(घोषित दि. 01.02.2014 व्दारा श्रीमती नीलिमा संत,अध्यक्ष)
प्रस्तुत तक्रारदारांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अंतर्गत सेवेतील कमतरतेसाठी केलेली आहे. तक्रारदारांची तक्रार थोडक्यात अशी की, तक्रारदार हे आष्टी ता.परतूर जि.जालना येथील रहिवाशी आहेत व वैद्यकीय व्यवसाय करतात. गैरअर्जदार विमा कंपनी असून त्यांचे जालना येथे कार्यालय आहे. तक्रारदार हे गैरअर्जदार यांचेकडून सन 2008 पासून वैद्यकीय विमा घेत आहेत. त्यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून दिनांक 23.01.2009 ते 22.11.2010 तसेच 23.11.2010 पासून 22.11.2011 या कालावधीसाठी विमा पॉलीसी घेतलेली होती व तिचा हप्ता रुपये 5,073/- गैरअजदार यांचेकडे भरला होता. तक्रारदारांना ह्दयविकाराचा त्रास होवू लागल्याने त्यांनी डॉ.आरिफ हुसेन यांचेकडे प्राथमिक उपचार घेतले. तेंव्हा त्यांना डॉक्टरांनी संपूर्ण आरोग्य तपासणी करण्याचा सल्ला दिला. त्यानुसार तक्रारदार डॉ. उदय मोहरकर नागपूर यांचेकडे गेले व तेथे आरोग्य तपासणी नंतर त्यांना Angiography करण्याचा सल्ला देण्यात आला. त्यानुसार तक्रारदारांनी Wockhardt Heart Hospital येथे दिनांक 07.12.2010 रोजी Angiography केली या आजारासाठी व तपासणीसाठी त्यांना रुपये 43,273/- एवढा खर्च आला.
आजारातून बरे झाल्यानंतर तक्रारदारांनी आवश्यक त्या कागदपत्रांसह विमा प्रस्ताव दिनांक 01.03.2011 रोजी गैरअर्जदार यांचेकडे दिला. गैरअर्जदार यांनी दिनांक 17.04.2012 रोजी तक्रारदारांना पत्र पाठवून “त्यांचेकडे विमा प्रस्ताव दाखल करण्यास 51 दिवसांचा उशीर झाला आहे” असे कारण दाखवून विमा प्रस्ताव नाकारला. तक्रारदार म्हणतात की, प्रस्तुत उपचार विमा प्रस्तावात अंतर्भूत केलेले होते. गैरअर्जदारांनी त्या पोटी विमा हप्ता स्वीकारलेला होता असे असताना गैरअर्जदारांनी जाणीवपूर्वक विमा दावा नाकारला आहे ही त्यांनी केलेली सेवेतील त्रुटी आहे. त्यामुळे तक्रारदारांची तक्रार मंजूर करुन त्यांना वैद्यकीय खर्च रुपये 43,273/- 9 % व्याजासह तसेच 5,000/- रुपये नुकसान भरपाई देण्यात यावी. तक्रारदारांनी आपल्या तक्रारीसोबत विमा पॉलीसीच्या प्रती, डॉ.हुसेन (परतूर) यांचेकडून घेतलेल्या उपचारासंबंधी कागदपत्रे, मे.गोल्डन मेडिकल यांची रोखीची बिले व पावत्या, वोक्हार्ट हॉस्पिटल नागपूर यांचेकडील उपचाराबाबत कागदपत्रे, हॉस्पिटलला भरलेल्या रकमेची पावती, अवंती इन्स्टीटयूट (नागपूर) यांच्या रोखीने औषधे घेतल्याबाबतच्या पावत्या, गैरअर्जदार कंपनीचे दावा नाकारल्याचे पत्र इत्यादि कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
गैरअर्जदार कंपनी मंचा समोर हजर झाली. त्यांनी आपला लेखी जबाब दाखल केला. त्यांच्या लेखी जबाबानुसार पॉलीसीच्या अटीनुसार तक्रारदारांनी हॉस्पिटल मधून सुट्टी मिळाल्यानंतर 7 दिवसांच्या आत कंपनीकडे क्लेम अर्ज दाखल करावयास हवा होता. परंतु तक्रारदारांनी Discharge नंतर 51 दिवसांनी प्रस्तुत अर्ज केला आहे. त्यामुळे करारातील अटींचा भंग झाला आहे. गैरअर्जदारांनी कारारातील अटींचा भंग झाला म्हणून प्रस्ताव नाकारला यात त्यांचेकडून सेवेत काहीही कमतरता झालेली नाही. त्यामुळे तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी.
तक्रारदारांचे विद्वान वकील श्री.जी.बी.सोळंके व गैरअर्जदारांतर्फे विद्वान वकील श्री.संदीप देशपांडे यांचा युक्तीवाद ऐकण्यात आला. दाखल कागदपत्रांचा अभ्यास केला. त्यावरुन खालील गोष्टी स्पष्ट होतात.
मुद्दा निष्कर्ष
1.गैरअर्जदारांनी तक्रारदारांचा विमा प्रस्ताव
नाकारला हे योग्य आहे का ? नाही
2.तक्रारदार गैरअर्जदार यांचेकडून विमा रक्कम
मिळण्यास पात्र् आहे का ? होय
3.काय आदेश ? अंतिम आदेशा नुसार
कारणमिमांसा
मुद्दा क्रमांक 1 साठी –
- तक्रारदारांनी गैरअर्जदार विमा कंपनीकडे सन 2007 पासून सातत्याने वैद्यकीय उपचारांसाठी विमा पॉलीसी (Mediclaim Policy) काढलेली आहे. त्यांची शेवटची पॉलीसी दिनांक 23.11.2010 ते 22.11.2011 या कालावधीसाठी घेतलेली होती. तर त्या आधीची पॉलीसी दिनांक 23.11.2009 ते 22.11.2010 या कालावधीसाठी घेतलेली होती.
- तक्रारदारांना दिनांक 20.11.2010 रोजी छातीत दुखण्यामुळे डॉ.आरिफ हुसेन (एम.डी) यांचे रुग्णालयात नेण्यात आले. तेथे काही दिवसापर्यंत त्यांचेवर उपचार करण्यात आले. डॉ.आरिफ यांच्या दवाखान्यातील कागदपत्रे व गोल्डन मेडिकलची बिले यावरुन वरील गोष्ट स्पष्ट होते.
- तक्रारदारांवर दिनांक 07.12.2010 रोजी WOCKHARDT हॉस्पिटल नागपूर येथे Coronary Angiography करण्यात आली व त्यात त्यांना पुढील उपचार चालू ठेवण्याबाबत सल्ला देण्यात आला. त्यांना दिनांक 07.12.2010 ते 08.12.2010 या कालावधीसाठी वरील रुग्णालयात दाखल करण्यात आले व नंतरही त्यांचेवर औषधोपचार चालू होते. WOCKHARDT HOSPITAL चे Coronary Angio Report व discharge Summary यावरुन वरील गोष्टी स्पष्ट होतात. Discharge Summary मध्ये Advise-Continue Medical Management PTCA with stenting असा उल्लेख केलेला आहे.
- डॉ. उदय मोहरकर यांच्या ‘अंवती इन्स्टीटयूट ऑफ कार्डिऑलॉजी’ च्या कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांवर दिनांक 25.01.2011 पर्यंत नागपूर येथेच औषधोपचार चालू होते असे दिसते.
- तक्रारदारांच्या वकिलांनी ‘दि न्यु इंडिया एश्योरन्स कंपनी’ च्या मेडिक्लेम पॉलीसी- 2007 चा करार दाखल केला आहे. ज्यात कलम 11.0 अंतर्गत कंपनीस हॉस्पिटलायजेशन नंतर 7 दिवसांच्या आत कंपनीस सूचना द्यावी व डिस्चार्ज नंतर 30 दिवसाच्या आत क्लेम अर्ज दाखल करावा अशी अट नमूद केली आहे. परंतु त्यातच पुढे विमाधारक अत्यंत अडचणीत असेल तर ही मुदत सैल केली जाईल. मात्र ही सवलत आहे हक्क नाही असे नमूद केलेले आहे.
प्रस्तुत तक्रारीचा विचार करताना तक्रारधारकास ह्रदय रोग आहे तो जालना येथील रहिवासी आहे व त्याची पॉलीसी गैरअर्जदार यांच्या जालना शाखेत काढलेली आहे. मात्र त्याचेवर नागपूर येथे Angiography करण्यात आली. तेथेच तो जानेवारी अखेर पर्यंत औषधोपचार घेत होता व ह्रदय रोग असल्यामुळे त्या नंतरही त्याला विश्रांतीची गरज होती. तक्रारदार गैरअर्जदार यांचे कडून 2007 पासून नियमित विमा पॉलीसी घेत आलेला आहे असे असताना केवळ क्लेम अर्ज उशीरा दाखल केला या तांत्रिक कारणाने तक्रारदारांचा प्रस्ताव नाकारणे न्याय्य ठरणार नाही असे मंचाला वाटते. त्यामुळे तक्रारदार गैरअर्जदार यांचेकडून विमा रक्कम मिळण्यास पात्र् आहे असा निष्कर्ष मंच काढत आहे.
मुद्दा क्रमांक 2 साठी –
- तक्रारदारांनी आपल्या तक्रारी सोबत डॉ.आरीफ हुसेन यांचे बिल रिसीट (नि.3/6) झेरॉक्स प्रत जोडली आहे. त्यात 20,000/- रुपये 20.11.2010 रोजी रोख भरल्याचा उल्लेख आहे. गैरअर्जदारांनी दावा नाकारल्याच्या पत्रात त्या बिला संबंधी प्रिंटेड बिल नंबर व तारीख असलेले बिल द्या असे म्हटले आहे. परंतु प्रस्तुत बिल डॉ.आरीफ (एम.डी) यांचे लेटरहेड वर आहे. त्यावर रेव्हेन्यू स्टॅम्प लावून पैसे मिळाल्याबाबत डॉक्टरांची सही आहे व तारीख आहे. त्यामुळे छापील बिल आवश्यक आहे हा गैरअर्जदारांचा आक्षेप मंच ग्राहय धरत नाही.
- तक्रारदारांनी (नि.3/11) अन्वये वोक्हार्ट हॉस्पिटलचे रिसीट क्रमांक डी.पी.24470 चे दिनांक 07/12/2010 चे रुपये 11,000/- चे बिलही जोडले आहे. तसेच मे.गोल्डन मेडिकल स्टोअर्स, परतूर व अवंती इन्स्टीटयूट नागपूर येथील औषधांची बिले नि.3/7 व नि.3/12 अंतर्गत एकत्रितरित्या दाखल केली आहेत. त्या सर्वांची एकत्रित रक्कम 7,880/- एवढी आहे. म्हणजेच तक्रारदारांनी त्यांच्या आजारावर एकूण रक्कम रुपये 38,880/- एवढा खर्च केलेला आहे. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या पॉलीसीचे अवलोकन करता पॉलीसीच्या कलम 2 नुसार वरील सर्व खर्चांचा समावेश पॉलीसीत होतो. त्यामुळे तक्रारदार गैरअर्जदारांकडून रक्कम रुपये 38,880/- मिळण्यास पात्र् आहेत असा निष्कर्ष मंच काढत आहे. तसेच गैरअर्जदार कंपनीने तक्रारदारांचा विमा अयोग्य कारणाने नाकारला त्यामुळे तक्रारदारांना प्रस्तुतची तक्रार दाखल करावी लागली. त्यामुळे तक्रारदारांना प्रस्तुत तक्रारीचा खर्च रुपये 2,500/- देणे न्याय्य ठरेल असे मंचाला वाटते.
मंच खालील आदेश पारित करत आहे.
आदेश
- गैरअर्जदार यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी आदेश प्राप्ती पासून 30 दिवसांच्या आत तक्रारदारांना विमा रक्कम रुपये 38,800/- द्यावी.
- गैरअर्जदार यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी तक्रारदारांना तक्रार खर्च रक्कम रुपये 2,500/- द्यावा.
- आदेश क्रमांक 1 व 2 मधील रक्कम विहीत मुदतीत अदा न केल्यास त्यावर 9 % व्याज दराने व्याज द्यावे.
