तक्रारदारांतर्फे अॅड. जयश्री कुलकर्णी

जाबदेणारांतर्फे अॅड. संजीत शेणॉय

 श्रीमती, अंजली देशमुख, मा. अध्‍यक्ष यांचेनुसार

 

                                                      **  निकालपत्र **

तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

1.           तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी –मेडि असिस्‍ट स्‍कीम दिनांक 2/4/2007 ते 9/11/2009 या कालावधीकरिता घेतली होती. जाबदेणार क्र.1 विमा कंपनी असून जाबदेणार क्र.2 थर्ड पार्टी अॅथोरिटी आहे. दिनांक 12/5/2009 रोजी तक्रारदारांच्‍या डाव्‍या गुडघ्‍यात दुखत असल्‍यामुळे डॉ. संचेती यांच्‍याकडे तक्रारदारांना दाखल करण्‍यात आले. तेथे एम आर आय व इतर तपासण्‍या करण्‍यास सांगण्‍यात आल्‍या. चाचण्‍या झाल्‍यानंतर डॉक्‍टरांनी तक्रारदारांना ऑपरेशनचा सल्‍ला दिला व त्‍यास रुपये 25,000/- खर्च येईल असे सांगितले. परंतु ऑपेशन थिएटर मध्‍ये डॉक्‍टरांनी ACL ऑपरेशनचा सल्‍ला दिला व ते ही ऑपरेशन करण्‍यात आले. एकूण ऑपरेशनचा खर्च रुपये 90,000/- आला. तक्रारदार दिनांक 11/6/2009 ते 15/6/2009 या कालावधीत दवाखान्‍यात दाखल होते. तक्रारदारांनी सर्व बिले जाबदेणारांकडे पाठवून दिली. जाबदेणार यांनी दिनांक 3/7/2009 रोजी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला. नामंजुरीचे कारण तक्रारदारास हा आजार 12 वर्षापुर्वीपासून होता हे नमूद केले. त्‍यामुळे तक्रारदार स्‍वत: जाबदेणारांकडे जाऊन वैद्यकीय प्रमाणपत्र दिले, त्‍यामध्‍ये एक वर्षापासून त्रास असल्‍याचे नमूद करण्‍यात आले होते. तरीही जाबदेणार यांनी ते मान्‍य केले नाही व क्‍लेमची रक्‍कम तक्रारदारांना दिली नाही. म्‍हणून सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणारांकडून रुपये 90,000/- 18 टक्‍के व्‍याजासह मागतात. तसेच नुकसान भरपाई पोटी रुपये 5000/- व इतर दिलासा मागतात. तक्रारदारांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

 

2.          जाबदेणार यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या डाव्‍या गुडघ्‍याचे ऑपरेशन केले तो आजार त्‍यांना 12 वर्षापुर्वीपासून होता. म्‍हणुन पॉलिसीच्‍या 4.1 क्‍लॉज नुसार [pre-existing ailment] तक्रारदारांचा क्‍लेम योग्‍य कारणावरुन नामंजुर केला असे नमुद करुन तक्रार खर्चासह नामंजुर करावी अशी मागणी जाबदेणार करतात. जाबदेणार यांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

3.          तक्रारदारांनी त्‍यांचे क्‍लेम अॅफे‍डेव्हिट दाखल केले.

4.          दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. जाबदेणार यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम पॉलिसीच्‍या 4.1 क्‍लॉज नुसार [pre-existing ailment] दिनांक 3/7/2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये नामंजुर केला. जाबदेणार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारास 12 वर्षापुर्वीपासून गुडघेदुखीचा त्रास होता. त्‍यासाठी जाबदेणार यांनी संचेती इन्स्टिटयुट ऑफ आर्थोपेडिक्‍स अॅन्‍ड रिहॅबिलीटेशनची कागदपत्रे – तक्रारदारांचे दिनांक 12/6/2009 चे केस पेपर दाखल केले. या केस पेपरमधील 8-10 yrs back on the Lt knee एवढया शब्‍दावरुनच जाबदेणार यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला. काळजीपुर्वक केस पेपरची पाहणी केली असता त्‍यामध्‍ये history of fall 8-10 yrs back on the Lt knee असे नमूद केल्‍याचे दिसून येते. त्‍यामुळेच case of pain and instability in the knee on running, long standing, staircase असे नमुद केलेले आहे. यावरुन तक्रारदार 8-10 वर्षापुर्वी डाव्‍या पायावर पडले असल्‍यामुळे दिनांक 12/6/2009 रोजी त्‍यांना त्‍या पायाचा त्रास होत होता असे केस पेपर मध्‍ये नमूद करण्‍यात आलेले असतांनाही जाबदेणार यांना या वाक्‍याचा आपल्‍याला पाहिजे तसा अर्थ घेऊन तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केल्‍याचे दिसून येते. ते चुकीचे आहे असे मंचाचे मत आहे. जाबदेणार यांनी त्‍यानंतर कुठलेही कागदपत्रे दाखल केलेले नाहीत. तक्रारदारांनी मात्र संचेती इन्स्टिटयुट ऑफ आर्थोपेडिक्‍स अॅन्‍ड रिहॅबिलीटेशन मधील डॉ. सुरेन्‍द्र पाटील यांचे दिनांक 10/8/2009 चे प्रमाणपत्र दाखल केले आहे. त्‍यामध्‍ये डॉ. सुरेन्‍द्र पाटील यांनी “history of trauma 1 yr back followed by the symptoms. This is not a case of 12 yrs old history” असे स्‍पष्‍टपणे नमुद केलेले आहे. म्‍हणजेच तक्रारदारास पॉलिसी घेण्‍यापुर्वी पासून हा आजार नव्‍हता. म्‍हणून चुकीच्‍या कारणावरुन जाबदेणार यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला असे मंचाचे मत आहे. म्‍हणून जाबदेणार यांनी तक्रारदारांना क्‍लेमची रक्‍कम रुपये 90,000/- दिनांक 3/7/2009 पासून 9 टक्‍के व्‍याजासह अदा करावी असा मंच आदेश देत आहे.

            वरील विवेचनावरुन व दाखल कागदपत्रांवरुन खालीलप्रमाणे आदेश देण्‍यात येत आहे-

                                    :- आदेश :-

            [1]    तक्रार अंशत: मंजुर करण्‍यात येत आहे.

            [2]    जाबदेणार   क्र. 1   व  2    यांनी    वैयक्तिकरित्‍या   आणि   संयुक्तिकरित्‍या

तक्रारदारांना रक्‍कम रुपये 90,000/- दिनांक 3/7/2009 पासून द.सा.द.शे 9 टक्‍के व्‍याजासह संपुर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यन्‍त आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांच्‍या आत दयावी.

[3]    जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या आणि संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारांना तक्रारीचा खर्च रुपये 1,000/- अदा करावा.