अॅड. डी. जी. संत तक्रारदारांकरिता

अॅड. संजीत शेणॉय जाबदेणारांकरिता

*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-

द्वारा-  श्रीमती अंजली देशमुख, मा. अध्‍यक्ष

                        :- निकालपत्र :-

 दिनांक 29/ऑगस्‍ट/2012

 

तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे-

1.           तक्रारदारांनी स्‍वत:साठी व पत्‍नीसाठी जाबदेणार क्र.1 यांच्‍याकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी दिनांक 27/11/2003 ते 26/11/2004 या कालावधीसाठी प्रत्‍येकी रुपये 1,00,000/- घेतली होती. जाबदेणार क्र.1 विमा कंपनी असून जाबदेणार क्र.2 टी.पी.ए आहेत. तक्रारदार वेळोवेळी पॉलिसी रिन्‍यु करीत होते. दिनांक 7/3/2005 पासून तक्रारदारांनी त्‍यांचा मुलगा चि. चिन्‍मय केदार शेटये यांचा पॉलिसीमध्‍ये सम अॅश्‍युअर्ड रुपये 50,000/- साठी समावेश करुन घेतला.  तक्रारदारांनी सन 2008-2009 मध्‍ये पॉलिसी रिन्‍यु करण्‍यासाठी दिनांक 24/11/2008 रोजीचा पंजाब नॅशनल बँकेचा रक्‍कम रुपये 5214/-चा धनादेश दिनांक 24/11/2008 जाबदेणार क्र.1 यांना दिला होता. परंतु बँकेच्‍या चुकीमुळे धनादेश अना‍दरित झाला. तक्रारदारांना हे समजल्‍यानंतर तक्रारदारांनी ताबडतोब जाबदेणार क्र.1 यांच्‍याकडे दिनांक 19/12/2008 रोजी रुपये 5214/- रोखीने भरले. त्‍यानुसार जाबदेणार क्र.1 यांनी दिनांक 19/12/2008 ते 18/12/2009 या कालावधीसाठी पॉलिसी रिन्‍यु केली. त्‍याचवेळी तक्रारदारांनी स्‍वत:ची व पत्‍नीची पॉलिसीची रक्‍कम रुपये 1,00,000/- वरुन रुपये 1,50,000/- प्रत्‍येकी केली, तर मुलासाठीची रक्‍कम रुपये 50,000/- वरुन रुपये 1,00,000/- केली. या पॉलिसीवर जाबदेणार यांनी रिन्‍युड असा उल्‍लेख केलेला आहे. तक्रारदाराच्‍या लोअर लिंबवर सुज आल्‍यामुळे, दुखत होते, अशक्‍तपणा जाणवत होता, उभे रहाण्‍यास व चालण्‍यास त्रास होत होता. म्‍हणून तक्रारदार दीनानाथ रुग्‍णालयात डॉ. अरविंद विष्‍णू भावे, स्‍पाईन सर्जन यांच्‍याकडून उपचार घेण्‍यासाठी दिनांक 21/7/2009 ते 23/7/2009 या कालावधीत दाखल झाले. डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार एम.आर.आय स्‍कॅनिंग करण्‍यात आले व P.I.D. L5 – S1 with left lower limb radiculopathy चे निदान करण्‍यात आले. डॉक्‍टरांनी ऑपरेशनचा सल्‍ला दिला. म्‍हणून तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र.2 यांच्‍याकडून कॅशलेसची सुविधा मागितली. जाबदेणार क्र.2 यांनी त्‍यास दिनांक 20/7/2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये नकार दिला तसेच तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र.2 यांच्‍याकडे रिइंबर्समेंटसाठी जावे असा सल्‍ला दिला. आर्थिक तरतुदीअभावी तक्रारदार डिस्‍चार्ज घेऊन घरी आले. त्‍यानंतर जाबदेणार क्र.2 यांनी दिनांक 13/8/2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज क्र. 4.4.11 नुसार व ओ.पी बेसड् ट्रिटमेंट मुळे क्‍लेम देण्‍यास नकार दिला. जाबदेणार क्र.2 यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारांना ओ.पी बेसड् ट्रिटमेंट देण्‍यात आल्‍यामुळे व तक्रारदार फक्‍त चाचण्‍यांसाठीच गेलेले असल्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज नुसार क्‍लेम नाकारण्‍यात आला होता. जाबदेणार यांचे म्‍हणणे चुकीचे आहे असे तक्रारदार म्‍हणतात. वास्‍तविक त्‍यावेळी तक्रारदारास डॉक्‍टरांनी ऑपरेशनचा सल्‍ला दिलेला होता. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार जाबदेणार क्र.2 यांनी कॅशलेस सुविधेस नकार दिल्‍यामुळे डिस्‍चार्ज घेण्‍याशिवाय पर्याय नव्‍हता. डिस्‍चार्ज कार्डवर सुध्‍दा तसे नमूद करण्‍यात आलेले आहे. जाबदेणार यांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसी दिनांक 27/11/2003 पासून सुरु असल्‍याचे पत्रात मान्‍य केलेले आहे. त्‍यानंतर दिनांक 29/9/2009 रोजी तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र.1 व 2 यांना तक्रारदार ऑपरेशन करणार असल्‍याबद्यल कळविले होते. ऑपरेशन ऑक्‍टोबर 2009 च्‍या पहिल्‍या आठवडयामध्‍ये होणार होते. त्‍यानुसार जाबदेणार क्र.2 यांनी तक्रारदारांना कॅशलेस सुविधा दयावी अशी विनंती तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र.1 यांना केली होती अन्‍यथा तक्रारदार जाबदेणार क्र.1 यांच्‍याकडे रिइंबर्समेंट साठी क्‍लेम करतील असेही तक्रारदारांनी जाबदेणार क्र.1 यांना कळविले होते. तसेच जर जाबदेणार यांना काही शंका असल्‍यास जाबदेणार यांनी तक्रारदारांना तसे ऑपरेशच्‍या आधी कळवावे असेही सुचित करण्‍यात आले होते. जाबदेणार क्र.1 यांनी दिनांक 15/10/2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये जाबदेणार क्र.2 कॅशलेस सुविधेसंदर्भात निर्णय घेऊ शकतात त्‍यामुळे त्‍यांच्‍याशी संपर्क साधावा असे तक्रारदारांना कळविले. त्‍यानंतर जाबदेणार क्र.2 यांनी दिनांक 13/8/2009 च्‍या पत्रान्‍वये पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.4.411 नुसार व ओ.पी. बेसड् ट्रिटमेंट मुळे क्‍लेम देण्‍यास असमर्थता दर्शविली. जाबदेणार क्र.2 यांनी दिनांक 7/10/2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये दीनानाथ मंगेशकर हॉस्पिटलला तक्रारदारांना कॅशलेस सुविधा देता येणार नसल्‍याचे कळविले व तक्रारदार, जाबदेणार क्र.2 यांच्‍याकडे रिइंबर्समेंटसाठी क्‍लेम दाखल करु शकतात असेही कळविले. तक्रारदार दिनांक 21/10/2009 ते 28/10/2009 या कालावधीत दीनानाथ मंगेशकर हॉस्पिटल मध्‍ये दाखल झाले व त्‍यांचे Lumbar Discectomy L5-S1 and Transforminal Lumbar Interbody Fusion [TLIF] surgery coupled with (Orthovasive) 07 mm bean Peek cage and pedicular fixation at L5-S1 level ऑपरेशन झाले. त्‍यासाठी तक्रारदारास रुपये 1,70,746/- खर्च आला. तक्रारदारांनी सर्व कागदपत्रांसह क्‍लेम फॉर्म जाबदेणार क्र.2 यांच्‍याकडे दिनांक 12/11/2009 रोजी दाखल केला. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार पॉलिसी नुसार सम अॅश्‍युअर्ड रुपये 1,50,000/- असल्‍यामुळे जरी तक्रारदारांना रुपये 1,70,746/- खर्च आला तरी देखील त्‍यांनी जाबदेणार यांच्‍याकडे फक्‍त रुपये 1,50,000/- ची मागणी केली. परंतु जाबदेणार क्र.2 यांनी दिनांक 21/11/2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला. यावेळी जाबदेणार क्र.2 यांनी पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.1 चा आधार घेतला. तसेच पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.3 चा आधार घेत पॉलिसी दिनांक 19/12/2008 रोजी सुरु झालेली असल्‍यामुळे, पॉलिसीमध्‍ये 22 दिवसांचा खंड झालेला असल्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांनी दिनांक 19/12/2008 रोजी पॉलिसी घेतलेलीच नव्‍हती तर पॉलिसी रिन्‍यु झालेली होती. जाबदेणार यांनी दिनांक 13/8/2009 रोजीच्‍या पत्रामध्‍ये पॉलिसी सुरु झाल्‍याचा दिनांक 27/11/2003 नमूद केला होता, तर दिनांक 21/11/2009 रोजीच्‍या पत्रामध्‍ये पॉलिसी सुरु झाल्‍याचा दिनांक 19/12/2008 नमूद केला. त्‍यामुळे जाबदेणार यांनी चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केलेला असल्‍यामुळे सदरील तक्रार. तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून रुपये 1,50,000/- दिनांक 21/11/2009 पासून द.सा.द.शे 18 टक्‍के व्‍याजासह परत मागतात. तसेच नुकसान भरपाई, शारिरीक व मानसिक त्रासासाठी रुपये 1/-, तक्रारीचा खर्च रुपये 5,000/- मागतात. तक्रारदारांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

2.          जाबदेणार यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारदारांच्‍या मागणीस विरोध दर्शविला. जाबदेणार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार पॉलिसी रिन्‍यु करतांना 22 दिवसांचा खंड झालेला होता. तक्रारदारांची पुर्वीची पॉलिसी क्र. 153400/34/07/11/00004747 दिनांक 27/11/2007 ते 26/11/2008 या कालावधीसाठी होती तर पॉलिसी क्र. 150300/34/08/11/0000757 दिनांक 19/12/2008 ते 18/12/2009 या कालवधीसाठी होती, 22 दिवसांच्‍या खंडित कालावधीनंतर ती देण्‍यात आलेली होती. त्‍यामुळे सदरहू पॉलिसीस नवीन संबोधण्‍यात येते. तक्रारदार तक्रारीमध्‍येच प्रिमिअमचा धनादेश अनादरित झालेला असल्‍याचे मान्‍य करतात. त्‍यामुळे तक्रारदारांना दिनांक 19/12/2008 रोजी नवीन पॉलिसी देण्‍यात आलेली होती. तक्रारदारांची ट्रिटमेंट ओ.पी बेसड् असल्‍यामुळे पॉलिसीमध्‍ये तिचा अंर्तभाव नव्‍हता तसे तक्रारदारांना दिनांक 13/8/2009 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये कळविण्‍यात आले होते. ओ.पी. बेस ट्रिटमेंट पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.11 नुसार वगळण्‍यात आलेली होती. तक्रारदारांचा क्‍लेम पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.1 नुसार- पुर्वीचाच आजार असल्‍यामुळे, पॉलिसी रिन्‍यु करण्‍यामध्‍ये 22 दिवसांचा खंड झालेला असल्‍यामुळे व 15 दिवसांच्‍या कालावधीनंतर देण्‍यात आलेली पॉलिसी नवीन संबोधण्‍यात येत असल्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आला होता. योग्‍य कारणावरुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर करण्‍यात आलेला असल्‍यामुळे तक्रारदारांची तक्रार खर्चासह नामंजुर करावी अशी मागणी जाबदेणार करतात. जाबदेणार यांनी शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

3.          दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली. तक्रारदारांनी सन 2003 पासूनची पॉलिसीची सर्व कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. तक्रारदार हे त्‍यांच्‍या लोअर लिंब वर सुज आलेली असल्‍यामुळे   डॉ. अरविंद विष्‍णू भावे, स्‍पाईन सर्जन यांच्‍याकडून उपचार घेण्‍यासाठी दिनांक 21/7/2009 ते 23/7/2009 दाखल झाले होते. त्‍यावेळी त्‍यांनी कॅशलेस सुविधेसाठी जाबदेणार क्र.2 यांच्‍याकडे मागणी केली असता जाबदेणार यांनी पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज क्र. 4.4.11 नुसार व ओ.पी बेसड् ट्रिटमेंट असल्‍यामुळे नकार दिला. डॉक्‍टरांनी ऑपरेशनचा सल्‍ला दिलेला असतांनाही आर्थिक व्‍यवस्‍था झालेली नसल्‍यामुळे तक्रारदार ऑपरेशन करुन घेऊ शकले नाहीत. नंतर तक्रारदार दिनांक 21/10/2009 ते 28/10/2009 या कालावधीत दीनानाथ मंगेशकर हॉस्पिटल मध्‍ये दाखल झाले व त्‍यांचे Lumbar Discectomy L5-S1 and Transforminal Lumbar Interbody Fusion [TLIF] surgery coupled with (Orthovasive) 07 mm bean Peek cage and pedicular fixation at L5-S1 level ऑपरेशन झाले. त्‍यासाठी तक्रारदारास रुपये 1,70,746/- खर्च आला. जाबदेणार यांनी  पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.1 – पुर्वीचाच आजार चा आधार घेत व क्‍लॉज 4.3 चा आधार घेत पॉलिसी दिनांक 19/12/2008 रोजी सुरु झालेली असल्‍यामुळे, पॉलिसीमध्‍ये 22 दिवसांचा खंड झालेला असल्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला. तक्रारदारांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदारांची दिनांक 19/12/2008 ते 18/12/2009 या कालावधीसाठीची पॉलिसी नवीन नसून ती जाबदेणार यांनी रिन्‍यु केलेली होती. पॉलिसी नवीन असल्‍याबद्यल पॉलिसीवर कुठेही नमुद करण्‍यात आलेले नव्‍हते. यासंदर्भात तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या दिनांक 19/12/2008 ते 18/12/2009 या कालावधीच्‍या पॉलिसीचे मंचाने अवलोकन केले असता त्‍यावर “Date of issuance of first policy : 27/11/2004” नमुद करण्‍यात आलेला आहे. याचाच अर्थ तक्रारदारांची ही पॉलिसी सन 2004 पासून सुरु होती. ती जाबदेणार यांनी नव्‍याने दिलेली नव्‍हती.

 

4.          जाबदेणार यांनी पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.1, 4.3, 4.4.411 नुसार व ओ.पी. बेस ट्रिटमेंट मुळे क्‍लेम तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला. पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.1 मध्‍ये “ All diseases / injuries which are pre-existing when the cover incepts for the first time” असे नमुद करण्‍यात आलेले आहे. तक्रारदारांना झालेला आजार हा पुर्वीपासूनच होता यासंदर्भात जाबदेणार यांनी कुठलाही कागदोपत्री पुरावा, हॉस्पिटल मधील केस पेपर्स, तक्रारदार ज्‍या डॉक्‍टरांकडून ट्रिटमेंट घेत होते त्‍या डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र, डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केलेले नाही. जरी समजा ही पॉलिसी [दिनांक 19/12/2008 ते 18/12/2009] नवीन घेतलेली आहे असे समजले तरी पुराव्‍या अभावी तक्रारदारांचा आजार पुर्वीचाच होता हे जाबदेणार यांचे म्‍हणणे मंच अमान्‍य करीत आहे.

 

5.          जाबदेणार यांनी पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.3 चा आधार घेत तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला. परंतु पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.3 चे अवलोकन केले असता त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांना जो आजार झालेला होता त्‍याचा समावेश करण्‍यात आलेला नसल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. तो आजार क्‍लॉज 4.3 मध्‍ये कुठेही नमुद करण्‍यात आलेला नाही. तसेच पॉलिसी घेतल्‍यापासून दोन वर्षाच्‍या आत या आजारावर उपचार घेत असल्‍यास क्‍लेमची रक्‍कम मिळणार नाही असेही त्‍यात कुठेही नमुद करण्‍यात आलेले नाही. 

 

6.          तक्रारदारांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसी 2007 च्‍या अटी व शर्ती दाखल केल्‍या. त्‍यातील क्‍लॉज 4.3 मध्‍ये अनुक्रमांक 1 ते 22 मध्‍ये जे आजार नमुद केलेले आहेत त्‍यातील नेमका कुठला आजार तक्रारदारास झालेला होता याबद्यलचा उल्‍लेख जाबदेणार यांनी नामंजुरीच्‍या पत्रात केलेला नाही. लेखी जबाबामध्‍ये नमुद केलेले नाही.  जाबदेणार यांचे अॅडव्‍होकेट शेणॉय यांनी युक्‍तीवादादरम्‍यान तक्रारदारास झालेला आजार 4.3 – 16 Prolapse inter Vertebral Disc unless arising from accident असल्‍याचे नमुद केले. परंतु तक्रारदारांना नेमका हाच आजार झालेला होता यासंदर्भात जाबदेणार यांनी कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नाही.

 

7.          तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍यावर उपचार करणारे डॉक्‍टर भावे यांचे प्रमाणपत्र दाखल केले असून तक्रारदारांवर Lumbar Discectomy L5-S1 and Transforminal Lumbar Interbody Fusion [TLIF] surgery coupled with (Orthovasive) 07 mm bean Peek cage and pedicular fixation at L5-S1 level ऑपरेशन झाल्‍याचे नमुद करण्‍यात आलेले आहे. सदरहू प्रमाणपत्रामध्‍ये तक्रारदारांना Prolapse inter Vertebral Disc unless arising from accident झाल्‍याचे नमुद करण्‍यात आलेले नाही. प्रमाणपत्रातील परिभाषा ही वैद्यकीय असल्‍यामुळे जाबदेणार यांनी तक्रारदारांना झालेला आजार व पॉलिसीतील आजार याबद्यल त्‍यांच्‍या पॅनेलवरील डॉक्‍टरांचे मत / अहवाल दाखल केलेले नाहीत. मंचाचे मते तक्रारदारांना पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.3 मध्‍ये नमुद केलेला आजार झाल्‍याचे दिसून येत नाही. म्‍हणून जाबदेणार यांनी पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 4.1, 4.3 आधारे, पॉलिसी खंडीत झाल्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजुर केला तो चुकीच्‍या कारणांवरुन केला आहे असे मंचाचे मत आहे. तक्रारदारांनी दीनानाथ मंगेशकर हॉस्पिटलचे दिनांक 28/10/2009 रोजीचे बिल दाखल केलेले आहे. त्‍यामध्‍ये टोटल बिल रुपये 1,68,815/- वजा 5 टक्‍के हॉस्पिटलच्‍या बिलावर सवलत जाता रुपये 1,65,390/- तक्रारदारांना खर्च आल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. परंतु तक्रारदारांनी रुपये 1,50,000/- सम अश्‍युअर्डची पॉलिसी घेतलेली असल्‍यामुळे तक्रारदार जाबदेणार यांच्‍याकडून रुपये 1,50,000/- दिनांक 21/11/2009 पासून द.सा.द.शे 9 टक्‍के व्‍याजाने मिळण्‍यास पात्र आहेत असे मंचाचे मत आहे.

 

8.          तक्रारदारांनी नुकसान भरपाई पोटी जाबदेणार यांच्‍याकडून रुपये 1/- ची मागणी केलेली आहे. परंतु तक्रारदारांना 9 टक्‍के दराने व्‍याज देण्‍यात आल्‍यामुळे तक्रारदारांची रुपये 1/- नुकसान भरपाई पोटी मिळण्‍याची मागणी मंच नामंजुर करीत आहे.   तक्रारदार तक्रारीचा खर्च रुपये 2000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत.  

                  वर नमुद विवेचनावरुन व दाखल कागदपत्रांवरुन खालीलप्रमाणे आदेश देण्‍यात येत आहे-

 

 

 

            [1]    तक्रार अंशत: मंजुर करण्‍यात येत आहे.

            [2]    जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या व संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारांना  

रुपये 1,50,000/- दिनांक 21/11/2009 पासून द.सा.द.शे 9 टक्‍के व्‍याजाने संपुर्ण रक्‍कम मिळेपर्यन्‍त आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून सहा आठवडयांच्‍या आत दयावेत.

[3]    जाबदेणार क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या व संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदारांना रुपये 2000/- तक्रारीच्‍या खर्चापोटी दयावेत.