आदेश
मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये –
- तक्रारकर्तीने ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 अंतर्गत प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली असून त्‍यात नमूद केले की, ती भारतातील रहिवासी असून जेष्‍ठ नागरीक आहे. तक्रारकर्तीला तिच्‍या विवाहित मुलीकडे ऑस्ट्रेलिया येथे जायचे होते. याकरिता तक्रारकर्तीने विरुध्‍द पक्ष 1 यांच्‍याकडून विरुध्‍द पक्ष 3 श्री. प्रशांत कोसरे यांच्‍या मार्फत मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी काढली होती. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला दिनांक 20.11.2014 रोजी दिनांक 27.11.2014 ते 24.02.2015 या कालावधीकरिता मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी क्रं. 02160046143990109759 निर्गमित केली होती. याकरिता तक्रारकर्तीने विरुध्‍द पक्षाकडे विमा पॉलिसी हप्‍ता म्‍हणून रुपये 4,514/- चा भरणा केला होता. विरुध्‍द पक्षाने सदरच्‍या पॉलिसी सोबत विमा पॉलिसीच्‍या संबंधातील अटी व शर्ती असलेले दस्‍तऐवज दिले नव्‍हते. तक्रारकर्तीची मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी तिला तिच्‍या पूर्वीच्‍या आजाराबाबत कोणतीही विचारणा करण्‍यात आली नाही अथवा तिची वैद्यकीय तपासणी करण्‍यात आली नाही. विमा पॉलिसीबाबत माहिती सांगतांना विमा एजंटने विमाधारकाचे वय 70 वर्षा खाली असल्‍यास त्‍याला वैद्यकीय तपासणीची गरज नाही असे सांगितले होते. तक्रारकर्तीची विमा पॉलिसी काढतांना विरुध्‍द पक्ष 3 यांनी तिला आधिच्‍या असलेल्‍या आजाराबाबत कोणतीही विचारणा न केल्‍यामुळे तक्रारकर्तीने त्‍याबाबत कोणतीही माहिती दिली नाही.
2. तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, ठरल्‍याप्रमाणे तक्रारकर्ती दि. 27.11.2014 ला ऑस्ट्रेलियाला गेली व अकस्‍मात तक्रारकर्तीला दि. 15.01.2015 ला मुर्च्‍छा आल्‍यामुळे तिला गोल्‍ड कोस्‍ट हॉस्‍पीटल अॅन्‍ड हेल्‍थ सर्विसेस येथे तात्‍काळ आकस्मिक विभागात भरती करण्‍यात आले. तिथे तिच्‍यावर hyper glycaemia आणि sub clinical hypothyroidism करिता उपचार करण्‍यात आले. तक्रारकर्तीला दवाखान्‍यातून निर्गमित करण्‍यात आलेले डिस्‍चार्ज प्रमाणपत्र दर्शविते की, ऑस्ट्रेलियाला जाण्‍यापूर्वी तक्रारकर्ती thyroid ने बाधित नव्‍हती. ऑस्ट्रेलिया येथील दवाखान्‍यातून निर्गमित केलेली समरी मध्‍ये तक्रारकर्तीला केलेल्‍या उपचाराचा आणि तक्रारकर्तीच्‍या मागील वैद्यकीय आजाराचा इतिहासाचा उल्‍लेख आहे. तक्रारकर्तीला ऑस्ट्रेलिया येथील दवाखान्‍यात केलेल्‍या उपचाराचा तिच्‍या पूर्वीच्‍या आजाराशी काहीही संबंध नाही. ज्‍या आजाराकरिता तिच्‍यावर उपचार करण्‍यात आले ते संपूर्ण नविन होते.
3. तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, ती भारतात परत आल्‍यानंतर तिने विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीकडे विमा कराराप्रमाणे विमा दावा रक्‍कम मिळण्‍याकरिता क्‍लेम सादर केला. सुरुवातीला विमा कंपनीने विमा रक्‍कम देण्‍याचे कबूल केले आणि आवश्‍यक व्‍हाऊचर बनविण्‍यात आले आणि अकस्‍मात तक्रारकर्तीला /विमाधारकाला आधिचे आजारपण घोषित न केल्‍याच्‍या कारणावरुन विमा दावा फेटाळला . त्‍यानंतर तक्रारकर्तीने तिच्‍या विमा दाव्‍याचा पुनःश्‍च विचार करण्‍याकरिता विरुध्‍द पक्षाला पत्र दिले. परंतु त्‍यावर विरुध्‍द पक्षाने कुठलीही कार्यवाही केलेली नाही.
4. त.क.ने पुढे नमूद केले की, तिने ऑस्ट्रेलिया येथे ज्‍या आजाराकरिता उपचार घेतले त्‍याचा त.क.च्‍या पुर्वीच्‍या आजाराशी काहीही संबंध नाही. त.क.ला sub clinical hypothyroidism या आजाराकरिता ऑस्ट्रेलिया येथे भरती करण्‍यात आले होते.
As per medical terminology.
“Hypothyroidism means by contrast, stems from an underproduction of thyroid hormones. Since the body’s energy production requires certain amounts of thyroid hormones, a drop in hormone production leads to lower energy levels. Untreated for long periods of time hypothyroidism can bring on a myxedema coma a rate but potentially fatal condition that requires immediate hormone treatment.” ..
तक्रारकर्ती ही छातीच्‍या कॅन्‍सर व हाय लेव्‍हल कॉलेस्‍ट्रोलने बाधित होती. ज्‍याचा तक्रारकर्तीला ऑस्ट्रेलियाला झालेल्‍या आजाराशी काहीही संबंध नाही.
5. तक्रारकर्तीने पुढे असे नमूद केले की, विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीच्‍या वैद्यकीय तज्ञ चमुच्‍या उपदेशावरुन तक्रारकर्तीचा (विमाधारकाचा) विमा दावा नामंजूर केलेला आहे. वैद्यकीय चमू तक्रारकर्तीला (विमाधारकाला) असलेला आधिचा आजारपण आणि तिच्‍यावर ऑस्ट्रेलिया दौ-या दरम्‍यान झालेली जीवघेणी, भयावह सूचना देणारे आजारपण यामधील फरक समजू शकले नाही. वि.प. विमा कंपनीकडे याबाबीवर योग्‍य मत देणारी वैद्यकीय चमू नाही. या उलट वि.प.ने कंपनीला फायदा होणारे मत दिलेले आहे. विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनी तक्रारकर्तीला विमा दाव्‍याची रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ करीत आहे. तक्रारकर्तीने विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीकडून कोणतेही आजार लपवून ठेवलेले नव्‍हते . तसेच विमा पॉलिसीवरुन सुध्‍दा स्‍पष्‍ट होते की, पॉलिसी घेतांना वैद्यकीय रिपोर्टची आवश्‍यकता नाही वि.प. कंपनीचे वैद्यकीय तज्ञ समजण्‍यात अपयशी ठरले की, यामध्‍ये आधिच्‍या आजाराचा संबंध वर्तमान आजाराशी आहे. पॉलिसीचे क्‍लॉज 12(ब) ची शर्ती व अटी खालीलप्रमाणे आहे.
Pre-existing Exclusions :- This policy is not designed to provide an indemnity in respect of medical services, the need for which arises out of a pre-existing conditions as defined below in General Condition 12(c) in normal course at treatment. However, in any of the life threatening situation this exclusion shall not be applied and also that the cover will up to the limit shown in the policy schedule. .
तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, वि.प.कंपनीने आय.आर.डी.ए.चे रेग्‍युलेशन कडे दुर्लक्ष केले असून जाणूनबुजून तक्रारकर्तीला विमा दाव्‍याची रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ करीत आहे. म्‍हणून तक्ररकर्तीने प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल केली आहे.
6. तक्रारकर्तीने तक्रारीत अशी मागणी केली की, विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्तीला विमा दाव्‍याची संपूर्ण मागणी रक्‍कम 5,715 आस्‍ट्रेलियन डॉलर म्‍हणजे रुपये 3,55,330/- द.सा.द.शे. 15 टक्‍के दराने विमा दावा दाखल दिनांका पासून तक्रारकर्तीला विमा दाव्‍याची प्रत्‍यक्ष रक्‍कम मिळेपर्यंत व्‍याजसह मिळण्‍यास पात्र आहे. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रास व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा आदेश व्‍हावा.
7. विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या लेखी उत्‍तरात नमूद केले की, त्‍यांनी तक्रारकर्तीला विमा पॉलिसी क्रं. 62160046143990109759 दि. 27.11.2014 ते 24.02.2015 या कालावधीकरिता निर्गमित केली होती व पॉलिसी सोबत विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटींची माहिती दिलेली होती. तसेच पॉलिसी देण्‍यापूर्वी आवश्‍यक वैद्यकीय तपासणी करण्‍यात आली होती. तक्रारकर्ती ऑस्ट्रेलियाला गेली असता तिला गोल्‍ड कोस्‍ट हॉस्‍पीटल अॅन्‍ड हेल्‍थ सर्विसेस येथे hyper glycaemia आणि sub clinical hypothyroidism करिता वैद्यकीय उपचार करण्‍यात आले. सदरचा आजार हा नवा नसून तिला पूर्वी पासूनच हा आजार होता. तक्रारकर्ती ही या आजाराकरिता पूर्वी पासूनच उपचार घेत होती.
8. विरुध्‍द पक्षाने पुढे नमूद केले की, त्‍यांनी कधीही तक्रारकर्तीला विमा दावा देण्‍याचे कबूल केले नव्‍हते. तक्रारकर्तीला झालेल्‍या आजाराचे दस्‍तऐवज व विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीचे अवलोकन करुन तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारलेला आहे. तक्रारकर्तीने ऑस्ट्रेलिया येथे घेतलेले उपचार हे दर्शविते की तक्रारकर्तीला हा आजार विमा पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी पासून आहे. विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीनुसार वैद्यकीय आजार घोषित न केलेले आजार यांना विमा पॉलिसी मध्‍ये प्रतिबंधित केलेले आहे. विरुध्‍द पक्षाने आय.आर.डी.ए. रेग्‍युलेशनकडे दुर्लक्ष केलेले नाही व कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केलेली आहे.
9. उभय पक्षानी दाखल केलेले दस्‍तऐवजाचे अवलोकन केले असता व उभय पक्षांच्‍या वकिलांनी केलेला तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर मंचाने खालील मुद्दे विचारार्थ घेऊन त्‍यावरील कारणमिमांसा खालीलप्रमाणे नोंदविलेली आहे.
अ.क्रं. मुद्दे उत्‍तर
- तक्रारकर्ती विरुध्‍द पक्षाची ग्राहक आहे काय ? होय
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला दोषपूर्ण सेवा दिली काय ? होय
- काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे
कारणमिमांसा
10. मुद्दा क्रमांक 1 व 2 बाबत- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला दिनांक 20.11.2014 रोजी दिनांक 27.11.2014 ते 24.02.2015 या कालावधीकरिता मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी क्रं. 02160046143990109759 निर्गमित केली होती व त्‍याकरिता 4,514/- रुपयाचा हप्‍ता स्‍वीकारलेला होता हे नि.क्रं. 4 वर दाखल दस्‍तऐवजावरुन स्‍पष्‍ट होते. यावरुन तक्रारकर्ती विरुध्‍द पक्षाची ग्राहक असल्‍याचे सिध्‍द होते. तक्रारकर्ती दि. 27.11.2014 ला ऑस्ट्रेलियाला येथे गेली होती व दि. 15.01.2015 ला अकस्‍मात तक्रारकर्ती मुर्च्‍छा आल्‍यामुळे तिला गोल्‍ड कोस्‍ट हॉस्‍पीटल अॅन्‍ड हेल्‍थ सर्विसेस येथे तात्‍काळ आकस्मिक विभागात भरती करण्‍यात आले. त्‍याप्रमाणे तिथे तिच्‍यावर hyper glycaemia आणि sub clinical hypothyroidism करिता उपचार करण्‍यात आले. तक्रारकर्तीने नि.क्रं. 4 वर दाखल केलेल्‍या दस्‍तऐवजाप्रमाणे ऑस्ट्रेलिया येथे तिच्‍यावर उपचार करण्‍यात आल्‍याचे विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या लेखी उत्‍तरा मान्‍य केले आहे. तसेच विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीचा विमा दावा विमा पॉलिसीच्‍या अट क्रं. 12 (सी) प्रमाणे नामंजूर केलेली आहे.
12(c) Pre-existing conditions: The pre-existing condition means any sickness/ illness, which existed prior to the effective date of this insurance including whether or not the insured person had knowledge that symptoms were related to the sickness/ illness. Complication arising from a pre-existing condition will also be considered part of the pre-existing condition.
11. तक्रारकर्तीने अभिलेखावर दाखल केलेल्‍या डिस्‍चार्ज समरीचे अवलोकन केल्‍यावर असे निदर्शनास येते की, तक्रारकर्तीने विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी Sided Breast cancer , hypercholestolaemia इत्‍यादी आजाराने बाधित होती. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीचा विमा दावा विरुध्‍द पक्षाने विमा पॉलिसीच्‍या अट क्रं. 12 (सी) अन्‍वये नाकारले आहे. तसेच विरुध्‍द पक्षाने वैद्यकीय तज्ञ डॉक्‍टरचे चमूचे उपदेशान्‍वये तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारलेला आहे. परंतु तक्रारकर्तीला विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी असलेल्‍या Sided Breast cancer , hypercholestolaemia या आजाराचा तक्रारकर्तीने गोल्‍ड कोस्‍ट हॉस्‍पीटल अॅन्‍ड हेल्‍थ सर्विसेस हया हॉस्‍पीटल मध्‍ये hyper glycaemia आणि sub clinical hypothyroidism या आजारावर करण्‍यात आलेल्‍या उपचाराशी संबंधित नाही. तसेच वि.प.ने डॉक्‍टर एल.एच.गाडा, एम.बी.बी.एस. एम.सी.पी.एस. घाटकोपर मुंबई यांनी दिलेले वैद्यकीय अहवाल हा तज्ञ अहवाल मानता येणार नाही. कारण तज्ञ अहवाल हा मंचाच्‍या परवानगीने अभिलेखावर दाखल करावा लागतो. विरुध्‍द पक्षाने त्‍याच्‍या लेखी जबाबात तक्रारकर्तीला विमा पॉलिसी निर्गमित करण्‍यापूर्वी तक्रारकर्तीची वैद्यकीय तपासणी केली असल्‍याचे नमूद केलेले आहे. तसेच तक्रारकर्तीच्‍या आधिच्‍या आजाराबाबत माहिती मिळविल्‍याचे नमूद केले आहे. परंतु विरुध्‍द पक्षाने वरील प्रमाणे तक्रारकर्तीची वैद्यकीय तपासणी केल्‍याबाबतचा अहवाल अभिलेखावर दाखल करण्‍यास असमर्थ ठरला. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्ष तक्रारकर्तीला विमा पॉलिसी घेण्‍या पूर्वी असलेला आजार व तिच्‍यावर ऑस्ट्रेलिया येथे hyper glycaemia आणि sub clinical hypothyroidism करिता करण्‍यात आलेल्‍या उपचाराशी संबंधित असल्‍याबाबत सिध्‍द करण्‍यास असमर्थ ठरला.
12. तसेच तक्रारकर्तीने आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या समर्थनार्थ मा. राष्‍ट्रीय ग्राहक आयोग, दिल्‍ली यांनी Revision Petition No. 686 of 2007 , Tarlok Chand Khanna VS. United India Insurance Co. Ltd. दि. 16.08.2011 या प्रकरणात दिलेले न्‍यायनिवाडे तसेच मा. राज्‍य आयोग, न्‍यू दिल्‍ली यांनी Appeal No. 700/2002 New India Assurance Co. Ltd. VS. Shiv Kumar Rupramka या प्रकरणात दि. 22.03.2007 रोजी दिलेले न्‍यायनिवाडे दाखल केलेले आहे. उपरोक्‍त दोन्‍ही न्‍यायनिवाडे हे वर्तमान प्रकरणाशी मिळतेजुळते आहेत. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने विमा पॉलिसीच्‍या अट क्रं. 12 (सी) अन्‍वये तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारुन दोषपूर्ण सेवा दिली असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. म्‍हणून तक्रारकर्ती विरुध्‍द पक्षाकडून विमा दाव्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.
सबब खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित.
अंतिम आदेश
- तक्रारकर्तीची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्तीला विमा दाव्‍याची रक्‍कम रुपये 3,55,330/- व त्‍यावर तक्रार दाखल दिनांक 05.12.2015 पासून ते प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदायगी पर्यंत द.सा.द.शे. 7 टक्‍के दराने व्‍याजसह रक्‍कम तक्रारकर्तीला अदा करावी.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता रुपये 20,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- वरील आदेशाची पूर्तता आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍याच्‍या तारखेपासून 30 दिवसाच्‍या आंत विरुध्‍द पक्षाने करावी.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्तीला तक्रारीची ब व क फाईल परत करावी.
