निकाल

                        पारीत दिनांकः- 11/04/2012

                    (द्वारा- श्रीमती अंजली देशमुख, अध्‍यक्ष)

                 तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे आहे.

1]    तक्रारदार हे डॉक्टर असून ते सायंटीस्ट व बायोलॉजिस्ट आहेत. सायंटीस्ट असल्यामुळे त्यांना रिसर्चसाठी वेगवेगळ्या देशांमध्ये जावे लागते.  प्लांट बायोलॉजिस्टच्या वर्कशॉपसाठी भारत सरकारच्या मदतीने त्यांना ब्राझिल येथे जावयाचे होते.  यासाठी त्यांनी जाबदेणारांकडून ओव्हरसीज मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली होती.  सदरच्या पॉलिसीचा प्लॅन टाईप A-2 असा होता व त्याचा कालावधी दि. 4/8/2009 ते 18/9/2009 असा होता.  यामध्ये तक्रारदारास अपघात, आजार, सामानाची चोरी, सामान विलंबाने मिळणे, सामान, पासपोर्ट हरविल्यास पॉलिसीचे संरक्षण होते.  तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडून Higher Insurance Coverage घेतेलेले होते, कारण पॉलिसी घेतेवेळी त्यांचे वय 62 होते व त्यांना ब्राझिलमधील रेन फॉरेस्टमध्ये जायचे होते.  पॉलिसी घेतेवेळी तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 1 यांना, ते ब्राझिल येथे जात असल्याचे सांगितले होते, त्यावर त्यांना कुठलीही मेडीकल इमर्जन्सी आल्यास जाबदेणार क्र. 2 यांच्याशी संपर्क साधावा, त्यांना लगेचच मेडीकल ट्रीटमेंटसाठी मदत मिळेल, असे आश्वासन जाबदेणार क्र. 1 यांनी दिले.  या पॉलिसीमध्ये जाबदेणार क्र. 1 यांनी तक्रारदारास ब्राझिलमध्ये मेडीकल ट्रीटमेंटसाठी मदत करुच, पण पुन्हा भारतात आल्यानंतरही मेडीकल ट्रीटमेंटसाठी मदत करु असे सांगितले.  तक्रारदार दि. 4/8/2009 रोजी ब्राझिलसाठी रवाना झाले.  तेथे पोहचल्यानंतर दि. 9/8/2009 रोजी त्यांना पाठदुखीचा त्रास सुरु झाला.  दि. 10/08/2009 व 11/08/2009 रोजी तक्रारदारांनी सतत जाबदेणार क्र. 2 यांना फोन लावले व त्यांची केस ओपन करावयास सांगितली, तेव्हा त्यांनी केस ओपन केली नाही आणि ब्राझिलचा लोकल नंबर दिला.  म्हणून तक्रारदारांनी त्या नंबरवर फोन केला असता, जाबदेणार क्र. 2 यांच्या कर्मचार्‍याने, तक्रारदारांनी अवलंबलेली अ‍ॅक्शन बरोबर आहे असे सांगितले व ते केस ओपन करतील असे सांगितले, परंतु तसे केले नाही.  त्यानंतर जाबदेणार क्र. 2(अ) यांनी तक्रारदारांकडे कागदपत्रे मागितले, म्हणून तक्रारदारांनी दि. 14/8/2009 रोजी कागदपत्रे सादर केली व केस ओपन करण्याविषयी विनंती केली.  दि. 14/8/2009 रोजी तक्रारदार हे ब्राझिलच्या Campos dos Goytacaza या लहान खेड्यामध्ये होते, त्यावेळी त्यांची पाठदुखी व सायटीक नर्वचा अतिशय त्रास होत होता.  तक्रारदारांनी तेथिल खेड्यातील स्थानिक डॉक्टरांचा सल्ला घेतला, परंतु तेथिल उपचार हे आजारावर निदान करण्याजोगे नव्हते.  त्यांना मोठ्या गावामध्ये लवकरात लवकर उपचार घेणे गरजेचे होते.  ते राहिलेल्या गावापासून सर्वात जवळचे मोठे शहर Rio De Janerio हे होते.  परंतु तेथे उपचार घेण्यासाठी तक्रारदारांना जाबदेणार क्र. 2(अ) यांची संमंती घेणे आवश्यक होते.  तक्रारदारांनी दि. 19/8/2009 रोजी जाबदेणार क्र. 2(अ‍) यांना ई-मेल पाठविला व त्यामध्ये त्यांच्या आजाराविषयी व रिपोर्टस विषयी कळविले, परंतु जाबदेणार क्र. 2(अ) यांनी काहीही उत्तर दिले नाही.  त्यानंतर तक्रारदारांनी दि. 26/8/2009 रोजी पुन्हा जाबदेणारांना ई-मेल पाठविला व ते उत्तर का देत नाहीत याची विचारणा केली.  त्याच दिवशी जाबदेणारांनी तक्रारदारांकडे एअर तिकिट व पॉलिसीची मागणी केली व तक्रारदारांनी दि. 27/8/2009 रोजी लगेचच त्याची पुर्तता केली.  त्यानंतरही जाबदेणारांनी केस ओपन केली नाही.  तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांना जाबदेणार क्र. 2 यांच्या भारतातील ऑफिसमधून पत्र मिळाले व त्यामध्ये त्यांनी पॉलिसीची मागणी केली, ज्याची प्रत जाबदेणार क्र. 1 यांनी त्यांना दिलेली होती.  तक्रारदारांना बराच त्रास होत असल्यामुळे त्यांनी पुन्हा केस ओपन का केली नाही याची विचारणा केली, परंतु जाबदेणारांनी काहीही उत्तर दिले नाही, म्हणून तक्रारदार त्यांचा दौरा अर्धवट सोडून पुन्हा दि. 1/9/2009 रोजी भारतात परत आले.  भारतात परत आल्यानंतर दि. 9/9/2009 रोजी तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 2(अ) यांना त्यांच्या केसची समरी पाठविली.  जाबदेणार क्र. 2(अ) यांनी भारतात परत असल्याने त्यांची केस हाताळण्यास नकार दिला.  दि. 9/9/2009 रोजी जाबदेणार क्र. 2(अ) यांच्या भारतातील ऑफिसमधून तक्रारदारांना ई-मेल प्राप्त झाला, त्यामध्ये जाबदेणार क्र. 2(अ) यांनी तक्रारदारांचे सर्व कागदपत्रे हरविल्याबद्दलचे कबुली दिले आणि तक्रारदारांकडे दिलगिरी व्यक्त केली असे नमुद केले परंतु वास्तविक त्यांनी तक्रारदारांकडे कधीही दिलगिरी व्यक्त केली नाही.  तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांनी अनेकवेळा फोन करुनही जाबदेणार क्र. 2(अ) यांनी त्यांची केस ओपन केली नाही, तसेच जाबदेणार क्र. 1 यांनीही तक्रारदारांना पॉलिसीच्या अटी व शर्तींप्रमाणे आवश्यक ती सेवा दिली नाही, म्हणून दोन्हीही जाबदेणारांनी सेवेमध्ये त्रुटी ठेवलेली आहे.  तक्रारदारांनी त्यांच्या पाठदुखीच्या त्रासासाठी जे उपचार घेतले, त्याचा खर्च त्यांनी खिशातून केला.  जाबदेणार क्र. 1 यांच्याकडून घेतलेल्या पॉलिसीच्या अटी व शर्तींनुसार, तक्रारदार भारतात परतल्यानंतरही उपचार चालू ठेवू शकत होते, परंतु जाबदेणार क्र. 1 व 2 यांनी त्यांना सेवा दिली नाही.  त्यानंतर आजतागायत तक्रारदार उपचार घेत आहेत.  तक्रारदारांनी ज्या कारणासाठी मेडीक्लेम ओव्हरसीज पॉलिसी घेतली होती, त्याचा त्यांना काहीही उपयोग झाला नाही, उलट जाबदेणार क्र. 2(अ) यांनी केस ओपन केली नाही म्हणून त्यांना त्यांचा परदेश दौरा अर्धवट सोडून यावा लागला.  तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, यावेळेस ते भारत सरकारच्या मदतीने त्यांच्या रिसर्चसाठी बाहेर देशामध्ये गेले होते, परंतु पुन्हा त्यांना अशा प्रकारची संधी मिळणार नाही.  यापुढे त्यांना त्यांच्या रिसर्चसाठी स्वखर्चाने परदेशात जावे लागेल, व या सर्वांकरीता जाबदेणार क्र. 1 व 2 हे जबाबदार आहेत.  तक्रारदारांना या सर्वाचा मानसिक व शारीरिक त्रास झाला, म्हणून सदरील तक्रार.  तक्रारदार जाबदेणारांकडून त्यांनी त्यांच्या औषधोपचारासाठी केलेला खर्च रक्कम रु. 1,00,000/-, ब्राझिलच्या एअरतिकिटाचा खर्च रक्कम रु. 1,50,000/-, तेथे त्यांचा राहण्याचा, खाण्याचा खर्च रक्कम रु. 2,50,000/-, मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई रक्कम रु. 14,00,000/-, तक्रारीचा खर्च रक्कम रु. 30,000/- असे एकुण रक्कम रु. 19,30,000/- व इतर दिलासा मागतात.

2]    तक्रारदारांनी तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केले.

3]    जाबदेणारांना नोटीस पाठविली असता जाबदेणार क्र. 2(अ) आणि (ब) यांची नोटीस न बजवता परत आली.  जाबदेणार क्र. 1 मंचासमोर उपस्थित झाले व त्यांच्या लेखी म्हणण्याद्वारे तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला.  जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार,  तक्रारदारांनी आजतागायत त्यांच्याकडे सर्व संबंधीत कागदपत्रांसह क्लेम फॉर्म दाखल केलेला नाही व प्रस्तुतची तक्रार ही प्रिमॅच्युअर आहे.   जाबदेणारांनी तक्रारदारांना अनेक पत्रे पाठविली व त्याबरोबर आवश्यक कागदपत्रांची यादीही पाठविली होती.  तक्रारदार जोपर्यंत क्लेम फॉर्म दाखल करत नाहीत तोपर्यंत जाबदेणार त्यांचा क्लेम ठरवू शकत नाहीत व ही सर्व प्रक्रिया पूर्ण होणे गरजेचे आहे.  जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदाराची तक्रार ही खोटी व चुकीचे आहे, जाबदेणार पॉलिसीच्या अटी व शर्तींच्या पलिकडे जाऊन तक्रारदारांचा क्लेम सेटल करु शकत नाहीत.  तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीमध्ये अनुषंगिक नुकसानाची (Consequential relief) मागणी केली आहे, व ती देण्यास जाबदेणार बांधील नाहीत.  जाबदेणार फक्त आवश्यक तो वैद्यकिय खर्च देण्यास जबाबदार आहेत. जाबदेणार क्र. 2 यांनी दि. 26/08/2009 रोजीच्या ई-मेलने सर्व कागदपत्रांसह क्लेम फॉर्म दाखल करण्यास सांगितले होते. वरील सर्व कारणांवरुन तक्रारदारांची तक्रार खर्चासह नामंजूर करावी अशी मागणी जाबदेणार करतात. 

4]    जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबापुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केले. 

5]    दि. 24/2/2012 रोजी तक्रारदारांनी पुरशिस दाखल केली व त्यामध्ये, त्यांनी जाबदेणार क्र. 2 यांना आवश्यक पक्षकार म्हणून (Out of abundant precaution) केले होते, त्यांच्याकडून काहीही मागणी केलेली नाही असे नमुद केले आहे.  तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, त्यांची मुळ मागणी ही जाबदेणार क्र. 1 यांच्याकडून आहे, त्यामुळे जाबदेणार क्र. 2 यांच्याशिवाय प्रकरण पुढे चालू ठेवावे.  प्रकरणाची पाहणी केली असता असे दिसून येते की, तक्रारदारांचा व्यवहार/करार हा जाबदेणार क्र. 1 यांच्याबरोबर झालेला आहे, तसेच तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार त्यांची जाबदेणार क्र. 2 कडून कोणतीही मागणी नाही, त्यामुळे मंच जाबदेणार क्र. 2 यांच्या अनुपस्थितीमध्ये प्रस्तुतचा निकाल पारीत करते.

6]    तक्रारदार व जाबदेणार क्र. 1 यांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली.  तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 1 यांच्याकडून ब्राझील येथे संशोधनासाठी जाण्यासाठी घेतलेली होती.  या पॉलिसीनुसार, त्यांना मेडीकलचा खर्च प्राप्त होणार होता. ब्राझीलमध्ये गेल्यावर तक्रारदारास पाठदुखीचा त्रास सुरु झाला म्हणून त्यांनी जाबदेणार क्र. 1 यांचे ब्राझीलमधील प्रतिनिधी जाबदेणार क्र. 2(अ) आणि (ब) यांच्याशी संपर्क चालू केला, परंतु त्यांनी तक्रारदारांची केस ओपनच केली नाही, त्यामुळे तक्रारदारांना तेथे वैद्यकिय मदत मिळू शकली नाही.  तक्रारदारांना कदाचित त्यांच्या पाठीचे ऑपरेशन करावे लागले असते, परंतु केस ओपन होऊ न शकल्यामुळे त्यांना इन्शुरन्सची रक्कम मिळाली नाही, त्यामुळे त्यांना योग्य वैद्यकिय उपचार घेता आले नाही आणि म्हणून त्यांना रिसर्चचे काम अर्धवट टाकून भारतात परतावे लागले, हे तक्रारदारांच्या जाबदेणार क्र. 2(अ) आणि (ब) यांच्याशी केलेल्या पत्रव्यवहारावरून दिसून येते.  तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार, यावेळेस ते भारत सरकारच्या मदतीने त्यांच्या रिसर्चसाठी बाहेर देशामध्ये गेले होते, परंतु पुन्हा त्यांना अशा प्रकारची संधी मिळणार नाही.  यापुढे त्यांना त्यांच्या रिसर्चसाठी स्वखर्चाने परदेशात जावे लागेल अन्यथा त्यांचे रिसर्च अर्धवट राहिल.  या सर्वांमुळे साहजिकच तक्रारदारास आर्थिक, मानसिक व शारिरीक त्रास सहन करावा लागला असेल.

      जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांनी त्यांच्याकडे वैद्यकिय खर्चाच्या प्रतिपूर्तीसाठी संबंधीत कागदपत्रांसह क्लेम फॉर्मच दाखल केला नाही, त्यामुळे तक्रारदारांचा क्लेम हा मुदतपूर्व (Premature) आहे म्हणून ते तक्रारदारांना रक्कम देण्यास बांधील नाहीत. 

      तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 1 यांच्याकडे रक्कम देऊन पॉलिसी घेतली होती.  या पॉलिसीनुसार वैद्यकिय कारणांची माहिती देण्यासाठी त्यांनी प्रोसिजरप्रमाणे जाबदेणार क्र. 2(अ) व (बांधकाम) यांना अनेक वेळा कळविले होते, तरीही त्यांनी तक्रारदारांची केस ओपन केली नाही.  त्यासाठी तक्रारदारांनी, जाबदेणारांनी वेळोवेळी मागितल्यानुसार कागदपत्रांची व पॉलिसीची पुर्तता केली तरीही जाबदेणार क्र. 2(अ) आणि (ब) यांनी तक्रारदारास वैद्यकिय मदत देण्यासाठी कुठलेही प्रयत्न केले नाहीत.  शेवटी जाबदेणार क्र. 2(अ) आणि (ब) यांनी तक्रारदारांना पत्र पाठवून त्यांच्याकडून कागदपत्रे हरविले गेल्याचे सांगितले.  यावरुन तक्रारदारांनी पॉलिसीच्या प्रोसिजरप्रमाणे मेडीक्लेमसाठी जी पद्धत (केस ओपेन करुन) सांगितली होती, ती वापरली, परंतु जाबदेणार क्र. 2(अ) आणि (ब) यांनी त्याला प्रतिसाद दिला नाही.  त्यामुळे वैद्यकिय मदत न घेताच तक्रारदारास भारतात परत यावे लागले.  तक्रारदार स्वत: डॉक्टर असल्यामुळे व तेथील छोट्या डॉक्टरांच्या मदतीने त्यांना भारतात येईपर्यंत तात्पुरता इलाज करवून घ्यावा लागला.  त्यामुळे त्यांच्या संशोधनाचे नुकसान झाले, तसेच त्यांचे आर्थिक, मानसिक व शारिरीक नुकसानही झाले.  प्रस्तुतच्या प्रकरणामध्ये तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 1 यांच्याकडून मोबदला देऊन ओव्हरसीज मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली होती.  यामध्ये तक्रारदारास अपघात, आजार, सामानाची चोरी, सामान विलंबाने मिळणे, सामान, पासपोर्ट हरविणे अशा सर्व बाबतीत विमासंरक्षण होते.  ग्राहकाकडून मोबदला घेऊनही त्यांना सेवा प्राप्त करुन न देणे, म्हणजे अनुचित व्यापार पद्धतीचा (Unfair Trade Practice) अवलंब करणे होय.   प्रस्तुतच्या प्रकरणामध्ये जाबदेणार क्र. 1 व त्यांच्या ब्राझीलमधील प्रतिनिधींनी तक्रारदारास सेवा तर दिलीच नाही, उलट त्यांचे कागदपत्रे हरवून, त्यांना कोणतीही वैद्यकिय मदत न देऊन अनुचित व्यापार पद्धतीचा अवलंब केलेला आहे.

      इन्शुरन्सचा व्यवहार हा विश्वासावर (Good faith) अवलंबून असतो.  हाच विश्वास गृहित धरुन तक्रारदारांनी खबरदारी म्हणून जाबदेणारांकडून ओव्हरसीज मेडीक्लेम पॉलिसी घेतली, जेणेकरुन त्यांना बाहेरदेशात कोणतीही अडचण येऊ नये, परंतु या गोष्टीचा त्यांना फायदा होण्याऐवजी त्रासच झाला.  जाबदेणारांनी व त्यांच्या प्रतिनिधींनी तक्रारदारास पॉलिसीमध्ये नमुद केल्याप्रमाणे सेवा न देऊन पॉलिसीच्या अटी व शर्तींचा भंग केला आहे.  जरी तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 1 यांच्याकडे क्लेम दाखल केला नसेल तरीही त्यांनी तक्रारदारास सेवा न देऊन अनुचित व्यापार पद्धतीचा (Unfair Trade Practice) अवलंब केला आहे, म्हणून तक्रारदार जाबदेणारांकडून नुकसान भरपाई मिळण्यास हक्कदार आहेत, असे मंचाचे मत आहे.  तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 1 यांना मोबदला देऊन पॉलिसी घेतली होती, याचाच अर्थ तक्रारदार व जाबदेणार क्र. 1 यांच्यामध्ये इन्शुरन्सचा करार झालेला होता.  तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र. 2(अ‍) आणि (ब) यांना कोणताही मोबदला दिलेला नव्हता, ते फक्त जाबदेणार क्र. 1 यांचे तेथील प्रतिनिधी होते, म्हणून नुकसान भरपाईची रक्कम जाबदेणार क्र. 1 यांनी तक्रारदारास द्यावी, असा आदेश मंच पारीत करते. 

7]    वरील सर्व विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच खालील आदेश पारीत करते. 

** आदेश **

       1.    तक्रारदाराची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.

                 2.     जाबदेणार क्र. 1 यांनी तक्रारदारास रक्कम

रु.1,00,000/-(रु. एक लाख फक्त) व रक्कम

रु. 2,000/- (र. दोन ह्जार फक्त) नुकसान

भरपाई व तक्रारीचा खर्च म्हणून आदेशाची

प्रत मिळाल्यापासून सहा आठवड्यांच्या आंत

द्यावे.

                  3.    जाबदेणार क्र. 2(अ) आणि (ब) यांच्याविरुद्ध

                        कोणतेही आदेश नाहीत.

                  4.    निकालाच्या प्रती दोन्ही बाजूंना नि:शुल्क

पाठविण्यात  याव्यात.