श्री. मनोहर चिलबुले, मा.अध्‍यक्ष यांचे आदेशांन्‍वये.
- आ दे श -
(पारित दिनांक - 04 डिसेंबर, 2015)
1. तक्रारकर्त्‍याने ग्राहक संरक्षण अधिनियम, 1986 च्‍या कलम 12 अन्‍वये दाखल केलेल्‍या तक्रारीचे थोडक्‍यात कथन असे की, वि.प.क्र. 1 व 2 हे विमा विक्रीचा व्‍यवसाय करतात. तक्रारकर्ता वि.प.क्र. 3 कडे मार्केटिंग मॅनेजर म्‍हणून नोकरीस होता. वि.प.क्र. 3 ने तक्रारकर्ता व इतर कर्मचा-यांसाठी वि.प. क्र. 1 व 2 कडून पॉलीसी क्र. P/151116/01/2013/0028174 अन्‍वये मेडीक्‍लॉसिक ग्रुप इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी काढली होती. सदर पॉलीसीअंतर्गत प्रत्‍येक विमित व्‍यक्तिला रु.1,00,000/- चे आरोग्‍य विम्‍याचे संरक्षण देण्‍यांत आलेले होते.
तक्रारकर्त्‍यास दि.04.02.2013 रोजी अचानक छातीत तिव्र वेदना जाणवू लागल्‍याने त्‍यास उपचारांसाठी क्रिसेंट हॉस्पिटल ऍन्‍ड हेल्‍थ सेंटरमध्‍ये भरती करण्‍यांत आले. तेथे त्‍याची एन्‍जोप्‍लास्‍टी करण्‍यांत आली आणि दि.06.02.2013 रोजी सुट्टी देण्‍यांत आली आणि बेडरेस्‍ट घेण्‍याचा सल्‍ला देण्‍यांत आला. तक्रारकर्ता सुदृढ प्रकृतीचा होता व पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी त्‍यास कोणताही आजार नव्‍हता.
तक्रारकर्त्‍याने दि.22.02.2013 रोजी उपचाराचे सर्व कागदपत्रे आणि बिलांसह वि.प.कडे वैदकिय खर्चाची प्रतीपुर्ती मिळावी म्‍हणून क्‍लेमफॉर्म सादर केला. वि.प.क्र. 1 व 2 ने तक्रारकर्त्‍याचा वाजवी विमा दावा दि.10.05.2013 रोजीचे पत्रान्‍वये “the insured patient is known case of hypertension and diagnosed as single vessel disease-proximal RAC 90%stenosis which indicates longstanding disease which is present prior to inception of the policy” असे चुकीचे व खोटे कारण देऊन नामंजूर केला. दि.10.07.2013 रोजी वि.प.क्र.3 ने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा मंजूरीबाबत फेरविचार करावा म्‍हणून वि.प.क्र. 1 व 2 ला पत्र पाठविले, परंतु वि.प. 1 व 2 यांनी त्‍याची दखल घेतली नाही. दि.04.02.2013 रोजी उपचारासाठी भर्ती होण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍यास हायपरटेन्‍शन किंवा मधुमेहाचा (D.M.) इतिहास नव्‍हता. हॉस्पिटलच्‍या डिस्चार्ज समरीमध्‍ये देखिल त्‍याबाबतची नोंद आहे. वि.प.ची सदरची कृती ही सेवेतील न्‍युनता आणि अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब आहे. तक्रारकर्त्‍याने दि.19.11.2013 रोजी वि.प.क्र. 1 व 2 ला नोटीस पाठवून विमा दाव्‍याच्‍या रकमेची मागणी केली, परंतु त्‍यांनी ती दिली नाही. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीत खालीलप्रमाणे मागणी केली आहे.
1) वि.प.क्र. 1 व 2 ने तक्रारकर्त्‍याला आरोग्‍य विम्‍याची रक्‍कम रु.1,00,000/-
दि.04.02.2013 पासून 18 टक्‍के व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश व्‍हावा.
2) वि.प.क्र. 1 व 2 ने तक्रारकर्त्‍याला मानसिक व शारिरीक त्रासासकरीता
रु.2,50,000/- देण्‍याचा आदेश व्‍हावा.
3) तक्रारकर्ता पात्र असेल अशी अन्‍य दाद मिळावी.
तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीच्‍या पुष्‍टयर्थ विमा पॉलिसीची प्रत, रुग्‍णालयाचे डिस्चार्ज कार्ड, पावतीसह अंतिम देयक, विमा दाव्‍याची प्रत, वि.प.ने विमा दावा नामंजूरीचे पाठविलेले पत्र, वि.प.क्र.3 ने विमा दाव्‍याचा फेरविचार करण्‍यासाठी वि.प. 1 व 2 च्‍या तक्रार निवारण विभागास पाठविलेल्या पत्राची प्रत, वि.प.ला दिलेली कायदेशीर नोटीस, पोस्‍टाच्‍या पोचपावत्‍या, कायदेशीर नोटीसला वि.प. ने दिलेले उत्‍तर इ. दस्‍तऐवज दाखल केलेले आहेत.
2. वि.प.क्र. 1 व 2 यांनी लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारीस सक्‍त विरोध केला आहे. वि.प.क्र. 3 यांना नोटीस प्राप्‍त होऊनही ते मंचासमोर हजर न झाल्‍याने त्‍यांचेविरुध्‍द प्रकरण एकतर्फा चालविण्‍यांत आले.
3. वि.प.क्र. 1 व 2 यांनी आपल्‍या लेखी जबाबात वि.प.क्र. 3 ने तक्रारकर्ता व इतर कर्मचा-यांसाठी तक्रारीत नमुद केल्‍याप्रमाणे मेडीक्‍लॉसिक ग्रुप इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी घेतली असल्याचे कबुल केले आहे. त्‍यांचे म्‍हणणे असे कि, डिसचार्ज समरीमध्‍ये दिलेल्‍या रोगलक्षणांवरुन असे दिसून येत कि, ज्‍या आजारासाठी तक्रारकर्त्‍याने उपचार घेतले आहेत तो आजार तक्रारकर्त्‍यास पॉलीसी खरेदी करण्‍याच्‍या आधीपासून अस्तित्‍वात होता आणि तक्रारकर्त्‍याने सदरची बाब पॉलीसी घेतांना विमा कंपनीपासून लपवून ठेवली. तक्रारकर्त्‍याचा आजार पॉलीसी घेण्‍यापूर्वीपासून अस्तित्‍वात असल्‍याने (Pre-Existing) पॉलीसीच्‍या Exclusion Clause 1 प्रमाणे Pre-existing disease च्‍या उपचार खर्चासाठी 48 महिन्‍यांचा अवधी पूर्ण झाल्‍याशिवाय प्रतिपुर्ती मिळत नाही. सदर पॉलिसीच्‍या पहिल्‍याच वर्षात दि.19.11.2012 ते 18.11.2013 या कालावधीत तक्रारकर्त्‍याने रुग्‍णालयीन उपचाराकरीता विमा दावा दाखल केला असल्‍याने तक्रारकर्त्‍याने मागणी केलेला विमा दावा नामंजूर करण्‍याची वि.प.ची कृती ही पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसारच आहे व म्‍हणून त्‍याद्वारे वि.प.कडून सेवेत कोणताही न्‍यूनतापूर्ण व्‍यवहार किंवा अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब घडलेला नाही. म्‍हणून तक्रार खारिज करावी अशी वि.प.ने विनंती केलेली आहे.
वि.प.चे पुढे म्‍हणणे असे कि, पॉलीसीच्‍या अट क्र.16 प्रमाणे उपचार खर्चाच्‍या पॅकेजच्‍या केवळ 80% इतकीच विमादाव्‍याची प्रतिपुर्ती करण्‍यास विमा कंपनी जबाबदार आहे, म्‍हणून विमा दाव्‍यातून रु.13,000/- ची वजावट करणे आवश्‍यक आहे. तसेच अट क्र. 17 प्रमाणे हॉस्पिटल रजिस्‍ट्रेशन चार्जेस, रेकार्डस, टेलीफोन चार्जेस व तत्‍सम खर्च अनुज्ञेय नाही म्‍हणून यापोटी रु.1,950/- ची वजावट करावी लागेल. आयआरडीएच्‍या मागदर्शक निर्देशांप्रमाणे ईसीजी इलेक्‍टोडस चार्जेस रु.53/- अनुज्ञेय नसल्‍याने ते कमी करावे लागतील. विम्‍याची कमाल मर्यादा रु.1,00,000/- असल्‍याने यापेक्षा जास्‍त रक्‍कम तक्रारकर्त्‍यास देता येत नाही. पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे वि.प. तक्रारकर्त्‍यास सदर रक्‍कम देण्‍यास तयार आहे.
वि.प.ने आपल्‍या कथनाच्‍या पुष्‍टयर्थ बिलिंग असेसमेंट शीट आणि पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केल्‍या आहेत.
4. तक्रारीच्‍या निणर्यासाठी खालिल मुद्दे मंचाच्‍या विचारार्थ घेण्‍यांत आले. त्‍यावरील मंचाचे निष्‍कर्ष व त्‍याबाबतची कारणमिमांसा पुढीलप्रमाणे...
मुद्दे निष्‍कर्ष
1) विरुध्‍द पक्षाने सेवेत न्‍यूनतापूर्ण व्‍यवहार केला आहे काय ? होय.
2) तक्रारकर्ता मागणीप्रमाणे दाद मिळण्‍यांस पात्र आहे काय ? अंशतः.
3) आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे.
4. मुद्दा क्र.1 बाबतः- सदरच्‍या प्रकरणात वि.प.क्र. 3 ने तक्रारकर्त्‍यासाठी मेडी क्‍लॉसिक ग्रुप इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी घेतली असल्याचे व सदर पॉलीसी अंतर्गत तक्रारकर्त्‍यास रु.1,00,000/- च्‍या कमाल मर्यादेपर्यंत आरोग्‍य विमा संरक्षण प्राप्‍त असल्याचे वि.प.ने मान्‍य केले आहे. वि.प.च्‍या अधिवक्‍त्‍यांनी आपल्‍या युक्तिवादात सांगितले कि, डिस्चार्ज समरीमध्‍ये दिलेल्‍या रोगलक्षणांवरुन असे दिसून येत कि, ज्‍या आजारासाठी तक्रारकर्त्‍याने उपचार घेतले आहेत तो आजार तक्रारकर्त्‍यास पॉलीसी खरेदी करण्‍याच्‍या आधीपासून अस्तित्‍वात होता आणि तक्रारकर्त्‍याने सदरची बाब पॉलीसी घेतांना विमा कंपनीपासून लपवून ठेवली. तक्रारकर्त्‍याचा आजार पॉलीसी घेण्‍यापूर्वीपासून अस्तित्‍वात असल्‍याने (Pre-Existing) पॉलीसीच्‍या Exclusion Clause 1 प्रमाणे Pre-existing disease च्‍या उपचार खर्चासाठी 48 महिन्‍यांचा अवधी पूर्ण झाल्‍याशिवाय प्रतिपुर्ती मिळत नाही. सदर पॉलिसीच्‍या पहिल्‍याच वर्षात दि.19.11.2012 ते 18.11.2013 या कालावधीत तक्रारकर्त्‍याने रुग्‍णालयीन उपचाराकरीता विमा दावा दाखल केला असल्‍याने तक्रारकर्त्‍याने मागणी केलेला विमा दावा नामंजूर करण्‍याची वि.प.ची कृती ही पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसारच आहे व म्‍हणून त्‍याद्वारे वि.प.कडून सेवेत कोणताही न्‍यूनतापूर्ण व्‍यवहार किंवा अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब घडलेला नाही.
याउलट तक्रारकर्त्‍याच्‍या अधिवक्‍त्‍यांचा युक्तिवाद असा कि, वि.प.ने पॉलीसी निर्गमित करण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍याची वैद्यकिय तपासणी करुन घेतलेली नाही. पॉलीसी खरेदी करण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍यास उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधुमेह असा कोणताही आजार नव्‍हता व त्‍यासाठी त्‍याने पूर्वी कधीही उपचार घेतले नसल्‍याने सदर आजाराबाबतची माहिती वि.प.कडून पॉलीसी घेतेवेळी लपवून ठेवली व विमा पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग केला तसेच सदरची बाब पॉलीसीच्‍या Exclusion Clause 1 मध्‍ये येत असल्‍याने तक्रारकर्ता वैद्यकिय खर्चाची प्रतिपुर्ती मिळण्‍यास पात्र नाही हा वि.प.चा बचाव खोटा असल्याचे म्‍हटले आहे. तक्रारकर्त्‍याने डिस्चार्ज समरी दस्‍त क्र. 3 वर दाखल केली आहे. त्‍यांत “Admitted with c/o mid sternal chest, heaviness associated with uneasiness since 3 days. Underwent tmt on 4=2=13 outside was pesitive for inducible myocardial ischaemia. No past H/o DM. No Habits.” असे नमुद आहे. तक्रारकर्त्‍यास पॉलीसी खरेदी करण्‍यापूर्वी उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधुमेहाचा आजार होता व त्‍यासाठी त्‍याने उपचार घेतले होते हे दर्शविणारा कोणताही पुरावा वि.प.ने दाखल केला नाही. तक्रारकर्त्‍याने ज्‍यासाठी उपचार घेतले तो आजार एकाएकी उद्भवला असल्याचे डिस्चार्ज समरीवरुन स्‍पष्‍ट असतांना खोटे कारण देवून तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारण्‍याची वि.प.ची कृती सेवेतील न्‍युनता आणि अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब आहे.
डिस्चार्ज समरीतील नोंदीवरुन तक्रारकर्त्‍यास पॉलीसी खरेदी करण्‍यापूर्वी उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधुमेहाचा आजार होता असे निष्‍पन्‍न होत नाही. तसेच पॉलीसी खरेदी करण्‍यापूर्वी तक्रारकर्त्‍यास उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधुमेहाचा आजार होता व त्‍याच्‍या परिणामस्‍वरुप उद्भवलेल्‍या आजारासाठी तक्रारकर्त्‍यास दि.04.02.2013 रोजी हॉस्पिटलमध्‍ये भरती होऊन इन्‍जोप्‍लॉस्‍टी करावी लागली हे सिध्‍द करणारा कोणताही पुरावा वि.प.ने दाखल केलेला नाही. म्‍हणून पॉलीसी कालावधीत उद्रभवलेल्‍या आजारासाठी झालेल्‍या उपचारखर्चाची प्रतिपुर्ती मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र असतांना त्‍याचा वाजवी विमा दावा नाकारण्‍याची वि.प.ची कृती निश्चितच सेवेतील न्‍युनता आणि अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब आहे. म्‍हणून मुद्दा क्र. 1 वरील निष्‍कर्ष होकारार्थी नोंदविला आहे.
5. मुद्दा क्र. 2 व 3 बाबतः- तक्रारकर्त्‍याने दस्‍त क्र. 4 वर हॉस्पिटल खर्चाचे रु.1,19,850/- चे बिल दाखल केले आहे. वि.प.ने दस्‍त क्र. 1 प्रमाणे बिलींग असेसमेंट शिट दाखल केली आहे. त्‍याप्रमाणे सदर पॉलीसी अंतर्गत कमाल देय विमा राशी रु.1,00,000/- दर्शविली आहे. तक्रारकर्त्‍याने वि.प.ला पाठविलेल्या नोटीसमध्‍ये तसेच तक्रारीत देखिल उपचारखर्चापोटी अनुज्ञेय असलेली कमाल विमा राशी रु.1,00,000/- ची मागणी केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्ता पॉलीसीच्‍या रकमेइतकी विमा राशी रु.1,00,000/- मिळण्‍यास पात्र आहे. तक्रारकर्त्‍याचा वाजवी विमा दावा वि.प.ने नाकारला असून त्‍याला देय असलेली विमा रक्‍कम रु.1,00,000/- कोणत्‍याही न्‍यायोचित कारणाशिवाय अडवून ठेवली आहे. म्‍हणून वि.प.ने दस्‍त क्र.7 प्रमाणे विमा दावा नाकारल्‍याच्‍या दिनांकापासून म्‍हणजे दि.10.05.2013 पासून वरील विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.1,00,000/- वर प्रत्‍यक्ष अदायगीपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजासह मिळण्‍यास पात्र आहे. याशिवाय शारिरिक व मानसिक त्रासाबाबत नुकसान भरपाई रु.5,000/- आणि तक्रारीचा खर्च रु.5,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहे.
वरील निष्‍कर्षास अनुसरुन मंच खालिलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
- आ दे श -
तक्रारकर्त्‍याची तक्रार वि.प.क्र. 1 व 2 विरुध्‍द संयुक्‍त व वैयक्तिकरित्‍या खालीलप्रमाणे अंशतः मंजूर करण्‍यांत येते.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यास वैयक्तिक आरोग्‍य विमा पॉलीसीप्रमाणे देय असलेली उपचार खर्चाची रक्‍कम रु.1,00,000/- विमा क्‍लेम नाकारल्‍याच्‍या दिनांकापासून म्‍हणजे दि.10.05.2013 पासून प्रत्‍यक्ष अदायगीपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजासह अदा करावी.
2) वरील रकमेशिवाय विरुध्‍द पक्ष 1 व 2 यांनी संयुक्‍त वैयक्तिकरित्‍या तक्रारकर्त्‍यास शारीरीक व मानसिक त्रासाबाबत रु.5,000/- आणि तक्रार खर्चाबाबत रु.5,000/- द्यावे.
3) विरुध्‍द पक्षाने आदेशाची पूर्तता आदेशाच्‍या दिनांकापासून 1 महिन्‍याचे आंत करावी.
4) विरुध्‍द पक्ष क्र. 3 विरुध्‍द तक्रार खारीज करण्‍यांत येते.
5) उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निशुल्‍क द्यावी.
6) तक्रारकर्त्‍यांना प्रकरणाची ‘ब’ व ‘क’ फाईल परत करावी.
