श्रीमती अंजली देशमुख, मा. अध्‍यक्ष द्वारा -
:- नि का ल प त्र :-
दिनांक 12 मे 2011
तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-
1. तक्रारदारानी जाबदेणार क्र.1 यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्र.150303/48/06/20/70001134 [Hospitalization and Domicilary Hospitalization Benefit policy ] घेतली होती. पॉलिसीचा कालावधी दिनांक 18/12/2006 ते 17/12/2007 असा होता. तक्रारदारानी पॉलिसी प्रिमीअम रक्‍कम रुपये 15,400/- दिनांक 18/12/2006 रोजी भरला होता. सन 1996 मध्‍ये तक्रारदारानी त्‍यांची एक किडनी त्‍यांच्‍या मुलीस डोनेट केली होती. त्‍यामुळे तक्रारदारास किडनी व त्‍यावरील इलाजाबद्यल पौलिसी संरक्षण मिळणार नव्‍हते. दिनांक 11/7/2007 रोजी तक्रारदाराच्‍या छातीत दुखत असल्‍यामुळे व सुज आल्‍यामुळे उपचारासाठी रुबी हॉल क्लिनिक मध्‍ये तक्रारदारास दाखल करण्‍यात आले. तिथे सर्व चाचण्‍या झाल्‍यानंतर तक्रारदारास कोरोनरी आरट्ररी बायपास करुन घेण्‍याचा सल्‍ला देण्‍यात आला. त्‍यानुसार दिनांक 25/7/2007 रोजी जहांगीर हॉस्‍पीटल मध्‍ये बायपास सर्जरी करण्‍यात आली. तक्रारदारानी कॅशलेस पौलिसी घेतलेली असल्‍यामुळे तक्रारदारानी सर्व कागदपत्रे जहांगीर हॉस्‍पीटल मध्‍ये दाखल केली, जहांगीर हॉस्‍पीटलनी क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर तो इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीने नामंजूर केला. त्‍यामुळे तक्रारदारास स्‍वत:ची रक्‍कम दयावी लागली. त्‍याचा खर्च रक्‍कम रुपये 3,90,598/- आला. हे बील जहांगीर हॉस्पिटलचे आहे. त्‍यानंतरही तक्रारदारास रक्‍कम रुपये एक लाख खर्च आला. तक्रारदारानी दिनांक 27/12/2007 रोजी वकीलामार्फत जाबदेणार क्र 1 यांना नोटीस पाठविली. तक्रारदारास दिनांक 29/1/2008 रोजी जाबदेणार यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर करुन, तक्रारदारास पूर्वीपासून हायपरटेन्‍शन आणि डायबिटीस असल्‍यामुळे कॉम्‍प्‍लीकेशन निर्माण होऊन हार्टचा आजार झाला असे कळविले. तक्रारदारास हे मान्‍य नाही. म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून क्‍लेमची रक्‍कम रुपये 3,90,598/- दिनांक 23/8/2007 पासून 18 टक्‍के व्‍याजासह, औषधीचा खर्च रक्‍कम रुपये 50,000/-, व नुकसान भरपाईपोटी रक्‍कम रुपये 6,50,000/- मागतात. तक्रारदारानी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.
2. जाबदेणार क्र. 1 यांनी लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदाराच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारास सुमारे 10 वर्षापासून हायपरटेन्‍शनचा आजार आहे व 20 वर्षापासून डायबिटीसचा आजार आहे. पॉलिसी घेण्‍यापुर्वी पासूनच हे आजार आहेत व हया आजारांमुळे हार्टला त्रास होतो व त्‍यामुळे तक्रारदारास बायपास सर्जरी करावी लागली. या त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृटयर्थ्‍य जाबदेणार यांनी डॉ. हेमंत करंदीकर यांचे व डॉ. अनिल रोंगे यांचे मत दाखल केले. इन्‍श्‍युरन्‍स पॉलिसी ही विश्‍वासावर आधारित असते. तक्रारदारानी पॉलिसी घेतेवेळी सर्व सत्‍य माहिती देणे गरजेचे होते. ती त्‍यांनी दडवून ठेवली. म्‍हणून क्‍लेम नाकारला. तो योग्‍य आहे. यावरुन तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी जाबदेणार करतात. जाबदेणार यांनी शपथपत्र, डॉ. हेमंत करंदीकर व डॉ. अनिल रोंगे यांचे मत, व कागदपत्रे दाखल केली.
3. दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचानी पाहणी केली. तक्रारदारानी सन 1996 मध्‍ये त्‍यांच्‍या मुलीस किडनी डोनेट केली. किडनी ट्रान्‍सप्‍लान्‍ट करतांना किंवा इतरही मेजर ऑपरेशन मध्‍ये ब्‍लडप्रेशर, डायबिटीस नसल्‍याची खात्री करुन किंवा त्‍यावर इलाज करुन अशी ऑपरेशन्‍स केली जातात. जाबदेणार यांनी डॉ. हेमंत करंदीकर व डॉ. अनिल रोंगे या त्‍यांच्‍या पॅनलवरील डॉक्‍टरांचे मत दाखल केलेले आहे. त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार रुबी हॉल क्लिनिक चे तक्रारदाराचे डिसचार्ज कार्ड वर तक्रारदारास 10 वर्षापासून बी.पी. व 20 वर्षापासून डायबिटीस असे लिहीलेले आहे. परंतू जाबदेणार यांनी डिसचार्ज कार्ड दाखल केलेले नाही. मंचामध्‍ये अशाच प्रकारच्‍या तक्रारीमध्‍ये तक्रार क्र.पीडीएफ/48/10 मध्‍ये डॉ. व्‍ही. आर. करमरकर एमएसएमसीएच एफआयएसीएस सिनीअर कार्डीयाक सर्जन यांनी असे प्रमाणपत्र दिले आहे की,
“Coronary Artery Disease can occur and is known to occur in absence of
Diabetes and Hypertension ”
बी.पी व डायबिटीसमुळे हार्ट अॅटॅक आला, त्‍यामुळे अॅन्‍जीओग्राफी करावी लागली असे इन्‍श्‍युरन्‍स कंपनीचे म्‍हणणे होते, त्‍यावर तक्रारदारानी हार्ट स्‍पेशलिस्‍ट यांचे शपथपत्र दाखल केले व बी.पी व डायबिटीसमुळे हार्ट अॅटॅक येत नाही असे डॉक्‍टरांनी नमूद केले. जाबदेणार यांनी प्रस्‍तूतच्‍या तक्रारीत त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पु्टयर्थ्‍य पुरावा दाखल केलेला नाही.
4. वरील विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच जाबदेणार क्र.1 यांना असा आदेश देतो की, क्‍लेमची रक्‍कम रुपये 3,90,598/- 9 टक्‍के व्‍याजासह दिनांक 29/1/2008 पासून संपुर्ण रक्‍कम तक्रारदारास अदा होईपर्यन्‍त दयावी. तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रुपये 1,000/- तक्रारदारास दयावा.
:- आदेश :-
1. तक्रार जाबदेणार क्र.1 यांचेविरुध्‍द अंशत: मान्‍य करण्‍यात येते.
2. जाबदेणार क्र. 1 यांनी तक्रारदारास रक्‍कम रुपये 3,90,598/- 9 टक्‍के व्‍याजासह दिनांक 29/1/2008 पासून संपुर्ण रक्‍कम तक्रारदारास अदा होईपर्यन्‍त दयावी. तसेच तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रुपये 1,000/- तक्रारदारास दयावा. जाबदेणार क्र.1 यांनी आदेशाची पुर्तता आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून सहा आठवडयात करावी.
3. आदेशाची प्रत दोन्‍ही पक्षास विनामूल्‍य पाठविण्‍यात यावी.
3.
