नि. 19 मे. जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सातारा यांचेसमोर तक्रार क्र. 183/2010 नोंदणी तारीख – 31/07/2010 निकाल तारीख – 26/10/2010 निकाल कालावधी – 85 दिवस श्री विजयसिंह दि. देशमुख, अध्‍यक्ष श्रीमती सुचेता मलवाडे, सदस्‍या श्री सुनिल कापसे, सदस्‍य (श्रीमती सुचेता मलवाडे, सदस्‍या यांनी न्‍यायनिर्णय पारीत केला) ------------------------------------------------------------------------------------ श्री अमित सुरेश अग्रवाल रा.66-67, पेंडसे नगर, आय.टी.आय. रोड, सातारा ----- अर्जदार (वकील श्री डी.व्‍ही.शिंदे) विरुध्‍द दी न्‍यू इंडिया एश्‍युरन्‍स कं.लि. करिता शाखा व्‍यवस्‍थापक श्री शंकरराव देशमुख सातारा मंडल कार्यालय, जीवनतारा, पहिला मजला, कलेक्‍टर ऑफिससमोर, 513, सदर बझार, सातारा ----- जाबदार (वकील श्री जी.एस.धनवडे) न्‍यायनिर्णय 1. अर्जदार यांनी जाबदार यांचेकडून सन 2007-08 या सालामध्‍ये मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती. तेव्‍हापासून सन 2008-09 व 2009-10 या वर्षांकरीताही सदरची पॉलिसी अर्जदारने घेतली आहे. सन-2007 मध्‍ये ऑगस्‍ट-सप्‍टेंबर महिन्‍याच्‍या दरम्‍यान अर्जदार यांची मुलगी नंदीनी उर्फ गौरी हीस किडणीचा त्रास सुरु झाला. अर्जदार याने तिचे उपचारासाठी रक्‍कम खर्च केली त्‍यानुसार जाबदार यांनी रक्‍कम रु.50,000/- चा क्‍लेम मंजूर केला. सन 2007-08 च्‍या पॉलिसीची मुदत संपलेनंतर अर्जदार यांनी जाबदार यांचेकडे सन 2008-09 मध्‍ये व त्‍यानंतर सन 2009-10 या वर्षाकरिता मेडीक्‍लेमची पॉलिसी घेतली. कु.नंदीनी हीस पुन्‍हा जून-2008 मध्‍ये किडनीचा त्रास उदभवला जाबदार यांनी तिचेवर पूणे येथे उपचार केले त्‍यासाठी एकूण रु.1,51,944/- एवढा खर्च झाला. सबब अर्जदार यांनी रक्‍कम रु.1,51,944/- चा क्‍लेम जाबदार यांचेकडे सादर केला. परंतु जाबदार यांनी फक्‍त रु.50,000/- चा क्‍लेम मंजूर केला व उर्वरीत रु.1,00,000/- चा क्‍लेम नाकारला. सबब अर्जदार यांनी जाबदार यांचेविरुध्‍द या मे.मंचाकडे ग्राहक तक्रारअर्ज क्र.414/09 दाखल केला. सदरचे अर्जाचा निकाल होवून अर्जदार यांनी जाबदार यांना क्‍लेमपोटी रक्‍कम देणेचा आदेश दिला. त्‍यानंतर अर्जदार यांनी दरखास्‍त अर्ज दाखल केला. त्‍यानंतर जाबदार यांनी अर्जदार यांना रक्‍कम अदा केली. दरम्‍यान कु.नंदीनी हीस दि.22/5/2009 ते 23/6/2009 चे दरम्‍यान झालेला औषधोपचाराचा खर्च रु.3,22,724/- एवढा आहे. म्‍हणून अर्जदार यांनी जाबदार यांचेकडे रु.1,50,000/- चा विमाक्‍लेम सादर केला. परंतु जाबदार यांनी फक्‍त रु.39,334/- या रकमेचा क्‍लेम मंजूर केला. सबब उर्वरीत रक्‍कम रु.1,10,666/- मिळावेत, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/-, अर्जाच्‍या खर्चापोटी रु.5,000/- मिळावेत म्‍हणून अर्जदार यांनी या मंचासमोर दाद मागितली आहे. 2. जाबदार यांनी नि.14 कडे म्‍हणणे देऊन तक्रार नाकारली आहे. जाबदार यांचे कथनानुसार अर्जदार यांनी घेतलेल्‍या पॉलीसीमधील अपवाद कलम-4.1 नुसार जर पॉलीसी धारकास पॉलीसी सुरु होण्‍यापूर्वी कोणताही आजार/रोग असेल तर तो पॉलीसीपोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र नाही असे स्‍पष्‍ट नमूद केले आहे. अर्जदार यांनी सन-2008-09 या कालावधीसाठी घेतलेल्‍या पॉलीसीमध्‍ये त्‍यांनी रु.1,00,000/- चा जादा विमा उतरविलेला आहे. तसेच त्‍यांनी सन-2009-2010 या कालावधीसाठी उतरविलेल्‍या पॉलीसीनुसार स्‍वतःसाठी रु. 3,00,000/- व वाढीव रक्‍कम रु.1,00,000/-, त्‍यांचे पत्‍नीसाठी रु.2,00,000/- व वाढीव रक्‍कम रु.2,00,000/- तसेच कु.नंदीनी हीचेसाठी रु.50,000/- व वाढीव रक्‍कम रु.1,00,000/- चा विमा उतरविलेला होता. कु.नंदीनी हीस असलेला आजार हा दीड वर्षापासून सुरु होता. अर्जदारांनी सन-2008-2009 या कालावधीसाठी रक्‍कम रु.1,50,000/- चा विमा उतरविलेला होता. सदरच्‍या वाढीव रु.1,00,000/- रकमेचा विचार करता कु.नंदीनी हीस असलेला आजार हा पूर्वीपासून अस्तित्‍वात होता. त्‍यामुळे जाबदार हे रु.39,334/- व्‍यतिरिक्‍त कोणतीही रक्‍कम अर्जदारास देणे लागत नाहीत. सबब तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा असे जाबदार यांनी कथन केले आहे. 3. अर्जदारतर्फे वकीलांचा युक्तिवाद ऐकणेत आला. जाबदारतर्फे लेखी युक्तिवाद पाहणेत आला. तसेच अर्जदार व जाबदारतर्फे दाखल कागदपत्रे पाहण्‍यात आली. 4. अर्जदारची तक्रार पाहता सामनेवाला कंपनीने कु.नंदीनी हिचेसाठी रक्‍कम रु.1,50,000/- (एक लाख पन्‍नास हजार) चा विमा संरक्षित केला असूनही केवळ रक्‍कम रु.39,334/- मंजूर केले व रक्‍कम रु.1,10,666/- चा क्‍लेम खोटे, बनावट कारण सांगून नामंजूर केला. सबब सदर रक्‍कम व्‍याजासह मिळावी अशी तक्रार दिसते. 5. जाबदार यांनी आपले म्‍हणणेमध्‍ये अर्जदार यांनी दि.22/5/2008 ते 21/5/2009 या कालावधीसाठी नंदीनी हिचेसाठी वाढीव रक्‍कम रु.1 लाख रकमेचा विमा उतरविला होता व सदर वाढीव रकमेचा विमा घेणेपूर्वी दीड वर्षापासून नंदीनी Neprotic Syndrom या आजाराने आजारी होती. सबब pre-existing आजार असलेने योग्‍य कारणासाठी विमा दावा नाकारला आहे असे कथन केले आहे. 6. निर्विवादीतपणे जाबदारच मान्‍य करीत आहेत की 2009 ते 2010 पर्यंतचा विमा हा वाढीव रकमेचा विमा होता म्‍हणजेच पूर्वीच्‍याच विम्‍यामध्‍ये रक्‍कम वाढवून तो renew केला होता. निर्विवादीतपणे अर्जदारने नि.5/3 कडे दाखल केलेली 2009 ते 2010 ची पॉलिसी पाहता त्‍यामध्‍ये previous mediclaim policy number (renewed) असे नमूद आहे म्‍हणजे पूर्वीचीच पॉलिसी रक्‍कम वाढवून म्‍हणजे रु.50,000/- + 1,00,000/- अशी दीड लाखासाठी वाढवून renew केली आहे व त्‍यासाठीचा वाढीव रकमेचा हप्‍ताही रु.10,528/- अर्जदारने जाबदारकडे भरणा केला आहे. त्‍याची मूळ पावतीही अर्जदारने नि.5/3 कडे दाखल केली आहे. तसेच सदर पॉलिसीमध्‍ये pre-existing diseases या कलमामध्‍ये अग्रवाल नंदीनी अमित हिचे पुढे No असे जाबदारने नमूद केले आहे. मे. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे निष्‍कर्षाप्रमाणे Renewal of policy म्‍हणजे जुन्‍याच पॉलिसीची repetition असते फक्‍त तारखा बदललेल्‍या असतात. निर्विवादीतपणे वादातील पॉलिसी ही नवीन पॉलिसी नसून renewal policy आहे. जुनी मेडीक्‍लेम पॉलिसी अर्जदारने सन 2007 साली घेतली होती व त्‍यावेळेस कु.नंदीनी हीस कोणताही आजार नव्‍हता. सबब 2009 ते 2010 या कालावधीसाठी renewal केलेल्‍या विमा पॉलिसीच्‍या रकमा देताना नंदीनी हीस 2009 पूर्वी दीड वर्षापासून आजार होता म्‍हणजे तो pre-existing आहे असे म्‍हणता येणार नाही. 7. जाबदार यांनी लेखी युक्तिवादामध्‍ये 2009 (CPR) 336 State Commission, Chennai या मे. आयोगाचे निष्‍कर्षाचा आधार घेतला आहे व पॉलिसी कलम 56 प्रमाणे पॉलिसीतील मूळ रक्‍कमच ग्राहय धरावी असा निष्‍कर्ष आहे असे कथन केले आहे. निर्विवादीतपणे सदर केसमधील पॉलिसी व पॉलिसीतील कलम 56 काय आहे याचा उल्‍लेख नाही. सबब सदर निष्‍कर्षाचा आधार घेता येणार नाही. तसेच 2009 (III) CPJ 300 NC या तक्रारीतील वस्‍तुस्थिती व सदर तक्रारीतील वस्‍तुस्थिती भिन्‍न आहेत. सबब सदर निवाडयाचाही आधार घेणे योग्‍य होणार नाही. 8. निर्विवादीतपणे जाबदारने नंदीनी ही पूर्वीपासून आजारी होती हे शाबीत करणेसाठी कोणताही पुरावा दाखल केला नाही. सबब जाबदारने अर्जदार यास मेडीक्‍लेम पॉलिसीपोटीची उर्वरीत रक्‍कम रु.1,10,666/- (एक लाख दहा हजार सहाशे सहासष्‍ट) चुकीचे कारणासाठी देणेचे नाकारुन सदोष सेवा दिली आहे या निर्णयाप्रत हा मंच आला आहे. 9. सबब आदेश. आदेश 1. अर्जदारचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येत आहे. 2. जाबदार यांनी अर्जदार यास मेडीक्‍लेम पॉलिसीपोटीची उर्वरीत रक्‍कम रु.1,10,666/- (रु. एक लाख दहा हजार सहाशे सहासष्‍ट) द्यावी व सदर संपूर्ण रक्‍कम अर्जदारचे हाती मिळेपर्यंत सदर रकमेवरती दि.31/07/2010 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍केप्रमाणे व्‍याज दयावे. 3. जाबदार यांनी अर्जदार यास मानसिक त्रासापोटी व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- (दहा हजार) द्यावी. 4. जाबदार यांनी वरील आदेशाचे अनुपालन त्‍यांना या न्‍यायनिर्णयाची सत्‍यप्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसात करावे. 5. सदरचा न्‍यायनिर्णय खुल्‍या न्‍यायमंचात जाहीर करणेत आला. सातारा दि.26/10/2010 (सुनिल कापसे) (सुचेता मलवाडे) (विजयसिंह दि. देशमुख) सदस्‍य सदस्‍या अध्‍यक्ष
| | Smt. S. A. Malwade, MEMBER | HONABLE MR. Vijaysinh D. Deshmukh, PRESIDENT | Mr. Sunil K Kapse, MEMBER | | 
