न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे जनता मेडीकल पॉलिसी उतरविलली आहे.  सदरचे पॉलिसीचा क्र. 151100/34/17/06/00000227 असा असून कालावधी दि. 26/12/2017 ते 25/12/2018 आहे. तक्रारदार यांना सदर पॉलिसीच्या कालावधीमध्‍ये त्रास होवू लागलेने तक्रारदार हे कपाले हॉस्‍पीटल, शाहुपूरी कोल्‍हापूर येथे अॅडमिट झाले.  सदर हॉस्‍पीटलमधील डॉक्‍टरांनी Uncontrolled DM & HTN चे निदान केले.  तक्रारदार यांनी ता. 22/9/2018 ते 26/9/2018 या दरम्‍यान सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेतलेले आहेत.  सदर उपचाराकरिता तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.22,722/- इतका खर्च आला असता तक्रारदार यांनी सदर खर्चापोटी वि.प. यांचेकडे विमा क्‍लेमची मागणी केली.  तथापि वि.प. यांनी ता.26/4/2019 रोजी पॉलिसी उतरविल्‍यापासून दोन वर्षाचे आत डायबेटीस मेलीटस व हायपरटेन्‍शन उद्भवल्‍याने सदरचा आजार पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर होत नाही या कारणास्‍तव तक्रारदारांचा विमा क्‍लेम नाकारला.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवा देण्‍यामध्‍ये त्रुटी केल्‍याने तक्रारदारांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.22,722/- मिळावी, सदर रकमेवर 18 टक्‍केप्रमाणे व्‍याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.25,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च रु.5,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, तक्रारदाराने वि.प.यांना दिलेले पत्र, क्‍लेमफॉर्म, पॉलिसी शेडयुल, कपाले हॉस्‍पीटल सर्टिफिकेट, डिस्‍चार्ज कार्ड, हॉस्‍पीटी बील्‍स इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले आहे.  वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारदार यांचा आजार हा Uncontrolled DM & HTN असा होता.  सदरचा आजार हा विमा पॉलिसीतील Exclusion No. 4.3 नुसार विमा संरक्षणातून वगळण्‍यात आला आहे.  तक्रारदार यांची पॉलिसी पहिल्‍या वर्षातील आहे.  त्‍या कारणाने वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा दावा नाकारलेला आहे असे म्‍हणणे दाखल केलेले आहे.  सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत पॉलिसी, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे जनता मेडीकल पॉलिसी उतरविलली आहे.  सदरचे पॉलिसीचा क्र. 151100/34/17/06/00000227 असा असून कालावधी दि. 26/12/2017 ते 25/12/2018 आहे. पॉलिसीचे कालावधीबाबत वाद नाही. सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  

7.    तक्रारदार यांना सदर पॉलिसीच्या कालावधीमध्‍ये त्रास होवू लागलेने तक्रारदार हे कपाले हॉस्‍पीटल, शाहुपूरी कोल्‍हापूर येथे अॅडमिट झाले.  सदर हॉस्‍पीटलमधील डॉक्‍टरांनी Uncontrolled DM & HTN चे निदान केले.  तक्रारदार यांनी ता. 22/9/2018 ते 26/9/2018 या दरम्‍यान सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेतलेले आहेत.  सदर उपचाराकरिता तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.22,722/- इतका खर्च आला असता तक्रारदार यांनी सदर खर्चापोटी वि.प. यांचेकडे विमा क्‍लेमची मागणी केली.  तथापि वि.प. यांनी ता.26/4/2019 रोजी पॉलिसी उतरविल्‍यापासून दोन वर्षाचे आत डायबेटीस मेलीटस व हायपरटेन्‍शन उद्भवल्‍याने सदरचा आजार पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर होत नाही या कारणास्‍तव तक्रारदारांचा विमा क्‍लेम नाकारला.  सबब, वि.प. यांनी सदर कारणास्तव तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या म्‍हणणेचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे.  तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारदार यांचा आजार हा Uncontrolled DM & HTN असा होता.  सदरचा आजार हा विमा पॉलिसीतील Exclusion No. 4.3 नुसार विमा संरक्षणातून वगळण्‍यात आला आहे.  तक्रारदार यांची पॉलिसी पहिल्‍या वर्षातील आहे.  त्‍या कारणाने वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा दावा नाकारलेला आहे असे म्‍हणणे दाखल केलेले आहे.  सबब, प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी अ.क्र.1 ला वि.प. कंपनी यांनी ता. 26/4/2019 रोजी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारल्‍याचे पत्र दाखल केलेले आहे.  अ.क्र.2 ला ता. 20/10/2018 रोजी वि.प. कंपनी यांना मेडिक्‍लेमची रक्‍कम लवकरात लवकर मिळावी यासाठी पत्र पाठविलेले आहे.  अ.क्र.3 ला क्‍लेम फॉर्म व पॉलिसी शेडयुल दाखल केलेले असून अ.क्र.4 ला कपाले हॉस्‍पीटल यांचे तक्रारदार यांचे डिस्‍चार्ज सर्टिफिकेट दाखल केलेले आहे.  सदर डिस्‍चार्ज सर्टिफिकेटचे अवलोकन करता,

History and course – Weight loss about 12 kg in about 1 and half month, general weakness, increase urine frequency, increase thrust,

Patient on exam. Conscious, patient is investigated and treated insulin IV fluids and HTN a supportive

असे नमूद केलेले आहे. 

8.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांचे वकीलांनी ता.12/1/2023 रोजी, ता. 18/2/221 रोजी दाखल केलेले शपथपत्र Not pressed करीत असून तक्रारीचे मूळ तक्रारीसोबत शपथपत्र असलेने सदरचे मूळ शपथपत्रातील मजकूर हेच पुराव्‍यात वाचण्‍यात यावे अशी पुरसीस दाखल केली.  सबब, प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांची तक्रार व मूळ तक्रारीसोबतचे शपथपत्राचे अवलोकन करता तक्रारदार यांना सर्वसाधाण रोजच्‍या दैनंदिन व्‍यवहारामध्‍ये धकाधकीच्‍या व्‍यापामध्‍ये झोप न येणे, अशक्‍तपणा वाटणे, अचानक वजन कमी होणे, सातत्‍याने तहान लागणे या गोष्‍टींसाठी तक्रारदार हे तातडीने सदर कपाले हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखविण्‍यास गेलेले होते.  सदरची बाब तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कपाले हॉस्‍पीटल यांच्‍या डिस्‍चार्ज समरीवरुन सुध्‍दा दिसून येते.  सदरचे कपाले हॉस्‍पीटल यांची डिस्‍चार्ज समरी वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  सबब, तक्रारदार यांनी सदरचे क्‍लेमद्वारे ज्‍या आजाराबाबत Uncontrolled DM & HTN च्‍या वैद्यकीय उपचाराच्‍या खर्चाची मागणी केलेली होती, असा आजार तक्रारदार यांना दाखल कागदपत्रांवरुन प्रथमच उद्भवलेला होता ही बाब सिध्‍द होते.  तसेच सदरचा आजार तक्रारदारांना क्‍लेम दाखल करण्‍यापूर्वी नव्‍हता अथवा वि.प. विमा कंपनी यांचेकडून विमा क्‍लेम उतरविण्‍यापूर्वी सदरचा आजार तक्रारदार यांना होता याबाबत वि.प. यांनी कोणताही वैद्यकीय पुरावा सदरकामी दाखल केलेला नाही.  तक्रारदार हे कपाले हॉस्‍पीटलमध्‍ये Uncontrolled DM & HTN या आजारासाठी दाखल झालेले नव्‍हते हे कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होते.  सबब, तक्रारदार हे सदर कपाले हॉस्‍पीटलमध्‍ये अशक्‍तपणा वाटणे, अचानक वजन कमी होणे, सातत्‍याने तहान लागणे या कारणास्‍तव अॅडमिट झालेले होते ही बाब कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होते.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांच्‍या लेखी युक्तिवादाचे अवलोकन करता तक्रारदार हे वसंतराव चौगुले पतसंस्‍था, कोल्‍हापूर येथे अत्‍यंत जोखमीच्‍या पदावर काम करीत असून तक्रारदार यांनी सदर संस्‍थेमार्फत वि.प. यांचेकडे 6 ते 7 वर्षांपेक्षा जास्‍त विमा उतरविलेला असून सदर क्‍लेम रकमेपेक्षा जास्‍त प्रिमियमची रक्‍कम जमा केलेली आहे असे नमूद केलेले आहे. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या खालील नमूद न्‍यायनिवाडयाचा आधार हे आयोग घेत आहे.

            First Appeal No. 133/2020 dated 8 Feb. 2021

            State Disputes Redressal Commission, Punjab

            Religare Health Insurance Co.Ltd. Vs. Harwant Singh & Ors.

9(iii) Malaise of hypertension, diabetes occasional pain, cold, headache, arthritis and the like in the body are normal wear and tear of modern day life which is full of tension at the place of work, in and out of the house and are controllable on day to day basis by standard medication and cannot be used as concealment of pre-existing disease for repudiation of the insurance claim unless an insured in the near proximity of taking of the policy is hospitalized or operated upon for the treatment of these diseases or any other disease.

When the insurance policy has exclusions/conditions to repudiate the claim or limit the liability, the same must be specifically brought to the notice of the insured and are required to be got signed to show that such exclusions and conditions have been brought to his//her notice.

9.    तक्रारदार यांनी तक्रारीमध्‍ये वि.प. यांनी तक्रारदारांची पॉलिसी उतरविताना तक्रारदार यांना कोणत्‍याही अटी व शर्तींची तसेच पॉलिसी शेडयुल तसेच इतर कागदपत्रांची व नियमांची माहिती दिली नव्‍हती.  वि.प. यांनी तक्रारदार यांना फक्‍त पॉलिसीची कव्‍हर नोट दिली होती. तक्रारदार यांना कोणत्‍याही अटी व शर्ती समजावून सांगितलेल्‍या नव्‍हत्‍या व त्‍याची माहिती दिलेली नव्‍हती असे कथन केलेले आहे.  सबब, मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयाच्‍या निवाडयाचा विचार करता तक्रारदार हे Uncontrolled DM & HTN या आजाराकरिता हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल झालेले नव्‍हते. तक्रारदार यांनी झोप न येणे, अशक्‍तपणा वाटणे, अचानक वजन कमी होते, सातत्‍याने तहान लागणे, या कारणास्‍तव हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होवून वैद्यकीय उपचार घेतलेले होते.  त्‍या कारणाने वि.प. यांनी विमा क्‍लेम नाकारलेल्‍या कारणाचा संबंध (nexus) हा तक्रारदार हे ज्‍या कारणास्‍तव हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल झाले या कारणांशी नसलेमुळे वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3     

10.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. सबब, तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु. 22,722/- ची मागणी केलेली आहे व सदर रकमेच्‍या अनुषंगाने तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलचे बिल दाखल केलेले आहे.  सदरची रक्‍कम वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून जनता मेडीकल पॉलिसी अंतर्गत विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु. 22,722/-  मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 9/7/19 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4

11.   वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.