अर्जदारासाठी वकील वकील श्रीमती रिटा नाहर हजर. गैर अर्जदार गैरहजर. श्री.ग.ल.चव्‍हाण, सदस्‍यानुसार दिलेले निकालपत्र. ग्राहक वाद संक्षिप्‍त स्‍वरुपात खालील प्रमाणे. 1. तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की, तक्रारदार याने स्‍वतःसाठी व त्‍यांच्‍या पत्‍नीसाठी सामनेवाले यांच्‍याकडून मेडीक्‍लेम पॉलीसी घेतली होती. त्‍याची प्रत सोबत जोडलेली आहे. सामनेवाले क्र.2 हे एजंट आहेत असे तक्रारदार यांचे म्‍हणणे आहे. या पॉलीसीच्‍या प्रकरणी मागणी अर्जावर सामनेवाले यांनी तक्रारदाराशी समजोता व वाटाधाटी करुन मागणीची पुर्तता करण्‍यासाठी आवश्‍यक तो प्रयत्‍न केला. परंतू सामनेवाले यांच्‍याकडून प्रतिसाद मिळालेला नाही. त्‍यामुळे त्‍यांचे सेवेत कमतरता असून त्‍यांनी अनुसुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला आहे असे तक्रारदार यांचे म्‍हणणे आहे. तक्रारदार यांचे म्‍हणणे की, त्‍यांनी आजारपणासाठी केलेल्‍या पूर्ण खर्चासाठी सामनेवाले यांनी पूर्ण प्रतिपुर्तीची रक्‍कम देणे ही त्‍यांची जबाबदारी आहे. तक्रारदार यांनी स्‍वतःसाठी व त्‍यांच्‍या पत्‍नीसाठी नियमितपणे सामनेवाले यांनी त्‍यांचेकडून मेडीक्‍लेम पॉलीसीचा विमा हप्‍ता भरुन घेतलेला आहे. दिनांक 14/06/2004 रोजी तक्रारदार यांना आदित्‍य ज्‍योत आय हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. त्‍याकरीता सामनेवाले यांचेकडून रुग्‍णाच्‍या उपचारासाठी लागणारी रक्‍कम विमा पॉलिसीनुसार आगाऊ रोख रक्‍कम मिळण्‍यासाठी त्‍यांनी तसा अर्ज सामनेवाले क्र.2 यांच्‍याकडे सादर केला. सामनेवाले क्र.2 यांच्‍याकडून तक्रारदाराची ही मागणी नाकारण्‍यात आली. तक्रारदाराला त्‍यांच्‍या उजव्‍या डोळयाची शस्‍त्रक्रिया करण्‍या व्‍यतिरिक्‍त दुसरा पर्याय नव्‍हता त्‍यामुळे तक्रारदार याने वर नमुद केलेल्‍या रुग्‍णालयामध्‍ये उजव्‍या डोळयाच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी एकूण रक्‍कम रुपये 50,600/-- येवढा खर्च केला आणि या खर्चाची पुर्तता सामनेवाले यांच्‍याकडून व्‍हावी म्‍हणून तसा मागणी अर्ज सामनेवाले यांना सादर केला. दिनांक 16/06/2004 रोजी स्‍मरणपत्र दिले. त्‍यापुर्वी तक्रारदाराने दिनांक 14/09/2005 च्‍या पत्रासोबत त्‍यांची मागणी सामनेवाले यांना सादर केली. आणि त्‍यानुसार डोळयाच्‍या श्‍स्‍त्राक्रियेसाठी झालेल्‍या खर्चाच्‍या रक्‍कमेची प्रतिपूर्ती सामनेवाले यांचेकडून मिळावी याकरीता सातंत्‍याने पत्र व्‍यवहार केला, अर्ज विनंत्‍या केल्‍या. परंतु सामनेवाले यांच्‍याकडून तक्रारदार यांना काहीही प्रतिसाद मिळालेला नाही. त्‍यामुळे त्‍यांना बराच मानसीक त्रास सहन करावा लागला. तक्रारदार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार सामनेवाले यांनी त्‍यांच्‍यावर अन्‍याय केलेला असून त्‍यांची घोर फसवणूक केलेली आहे. असे तक्रारदाराचे म्‍हणणे आहे. तक्रारदार यांचे मागणीनुसार त्‍यांचेकडून सातंत्‍याने घेण्‍यात आलेल्‍या मेडीक्‍लेम विमा पॉलीसीनुसार त्‍यांच्‍या उजव्‍या डोळयावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आलेल्‍या खर्चाची प्रतिपुर्तता सामनेवाले यांचेकडून करण्‍यात आलेली नाही. त्‍यामुळे या प्रकरणी न्‍याय मिळावा म्‍हणून तक्रारदाराने ही तक्रार या मंचासमोर दिनांक 08/05/2007 रोजी शपथपत्रासह दाखल करुन खालील प्रमाणे विनंत्‍या केल्‍या आहेत. - सामनेवाले यांचे सेवेत कमतरता असल्‍याचे व त्‍यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला असल्‍याचे घोषित करण्‍यात यावे.
- सामनेवाले यांनी वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम रु.54200/- द्यावी व त्‍या रक्‍कमेवर द.सा.द.शे.18 दराने व्‍याज द्यावे.
- सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांना मानसिक, शाररिक त्रास व छळ यासाठी रु.50,000/- द्यावेत तसेच या तक्रारीचा खर्च द्यावा व अन्‍य दाद मिळावी.
2. सामनेवाले यांनी कैफीयत दाखल करुन सदर तक्रार अर्ज खोटा, बिनबुडाचा, गैर समजुतीवर आधारलेला, बेकायदेशीर असल्‍यामुळे तसेच या मंचासमोर चालणारा नसल्‍यामुळे तो खर्चासह रद्द करण्‍यात यावा अशी सामनेवाले यांची विनंती आहे. त्‍यांचे म्‍हणणे की, त्‍यांचे सेवेत कमतरता नाही. किंवा त्‍यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला नाही. सामनेवाले यांचेकडून तक्रारदाराला मेडीक्‍लेम पॉलीसी देण्‍यात आली होती. हे त्‍यांना मान्‍य आहे. तक्रारदाराने त्‍यांच्‍या डोळयाच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी आलेल्‍या खर्चाची मागणी केली होती हे ही सामनेवाले यांनी मान्‍य केले. या प्रकरणी तक्रारदाराने जे वैद्यकीय कागदपत्रं दाखल केली आहेत. त्‍यावरुन मागील 20 वर्षापेक्षा अधिक काळ तक्रारदार हे उच्‍च रक्‍तदाबाने ( हायपर टेन्‍शन ) पिडीत होते असे दिसून येते असे सामनेवाले यांचे म्‍हणणे आहे. त्‍यांनी हा मुद्दा प्रपोझल फॉर्ममध्‍ये नमुद केलेला नाही. याचाच अर्थ तक्रारदाराने उच्‍च रक्‍तदाब हा त्‍यांचा आजार लपवून ठेवलेला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराने केलेली मागणी त्‍यांच्‍या आधीच अस्तित्‍वात असलेल्‍या उच्‍च रक्‍तदाबामुळे मान्‍य करण्‍यासारकी नसल्‍यामुळे नियमानुसार नाकारण्‍यात आली आहे. यामध्‍ये सामनेवाले यांच्‍या सेवेत कमतरता नाही किंवा त्‍यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला नाही असे त्‍यांचे म्‍हणणे आहे. 3. तक्रारदाराने त्‍यांना उच्‍च रक्‍तदाब हा आजार लपवून ठेवल्‍यामुळे तक्रारदार यांची मागणी नियमानुसार नाकारण्‍यात आली. त्‍यामुळे तक्रारदार हे त्‍यांच्‍या मागणीनुसार रक्‍क्‍म मिळण्‍यास पात्र नाहीत असे सामनेवाले यांचे म्‍हणणे आहे. त्‍यांचा मागणी अर्ज प्रचलित नियमानुसार व विनीयमन आणि कार्यप्रणाली नुसार पहाणी व तपासणी करुन तो देय नाही असे कळविण्‍यात आले या मध्‍ये सामनेवाले यांची चूक नाही. हा आजार घोषित करण्‍यात आला असता तर कदाचित त्‍यांना मेडीक्‍लेम पॉलीसी सामनेवाले यांच्‍याकडून देण्‍यात आली नसती किंवा हा आजार वगळण्‍यात आला असता. तक्रारदाराने त्‍यांच्‍या परिच्‍छेद 2 मध्‍ये नमुद केलेल्‍या प्रकरणी कोणताही पूरावा दाखल केलेला नाही. तक्रार अर्जात तक्रारदाराने परिच्‍छेद क्र.4,5,6 मध्‍ये केलेले आरोप स्विकारण्‍यासारखे नाहीत त्‍याकरीता तक्रारदाराने कोणताही पूरावा दाखल केलेला नाही. तक्रार अर्जातील परिच्‍छेद 7 मधील मजकूर खरा असल्‍याचे सामनेवाले यांचे म्‍हणणे आहे. तक्रारदाराने मेडीक्‍लेम पॉलीसीचे नुतनीकरण केले होते हे ही सामनेवाले यांना मान्‍य आहे. परंतु उच्‍च रक्‍तदाब हा आजार लपवून ठेवल्‍यामुळे तसी नोंद विमा पॉलीसीमध्‍ये करण्‍यात आली नाही. डोळयाच्‍या आजाराचा उच्‍च रक्‍त्‍दाबाशी काही संबंध नाही हे तक्रारदाराचे म्‍हणणे स्विकृत करण्‍यासारखे नाही. म्‍हणून त्‍यांचे म्‍हणणे की, त्‍यांच्‍या सेवेत कमतरता नाही किंवा त्‍यांनी अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला नाही. 4. वरील परिस्थितीत तक्रारदाराने त्‍यांच्‍या उपचारासाठी खर्च केलेली रक्‍कम रुपये 54,200/- व नुकसान भरपाईसाठी मागीतलेली रक्‍कम रुपये 50,000/- वर नमुद केलेल्‍या पारिस्थितीत सामनेवाले यांनी त्‍यांना देण्‍याचा प्रश्‍न उद्भवत नाही. म्‍हणून हा तक्रार अर्ज खर्चासह रद्द करण्‍यात यावा अशी त्‍यांची विनंती आहे. 5. तक्रार अर्ज, त्‍यासोबत जोडण्‍यात आलेली अनुषंगीक कागदपत्रे, तक्रारदारांचा लेखी युक्‍तीवाद, सामनेवाले यांची कैफीयत, पुरावा शपथपत्र, इत्‍यादी कागदपत्राची पहाणी व तपासणी करुन वाचन केले. तक्रारदार यांच्‍या वकिलांचा युक्‍तीवाद ऐकला, त्‍यानुसार निकालासाठी खालील प्रमाणे मुद्दे उपस्थित होतात. अ.क्र | मुद्दे | उत्‍तर | 1. | तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे सेवेत कमतरता आहे का ? | होय | 2. | तक्रारदार हे सामनेवाले यांच्‍याकडून डोळयाच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी खर्चाची रक्‍कम रु.54,200/-मिळण्‍यास अनुज्ञेय आहेत काय ? | होय रु.54,199.50/- | 3 | तक्रारदार हे सामनेवाले यांच्‍याकडून वरील रक्‍कमेवर 18 दराने व्‍याज मागण्‍यास पात्र आहेत काय ? | व्‍याज मिळणेस पात्र आहे. मात्र द.सा.द.शे 9 दराने. | 4 | तक्रारदार हे सामनेवाले यांचेकडून या तक्रारीचा खर्च मिळण्‍यास पात्र आहेत काय ? | होय—रु.5,000/- | 6 | आदेश | आदेशाप्रमाणे |
कारण मिमांसा 6. तक्रारदाराने त्‍यांचे स्‍वतःसाठी व पत्‍नीसाठी सामनेवाले यांच्‍याकडून मेडीक्‍लेम पॉलीसी घेतली होती. अशी पॉलीसी त्‍यांनी मागील ब-याच वर्षापासुन घेतली होती असे त्‍यांचे म्‍हणणे आहे. पॉलिसीची प्रत अर्जासोबत निशाणी "अ" वर ठेवण्‍यात आलेले आहे. मेडीक्‍लेमचा कालावधी दिनांक 10/01/2004 ते 10/01/2005 असा आहे. ही पॉलीसी तक्रारदार आणि त्‍यांच्‍या पत्‍नी अशा दोघांचे नावावर आहे. या पॉलीसीमध्‍ये आश्‍वासीत रक्‍कम तक्रारदाराचे नांवे रुपये 3 लाख असल्‍याचे नमुद करण्‍यात आले आहे. पॉलीसी हप्‍त्‍याची रक्‍कम तक्रारदाराने सामनेवाले यांना भरल्‍याचे विमा पॉलीसीच्‍या प्रतीवरुन दिसून येते. ही पॉलीसी सामनेवाले यांनी नाकारलेली नाही. दिनांक 14/06/2004 रोजी तक्रारदार यांना उजव्‍या डोळयाच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी आदित्‍य ज्‍योत हॉस्‍पीटल येथे दाखल व्‍हावे लागले. सदर शस्‍त्रक्रिया ही तातडीच्‍या स्‍वरुपाची असल्‍यामुळे ही शस्‍त्रक्रिया तात्‍काळ करण्‍या व्‍यतिरिक्‍त तक्रारदाराला पर्याय नव्‍हता. ही शस्‍त्रक्रिया करण्‍यापूर्वी विमा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती नुसार पॉलीसी कॅशलेस असल्‍यामुळे शस्‍त्रक्रिया करण्‍यापूर्वी सामनेवाले यांचेकडून आगाऊ रक्‍कम मिळणेकरीता तक्रारदाराने PRE-AUTHORIZATION REQUEST FORM सामनेवाले क्र.2 यांना दिला. परंतु तक्रारदाराला शस्‍त्रक्रियेसाठी सामनेवाले यांचेकडून आगाऊ रक्‍कम मिळालेली नाही. 7. तक्रारदाराला उच्‍च रक्‍तदाब हा विकार मागील 20 वर्षापासून असल्‍यामुळे त्‍याच्‍या डोळयाचा पडदा सुटण्‍याची क्रिया निर्माण झाली हा उच्‍च रक्‍तदाब मागील 20 वर्षे असताना तक्रारदाराने ती बाब सामनेवाले यांच्‍याकडून लपवून ठेवली असे सामनेवाले यांचे म्‍हणणे आहे. PRE-AUTHORIZATION REQUEST FORM यामध्‍ये संबंधित रुग्‍णालयाच्‍या वैद्यकीय अधिका-यांनी तक्रारदाराला 20 वर्षापासून उच्‍च रक्‍तदाब असल्‍याचा उल्‍लेख केलेला आहे. त्‍याच्‍या पृष्‍ठयर्थ त्‍या वैद्यकीय अधिका-यांनी किंवा डॉक्‍टरांनी कोणतीही सविस्‍तर कारणमिमांसा किंवा त्‍या बाबतची पूर्वपिठीका दिलेली नाही. या विधानाच्‍या पृष्‍ठयर्थ सामनेवाले यांनी, तक्रारदार हे मागील 20 वर्षे उच्‍च रक्‍तदाबाने पिडीत आहेत याकरीता कोणताही कागदोपत्री पूरावा किंवा तक्रारदार हे मागील 20 वर्षे या विकारासाठी वैद्यकीय उपचार करीत होते, या बाबतचा कोणताही कागदोपत्री वैद्यकीय पुरावा सामनेवाले यांनी दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे त्‍यांच्‍या संबंधित म्‍हणण्‍यात काही तथ्‍य असल्‍याचे दिसून येत नाही. तसेच सामनेवाले यांनी तक्रारदाराची मागणी निश्चित कोणत्‍या अटीनुसार नाकारली या विषयीचा तसा नियम नमुद केलेला नाही. एखादी मागणी मोघमरित्‍या नाकारणे ही सामनेवाले यांची सेवेत न्‍यूनता आहे. डोळयाचा पडता सरकण्‍याची अनेक कारणे असू शकतात. त्‍यापैकी उच्‍च रक्‍तदाब हे एक कारण असू शकते. परंतू उच्‍च रक्‍तदाबामुळेच तक्रारदाराच्‍या डोळयाचा पडता सरकला/सूटला याकरीता सामनेवाले यांनी कोणताही ठोस वैद्यकीय कागदोपत्री पूरावा किंवा तज्ञाचे मत दाखल केलेले नाही. त्‍यामुळे त्‍यांच्‍या या म्‍हणण्‍यात तथ्‍य नाही, असे मंचाचे मत आहे. 8. उच्‍च रक्‍तदाब (हायपर टेंन्‍शन) व मधूमेह (डायबिटीज ) हे रोग नाहीत. उच्‍च रक्‍तदाब हा केव्‍हाही उदभऊ शकतो, तो काबुत आणता येतो. मधुमेह हा रोग नाही तर शारिरीक कमतरता आहे. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाच्‍या निकालाप्रमाणे उच्‍च रक्‍तदाब (हायपर टेन्‍शन ) हा रोग मानलेला नाही. उच्‍च रक्‍तदाब माणसाच्‍या शरीरात केव्‍हाही उदभऊ शकतो आणि तसाच तो नाहीसा सुध्‍दा होऊ शकतो. उच्‍च रक्‍तदाब हा औषोधोपचाराने नियंत्रीत होऊ शकतो आणि काबुतही येऊ शकतो. उच्‍च रक्‍तदाब हा शारिरातील विकार औषोधोपचाराने नियंत्रीत करण्‍याजोगा असल्‍याकारणाने तो घोषित केला नाही. म्‍हणून तो लपविला आहे असे होत नाही. या विकारासाठी सातंत्‍याने औषोधोपचार केल्‍यानंतर हा विकार नियंत्रीत राहून गंभीर स्‍वरुप धारण करीत नाही. म्‍हणून वरील परिस्थितीत उच्‍च रक्‍तदाब याला आजार म्‍हणता येणार नाही. 9. तक्रारदाराने सामनेवाले यांच्‍या सेवेत कमतरता असल्‍याचे सिध्‍द केलेले आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराने त्‍यांच्‍या उजव्‍या डोळयाच्‍या शस्‍त्रक्रियेसाठी जो खर्च केलेला आहे त्‍याची मागणी आश्‍वासीत रक्‍कमेच्‍या मर्यादेत मान्‍य करता येईल. तक्रारदाराने तक्रार अर्जासोबत जोडलेल्‍या विमा पॉलीसीच्‍या प्रतीत आश्‍वासीत रक्‍कम रु.3 लाख येवढी नमूद करण्‍यात आली असून ती निशाणी " इ " वर ठेवलेल्‍या वैद्यकीय खर्चाचे बिलानुसार शस्‍त्रक्रियेचा खर्च रुपये 54,199.50 येवढा झालेला आहे. हा खर्च विमा पॉलीसीच्‍या आश्‍वासीत रक्‍कमेपेक्षा कमी आहे. तक्रारदाराने तक्रार अर्जात रक्‍कम रु.54,200/- मिळावेत अशी विनंती केलेली आहे. वर नमुद केलेल्‍या परिस्थितीत तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांचेकडून रक्‍कम रु.54,199.50 मागण्‍यास पात्र आहेत. त्‍यानुसार सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांना हा आदेश मिळाल्‍यापासून दोन महिन्‍याचे कालावधीत सदर वैद्यकीय खर्चाच्‍या प्रतिपुर्तीची रक्‍कम तक्रारदार यांना द्यावी असे आदेश करणे योग्‍य आहे. 10. तक्रारदाराने वर नमुद केलेल्‍या वैद्यकीय खर्चाच्‍या रक्‍कमेवर 18 टक्‍के दराने व्‍याज मिळावे अशी विनंती केली आहे. तक्रारदाराने मागणी केलेली व्‍याजाची रक्‍कम अवास्‍तव व अवाजवी असल्‍याचे दिसून येते. सदर रक्‍कम विमा पॉलीसीनुसार तक्रारदाराला कॅशलेस योजनेनुसार PRE-AUTHORIZATION REQUEST FORM नंतर सामनेवाले यांचेकडून आगाऊ देण्‍यात आली असती तर तक्रारदाराला त्‍याच्‍या शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चासाठी रक्‍कमेची व्‍यवस्‍था त्‍यास स्‍वतः करावी लागली नसती. तक्रारदाराला त्‍यांच्‍या डोळयाची शस्‍त्रक्रिया तातडीने करणे आवश्‍यक होते. म्‍हणून आवश्‍यक असलेली रक्‍कम त्‍याला स्‍वताः खर्च करावी लागली. तक्रारदाराच्‍या डोळयाची शस्‍त्रक्रिया दिनांक 14/06/2004 रोजी झाली. या तारखेपासून सामनेवाले यांनी देय रक्‍कमेवर (रु.54,199.50) द.सा.द.शे.9 टक्‍के दराने तक्रारदाराला व्‍याजाची रक्‍कम परीगणीत करुन देण्‍यात यावी असे आदेशीत करण्‍यात येते. 10. तक्रारदाराने सामनेवाले यांच्‍याकडून त्‍यांना झालेला मानसीक त्रास,छळ, या करीता 50 हजार रुपयाची मागणी केलेली आहे. मंचाचे मते तक्रारदारास मंचाने मंजूर केलेल्‍या रक्‍कमेवर व्‍याज दिल्‍याने मानसिक त्रासासाठी वेगळी नुकसान भरपाई देण्‍याची आवश्‍यकता नाही. 11. उक्‍त विवेचन लक्षात घेता मंच खालील प्रमाणे आदेश करीत आहे. आदेश 1. तक्रार अर्ज क्र. 356/2007 अंशतः मान्‍य करण्‍यात येते. 2. सामनेवाले क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिक किंवा संयुक्तिकरित्‍या वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम रु.54,199.50 म्‍हणजेच रु.54,200/- तक्रारदाराला हा आदेश मिळाल्‍यापासून 2 महिन्‍याचे आत द्यावी. तसेच या रक्‍कमेवर दिनांक 14/06/2004 पासून द.सा.द.शे.9 दराने रक्‍कम देईपर्यत व्‍याज द्यावे. 3. सामनेवाले यांनी तक्रारदाराला या अर्जाचा खर्च रु.5000/- हा आदेश मिळाल्‍यापासून दोन महिन्‍यात द्यावा. 4. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती दोन्‍ही पक्षकारांना विनामूल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍या. .
| | [HONORABLE G L Chavan] Member[HONABLE MRS. JUSTICE S P Mahajan] PRESIDENT | | 
