| Complaint Case No. CC/31/2021 | | ( Date of Filing : 12 Jan 2021 ) |
| | | | 1. PRAKASH SATYANARAYAN MEHADIA | | R/O. RATAM APARTMENT NO.4, FLAT NO.304, AGYARAM DEVI MANDIR, GANESHPETH, NAGPUR | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. THE NEW INDIA ASSURANCE CO. LTD., THROUGH DIVISIONAL MANAGER | | DIVISIONAL OFFICE- 160100, SHRIRAM SHYAM TOWER, 5TH FLOOR, SV PATEL MARG, KINGSWAY, NAGPUR-440001 | | NAGPUR | | MAHARASHTRA | | 2. GENINS INDIA INSURANCE TPA LTD., THROUGH ITS DIRECTOR | | FLAT NO. SF-3, 2ND FLOOR, TULSI VIHAR, OPP. TANJORE RESTAURANT, ABHYANKAR NAGAR, NAGPUR 440010 | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये – - तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 35 अंतर्गत दाखल केली असून त्‍यात नमूद केले की, त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडून स्‍वतःचा व कुटुंबाचा विमा मुल्‍य रक्‍कम 8,00,000/- करिता दि. 31.01.2020 ते 30.01.2021 या कालावधीकरिता NEW INDIA FLOATER MEDICLAIM POLICY क्रं. 16010034192800000785 काढली होती. तक्रारकर्त्‍याला त्‍याच्‍या प्रकृतीमुळे Aureus Institute of Medical Science Nagpur येथे दि. 20.07.2020 ला भरती करण्‍यात आले होते आणि दि. 01.08.2020 ला RT-PCR-covid-19 बाबत तपासणी करण्‍यात आली असता दि. 02.08.2020 ला तक्रारकर्ता हा कोविड-19 या आजाराने बाधित असल्‍याचे निदान करण्‍यात आले व दि. 05.08.2020 पासून तक्रारकर्त्‍याला कोविड हॉस्‍पीटल मध्‍ये उपचाराकरिता दाखल करण्‍यात आले. त्‍यांनतर तक्रारकर्त्‍याने कोविड-19 या आजारावर उपचार घेतल्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याला (Kingsway Hospitals) किंग्‍सवे हॉस्‍पीटल नागपूर येथे दि. 25.08.2020 ला भरती करण्‍यात आले असून तिथे कोविड-19 या आजारावर उपचार करण्‍यात आले होते. तक्रारकर्ता हा वैद्यकीय उपचारास प्रतिसाद देत असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला दि. 27.08.2020 ला हॉस्‍पीटल मधून सुटी देण्‍यात आली. तक्रारकर्त्‍याला Aureus Institute of Medical Science Nagpur येथील वैद्यकीय उपचाराकरिता रुपये 4,51,089/- इतके अदा करावे लागले व किंग्‍सवे हॉस्‍पीटल येथील वैद्यकीय उपचाराकरिता रुपये 78,720/- अदा करावे लागले. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने वैद्यकीय उपचारा दरम्‍यान अदा करावे लागलेल्‍या रक्‍कमेच्‍या औषधोपचाराच्‍या बिलासह विमा दावा विरुध्‍द पक्षाकडे प्रतिपूर्तीकरिता सादर केला होता.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, विरुध्‍द पक्ष 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याचा Aureus Institute of Medical Science Nagpur येथील वैद्यकीय खर्चाचा विमादावा रुपये 4,51,089/- ऐवजी रुपये 2,14,846/- इतक्‍या रक्‍कमेवर मंजूर करुन निकाली काढला व रुपये 2,36,243/- इतक्‍या रक्‍कमेचा विमा दावा नाकारण्‍यात आला आहे. तसेच किंग्‍सवे हॉस्‍पीटल नागपूर येथील वैद्यकीय खर्चाचा विमा दावा रुपये 78,720/- ऐवजी रुपये 32,888/- वर मंजूर करुन निकाली काढला व रुपये 45,832/- एवढया रक्‍कमेचा विमा दावा नाकारण्‍यात आला. तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा रुपये 2,14,846/- व 32,888/- मंजूर करुन महाराष्‍ट्र शासनाच्‍या परिपत्रकाप्रमाणे अधिकची रक्‍कम आकारल्‍याच्‍या कारणाने नाकारण्‍यात आल्‍याचे कळविले.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, विमा पॉलिसीच्‍या शर्त क्रं. 3 नुसार विमाधारक विमामुल्‍याच्‍या 1% पर्यंत जास्‍त रक्‍कम दवाखान्‍या मार्फत पुरविण्‍यात आलेल्‍या Room rent, Boarding and nursing खर्चापोटी प्रति दिवस प्रमाणे मिळण्‍यास पात्र आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाकडून विमा पॉलिसीच्‍या शर्त क्रं. 3 नुसार प्रति दिवस रुपये 8,000/- प्रमाणे Room rent, Boarding and nursing या सुविधा हॉस्‍पीटल मार्फत पुरविलेल्‍या खर्चाच्‍या प्रति‍पूर्ती मिळण्‍यास पात्र आहे. nursing चार्जेस पोटी 10 दिवसाकरिता रुपये 37,600/- दवाखान्‍याकडून आकारण्‍यात आले म्‍हणजेच प्रति दिवस रुपये 2760/- आकारण्‍यात आले व सदरचे चार्जेस नर्सिंग चार्जेस विमामुल्‍याच्‍या 1% पेक्षा कमी आहे. परंतु विरुध्‍द पक्षाने कोणतेही कारण नमूद न करता तक्रारकर्त्‍याला फक्‍त विमा दावा पोटी रुपये 7600/- प्रमाणे मंजूर केले. विमा दाव्‍याच्‍या शर्त क्रं. 3.1(c) नुसार Surgeon, Anaesthetist, Medical Practitioner, Consultants’ Specialist fees या पोटी अदा केलेली फी विमाधारकाला देय आहे. तरी विरुध्‍द पक्षाने दवाखान्‍याने पुरविलेल्‍या बिलाप्रमाणे रक्‍कम अदा न करता कान्‍सल्‍टेशन फी पोटी रुपये 98,000/- नाकारले. तक्रारकर्त्‍याने विमा दावा प्रस्‍तावासह विमा शर्तीच्‍या अटीनुसार बिल सादर करुन देखील विरुध्‍द पक्षाने रक्‍कम नाकारली. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार आयोगा समक्ष दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा रक्‍कम रुपये 2,82,075/- द.सा.द.शे. 24 टक्‍के दराने व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश द्यावा. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा आदेश द्यावा.
- विरुध्‍द पक्ष 1 ने आपल्‍या विशेष कथनात नमूद केले की, तक्रारकर्त्‍याने सादर केलेल्‍या विमा दाव्‍यामध्‍ये करण्‍यात आलेली कपात ही महाराष्‍ट्र शासनाच्‍या दि. 31.08.2020 रोजीच्‍या अध्‍यादेशानुसार करण्‍यात आलेली आहे व उर्वरित विमा देय रक्‍कम तक्रारकर्त्‍याच्‍या वर्धमान अर्बन को-ऑप. बॅंक येथील विमाधारकाचे खाते क्रं. 001002300005790 मध्‍ये UTR No. CITIM 20144356243 & CITIM 20160017341 द्वारे दि. 06.10.2020 आणि 04.11.2020 ला अनु.क्रं. रुपये 2,14,846/- आणि 32,888/- जमा केले आहेत. यावरुन विरुध्‍द पक्षाने त.क.ला कोणतीही दोषपूर्ण सेवा देऊन कोणत्‍याही प्रकारे अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला नाही.
- विरुध्‍द पक्षाने पुढे नमूद केले की, कोविड पॅन्‍डमिक परिस्थितीमध्‍ये विमा कंपनीने पुढे येऊन कोविड पेशंटला मदत केली आहे. महाराष्‍ट्र शासनाने अध्‍यादेश काढून हॉस्‍पीटलकडून वैद्यकीय देयकापोटी घेण्‍यात येणा-या खर्चावर प्रतिबंध घातले. वि.प. 1 ही Government under taking असल्‍यामुळे तिला देण्‍यात आलेल्‍या मार्गदर्शन सूचनानंचे पालन करणे बंधनकारक आहे. तक्रारकर्त्‍याने विमा दाव्‍यापोटी केलेली मागणी महाराष्‍ट्र शासनाच्‍या अध्‍यादेश व परिपत्रकानुसार देय नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केलेली आहे.
- विरुध्‍द पक्ष 2 ला आयोगा मार्फत पाठविलेली नोटीस प्राप्‍त होऊन ही ते आयोगा समक्ष हजर न झाल्‍यामुळे त्‍यांच्‍या विरुध्‍द प्रकरण एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश दि.28.02.2022 रोजी पारित करण्‍यात आला.
- उभय पक्षाने दाखल केलेले दस्‍तावेजाचे अवलोकन केले व त्‍यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर निकाली कामी खालील मुद्दे विचारार्थ घेतले.
- तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ? होय
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली काय? होय
- काय आदेश ? अंतिम आदेशानुसार
निष्‍कर्ष - मुद्दा क्रमांक 1 ते 3 बाबत –. तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतःच्‍या व कुटुंबाकरिता दि. 31.01.2020 ते 30.01.2021 या कालावधीकरिता विरुध्‍द पक्षाकडून NEW INDIA FLOATER MEDICLAIM POLICY क्रं.16010034192800000785 विमामुल्‍य रक्‍कम रुपये 8,00,000/- विमाकृत केली होती ही बाब उभय पक्षांना मान्‍य असून नि.क्रं. 2 (1) वर दाखल दस्‍तावेजावरुन दिसून येते. यावरुन तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाच्‍या ग्राहक असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. विरुध्‍द तक्रारकर्त्‍याला पुरविलेल्‍या विमा पॉलिसीतील शर्त क्रं. 3
3. HOW MUCH WE WILL REIMBURSE 3.1(a) Romm rent, boarding and nursing expenses as provided by the Hospital not exceeding 1% of the Sum Insured (without Cumulative Bonus) per day. 3.1(b) Intensive Care Unit (ICU) intensive Cardiac Care Unit (ICCU) expenses not exceeding 2% of the Sum Insured (without Cumulative Bonus) per day. 3.1(c) Surgeon, Anaesthetist, Medical Practitioner, Consultants’s Specialist fees. Anesthesia, Blood, Oxygen, Operation Theatre Charges, Surgical Appliances, Medicines & -
3.1.(e) Pre Hospitalization Medical Expenses, not exceeding thirty days. असे नमूद आहे. 5. विरुध्‍द पक्ष 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याला दि. 05.12.2020 ला क्‍लेम नं. NW-27-552 च्‍या अनुषंगाने पाठविलेल्‍या विमा दावा निकाली पत्राचे अवलोकन केले असता निदर्शनास येते की, विमा पॉलिसीची वर नमूद शर्त क्रं. 3 मध्‍ये विमाधारक Room rent, Boarding and nursing पोटी दवाखान्‍या मार्फत पुरविलेल्‍या सुविधेच्‍या खर्चापोटी विमामुल्‍याच्‍या 1% पर्यंत प्रति दिवस प्रमाणे रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र असतांना विरुध्‍द पक्षाने नर्सिंग फी पोटी रुपये 37,600/- एैवजी फक्‍त 7600/- एवढी रक्‍कम तक्रारकर्त्‍याला अदा केली, तसेच lCU शुल्‍का पोटी विमा मुल्‍याच्‍या 2% पर्यंत प्रति दिवस फी पोटी रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र असतांना तसेच विमा पॉलिसीच्‍या शर्त क्रं. 3.1. (c, d, f) अंतर्गत देय रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र असतांना सुध्‍दा विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याची विमा दावा रक्‍कम पूर्ण मंजूर न करणे ही विरुध्‍द पक्षाची दोषपूर्ण सेवा असल्‍याचे दिसून येते. सबब खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्‍द पक्ष 1 व 2 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारकर्त्‍याला त्‍याची विमा दावा रक्‍कम रुपये 2,82,075/- त्‍वरित अदा करावी.
- विरुध्‍द पक्ष 1 व 2 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तरित्‍या तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता रुपये 10,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीची ब व क फाईल परत करावी.
| |
