्षण करणारी स्‍वयंसेवी संस्‍था असून सदरचा तक्रार अर्ज तक्रारदार क्रं.1 यांनी तक्रारदार क्रं.2 पी.टी.शहा यांच्‍या वतीने दाखल केला आहे.
2) तक्रारदार क्र.1 पी.टी.शहा यांनी सामनेवाला 1 यांच्‍याकडून दि.12/08/1990 रोजी मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली व सदर पॉलिसीचे नूतणीकरण वेळोवेळी दि.13/08/2008 पर्यंत नियमीतपणे करुन घेतले. तक्रारदार क्रं.2 शहा यांनी सामनेवाला 1 यांच्‍याकडून दि.14/08/2007 ते दि.13/08/2008 या कालावधीसाठी घेतलेल्‍या पॉलिसीचा क्रं.111700/34/07/20/00004480 असून सदर पॉलिसीची छायांकित प्रत तक्रार अर्जासोबत निशाणी ‘अ’ ला दाखल केली आहे.
3) वरील पॉलिसीच्‍या कालावधीमध्‍ये तक्रारदारांना तीन वेळा हॉस्पिटलमध्‍ये अडमिट होऊन उपचार करुन घ्‍यावे लागले. त्‍याचा तपशील खालीलप्रमाणे :-
Hospital Hospitalization Period Ailment Claim No. Amount
1. Nanavati 14.04.08 - 21.04.08 Duodenal Ulcer in K/C/O, 122710809 Rs.1,20,480/-
DM HTN & Parkinson
2. Lilavati 02.07.08 – 06.07.08 Parkinson Plus, Hypo- 197860809 Rs .63,026/-
Natraemi+HTN+DM
3. Lilavat i13.07.08 – 14.07.08 Nursing Home, Medicine Bill 201210809 Rs. 38,703/-
4) तक्रारदारांनी तक्रार अर्जासोबत हॉस्पिटलमध्‍ये घेतलेले उपचार व त्‍या खर्चाचा तपशील इत्‍यादीची माहिती दाखल केली आहे. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी सांगितल्‍याप्रमाणे सर्व कागदपत्रांच्‍या प्रती तक्रारदारांनी सामनेवाला यांना दिल्‍या होत्‍या. तक्रारदारांच्‍या वरील तीन क्‍लेमची एकूण रक्कम रु.2,21,579/- याबाबत अद्याप सामनेवाला यांनी निर्णय घेतला नाही. वास्‍तविक तक्रारदारांनी क्‍लेम दाख्‍ाल केल्‍यानंतर त्‍याबाबत त्‍वरीत निर्णय घेणे आवश्‍यक होते. अशा प्रकारे निर्णय न घेणे ही सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे म्हणून तक्रारदारांनी सदरचा तक्रार अर्ज या मंचासमोर दाखल केला.
5) सामनेवाला 1 व 2 यांनी तक्रारदारांना वरील तीन क्‍लेमपोटी एकूण रक्कम रु.2,21,579/- व त्‍या रकमेवर 10 टक्के दराने व्याज द्यावे असा सामनेवाला यांना आदेश करावा अशी विनंती तक्रारदारांनी केली आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमसंबंधीचा निर्णय न घेतल्‍यामुळे तक्रारदारांना जो मानसिक त्रास झाला त्‍यासाठी नुकसान भरपाई म्हणून रु.20,000/- व या अर्जाच्या खर्चापोटी रु.5,000/- ची मागणी सामनेवाला यांच्‍याकडे केली आहे. तक्रारदारांनी तक्रार अर्जाच्या पृष्‍ठयर्थ प्रतिज्ञापत्र दाखल करुन यादीप्रमाणे कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.
6) सामनेवाला यांनी कै‍फीयत दाखल करुन तक्रारदारांची मागणी अमान्‍य केली. सामनेवाला 1 यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे त्‍यांच्‍या सेवेत कसलीही कमतरता नसून त्‍यांनी कोणत्‍याही अनुचित व्‍यापारी कृतीचा अवलंब केला नसल्‍यामुळे सदरचा अर्ज रद्द होण्‍यास पात्र आहे.
7) तक्रारदारांनी तक्रार अर्जात नमूद केलेली मेडिक्‍लेम पॉलिसी त्‍यांच्‍याकडून घेतली होती ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. तक्रारदारांनी जे तीन क्‍लेम सामनेवाला यांना सादर केले त्‍याची एकूण रक्कम रु.2,21,579/- आहे ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे.
8) तक्रारदारांचा सामनेवाला यांच्‍या बरोबर जो पत्र व्‍यवहार झाला त्‍यात सामनेवाला यांनी तक्रारदारांकडे काही कागदपत्रांची मागणी केली होती ती कागदपत्रे न दिल्‍यामुळे सामनेवाला यांना तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमबाबत निर्णय घेता आला नाही. तक्रारदारांनी केलेले सर्व आरोप सामनेवाला यांनी नाकारलेले असून तक्रार अर्ज खर्चासहित रद्द करण्यात यावा असे सामनेवाला यांचे म्‍हणणे आहे.
9) सामनेवाला 2 यांना तक्रार अर्जाची नो‍टीस बजावली असताना सुध्‍दा सामनेवाला 2 हे या मंचासमोर हजर न राहिल्‍यामुळे दि.28/10/2009 रोजी त्‍यांच्‍याविरूध्‍द एकतर्फा आदेश काढण्‍यात आला. या कामी तक्रारदारांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. सामनेवाला 1 यांनी लेखी युक्तिवाद दाखल केलेला आहे. तक्रारदारांचे प्रतिनीधी जहांगीर गई व सामनेवाला यांच्‍या अडव्‍होकेट कल्‍पना त्रिवेदी यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकला व तक्रार अर्ज निकालावर ठेवण्‍यात आला.
10) निकालासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात :-
मुद्दा क्रं.1 - तक्रारदार सामनेवाला 1 व 2 यांच्‍या सेवेत कमतरता आहे हे सिध्‍द करतात काय?
उत्तर - होय.
मुद्दा क्रं.2 - तक्रारदारांनी तक्रार अर्जात म्‍हटल्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांच्‍याकडून त्‍यांना रु.2,121,579/- व त्‍यावर व्याज, नुकसान भरपाई व या अर्जाचा खर्च मागता येईल काय?
उत्तर - अंतिम आदेशाप्रमाणे.
कारण मिमांसा :-
मुद्दा क्रं.1 - तक्रारदार क्रं.2 पी.टी.शहा यांनी सामनेवाला 1 यांच्‍याकडून दि.12/08/1990 रोजी मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली व सदरच्‍या पॉलिसीचे नियमीतपणे नूतणीकरण दि.13/08/2008 पर्यंत केले. दि.14/08/2007 ते दि.13/08/2008 या कालावधीसाठी सामनेवाला 1 यांच्‍याकडून घेतलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीची छायांकित प्रत तक्रारदारांनी निशाणी ‘अ’ ला दाखल केली आहे. सदरच्‍या पॉलिसीच्‍या काळात सामनेवाला 1 यांनी आश्‍वासित रक्कम 3,00,000/- दिलेली असून त्‍यांच्‍या नावापुढे Cumulative Bonus म्हणून रु.45,000/- ची नोंद केली आहे. पॉलिसीतून कोणताही आजार वगळण्‍यात आलेला नाही. तक्रारदारांनी वर नमूद केलेली दि.14/08/2007 ते 13/08/2008ची मेडिक्‍लेम पॉलिसी सामनेवाला 1 यांनी दिली होती ही बाब सामनेवाला 1 यांनी त्‍यांच्‍या कैफीयतीत स्‍पष्‍टपणे मान्‍य केली आहे.
वरील मेडिक्‍लेम पॉलिसीच्‍या कालावधीत तक्रारदारांना हॉस्पिटलमध्‍ये अडमिट करुन त्‍यांच्‍यावर वैद्यकीय उपचार करण्यात आले. त्‍याचा तपशील तक्रार अर्ज परिच्‍छेद 4 मध्‍ये दिला असून तीन वेळा त्‍यांना हॉस्पिटलमध्‍ये केलेल्‍या उपचाराचा एकूण खर्च रु.2,21,579/- झाला असे म्‍हटले आहे. त्‍या पैशाची परिपूर्ती व्‍हावी म्हणून तक्रारदारांनी सामनेवाला 1 यांच्‍याकडे पाठविलेल्‍या क्‍लेम फॉर्मची छायांकित प्रत तक्रारदारांनी तक्रार अर्जासोबत दाखल केलेली आहे. तसेच, हॉस्पिटलमधील डिस्‍चार्ज कार्डच्‍या छायांकित प्रती, सामनेवाला यांच्‍याशी झालेला पत्रव्‍यवहाराच्‍या प्रती दाखल केलेल्‍या आहेत. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांच्‍या मागणीप्रमाणे सर्व कागदपत्रांची पूर्तता करुनसुध्‍दा सामनेवाला यांनी वरील तीन क्‍लेम संबंधी निर्णय घेतला नाही ही सामनेवाला यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे.
तक्रारदारांनी पॉलिसीच्‍या कालावधीत तीन क्‍लेम दाखल केले होते हे सामनेवाला 1 यांना मान्‍य आहे. तथापि, सामनेवाला 1 यांच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे तक्रारदारांनी आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे सादर न केल्‍यामुळे सामनेवाला यांना तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेता आला नाही. सामनेवाला यांच्‍या वकिलांनी तक्रारदार व सामनेवाला यांच्‍यामधील पत्रव्‍यवहाराच्‍या प्रती निदर्शनास आणून वेळोवेळी सामनेवाला यांनी तक्रारदारांकडे कागदपत्राची मागणी केलेली होती. परंतु. तक्रारदारांनी कागदपत्रांची पूर्तता न केल्‍यामुळे तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमसंबंधी निर्णय घेता आला नाही असे म्‍हटले आहे. उलटपक्षी तक्रारदारांच्‍या प्रतिनीधींनी तक्रारदार क्रं.2 पी.टी.शहा यांनी सामनेवाला 1 व 2 यांना वेळोवेळी पाठविलेले पत्र निदर्शनास आणून सामनेवाला यांनी मागितलेल्‍या कागदपत्रांची पूर्तता केली होती असे निदर्शनास आणले. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन असे दिसुन येते की, सामनेवाला 1 चे TPA सामनेवाला 2 यांनी तक्रारदारांकडून वेळोवेळी कागदपत्रांची मागणी केली होती व सदरची कागदपत्रे तक्रारदारांनी सामनेवाला यांना पाठविली होती असे दिसुन येते. तक्रारदारांनी आवश्‍यक ती कागदपत्रे पाठविली असतानासुध्‍दा सामनेवाला यांनी तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमबाबत निर्णय घेतला नाही. IRDA च्‍या मार्गदर्शक तत्‍वाप्रमाणे ठराविक कालावधीत क्‍लेमबाबत निर्णय घेणे हे सामनेवाला 1 विमा कंपनी व त्‍यांचे TPA सामनेवाला 2 यांच्‍यावर बंधनकारक आहे. तक्रारदारांनी त्‍यांचा पहिला क्‍लेम सामनेवाला यांच्‍याकडे दि.03/06/2008 रोजी पाठविला. दुसरा व तिसरा क्‍लेमही वरील पॉलिसीच्‍या कालावधीत पाठविल्‍याचे दिसुन येते. परंतु, तक्रार अर्ज दाखल करेपर्यंत म्‍हणजेच दि.13/03/2009 पर्यंत तक्रारदारांच्‍या क्‍लेमसंबंधी सामनेवाला 1 व 2 यांनी निर्णय घेतला नाही ही सामनेवाला 1 व 2 यांच्‍या सेवेतील कमतरता आहे. सबब मुद्दा क्रं.1 चे उत्तर होकारार्थी देण्यात येते.
मुद्दा क्रं.2 – तक्रारदारांनी सामनेवाला यांच्‍याकडून दि.14/08/2007 ते दि.13/08/2008 या कालावधीसाठी मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती व त्‍या कालावधीत एकूण तीन क्‍लेम त्‍यांनी सामनेवाला 1 यांच्‍याकडे पाठविले होते. पहिला क्‍लेम रु.1,20,480/-, दुसरा क्‍लेम रु.63,026/- व तिसरा क्‍लेम रु.38,703/- असे होते. क्‍लेम फॉर्मसोबत आवश्‍यक ती कागदपत्रे सामनेवाला यांच्‍याकडे पाठविली होती व नंतर सामनेवाला 2 यांनी मागितल्‍याप्रमाणे इतर कागदपत्रांची पूर्तता केली असतानाही सामनेवाला यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम मंजूर केला नाही. सबब तक्रारदारांच्‍या तीनी क्‍लेमची एकूण रक्कम रु.2,21,579/- सामनेवाला 1 व 2 यांनी वैयक्तिरित्या अगर संयुक्तरित्या तक्रारदारांना द्यावी असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी वरील रक्कम रु.2,21,579/- वर ऑक्‍टोबर,2008 पासून 10 टक्के दराने व्‍याजाची मागणी केली आहे. या प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीचा विचार करता सामनेवाला 1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या किंवा संयुक्तरित्या रक्कम रु.2,21,579/- वर दि.31/10/2008 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावे असा आदेश करणे योग्‍य होईल.
तक्रारदारांनी त्‍यांना झालेल्या मानसिक त्रासापोटी रु.20,000/- व या अर्जाच्या खर्चापोटी रु.5,000/- ची मागणी सामनेवाला यांच्‍याकडून केलेली आहे. या प्रकरणातील वस्‍तुस्थिती विचारात घेता सामनेवाला 1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या अगर संयुक्तरित्या तक्रारदार क्रं.2 यांना झालेल्या मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाईदाखल रक्कम रु.5,000/- व या अर्जाच्या खर्चापोटी रक्कम रु.2,000/- द्यावेत. असा आदेश्‍ा करणे योग्‍य होईल. सबब मुद्दा क्रं.2 चे उत्तर त्‍याप्रमाणे देण्यात येते.
वर नमूद कारणास्तव खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.
आ दे श
1) तक्रार अर्ज क्रं.91/2009 अंशतः मंजूर करण्यात येतो.
2) सामनेवाला 1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्या अगर संयुक्तरित्या तक्रारदार क्रं. 2 यांना रक्कम रु. 2,21,579/-(रुपये दोन लाख, एकवीस हजार, पाचशे एकोणऐंशी फक्त) द्यावेत व वरील रकमेवर दि.31/10/2008
पासून द.सा.द.शे 9 टक्के दराने व्याज संपूर्ण रक्कम तक्रारदारांना मिळेपर्यंत द्यावी.
3) सामनेवाला 1 व 2 यांनी वैयक्तिरित्या अगर संयुक्तरित्या तक्रारदार क्रं.2 यांना झालेल्या मानसिक त्रासाबद्दल नुकसान भरपाई म्हणून रक्कम रु.5,000/- (रुपये पाच हजार फक्त) द्यावेत व या अर्जाच्या
खर्चापोटी रक्कम रु.2,000/- (रुपये दोन हजार फक्त) द्यावेत.
4) या आदेशाचे पालन सामनेवाला यांनी या आदेशाची प्रत मिळाल्यापासून 30 दिवसाच्या आत करावे.
5) सदर आदेशाची प्रमाणित प्रत उभयपक्षकारांना देण्यात यावी.
