(घोषित दि. 31.07.2013 व्दारा श्रीमती नीलिमा संत, अध्यक्ष)
तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात अशी की, तक्रारदार हा कांचन नगर जि.जालना येथील रहीवाशी असून व्यवसायाने व्यापारी आहे. गैरअर्जदार ही विमा कंपनी आहे. तक्रारदार हा गैरअर्जदारांचा नियमित ग्राहक आहे. त्यांनी गैरअर्जदाराकडून जीवन व आरोग्य विमा उतरवलेला होता. तक्रारदारांनी गैरअर्जदारांकडून खालील प्रमाणे पॉलीसीज घेतल्या होत्या.
अ.क्रं. | पॉलीसी नंबर | कालावधी |
01. | 182101/48/2010/1432 | 06.01.2010 ते 05.01.2011 |
02. | 152101/48/2011/1954 | 09.02.2011 ते 08.02.2012 |
03. | 182101/48/2012/3257 | 09.02.2012 ते 08.02.2013 |
सदरच्या पॉलीसी अन्वये तक्रारदाराला त्याच्या आजारपणाचा संपूर्ण खर्च मिळणार होता. डॉक्टरांनी त्याला हार्नियाची शस्त्रक्रिया करण्याचा सल्ला दिला व त्यानुसार त्याची दिनांक 02.05.2012 रोजी शस्त्रक्रिया करण्यात आली. त्यावर त्याची रुपये 23,000/- इतकी रक्कम खर्च झाली. सर्व आवश्यक त्या कागदपत्रांसह तक्रारदारांनी विमा दावा गैरअर्जदार यांचेकडे दाखल केला. परंतू गैरअर्जदारांनी दिनांक 14.12.2012 रोजी विमा प्रस्ताव नामंजूर केला. त्याचे कारण त्यांनी दिले की विमा पॉलीसी अट क्रमांक 4.3 नुसार
“During the period of insurance cover, the expences on threatment of following surgeries for specified periods are not payable if Contracted and/or manifested during the currency of the policy-under Item No TTT surgery of Hernia-waiting period is 2 yrs from the first policy.” आणि तक्रारदाराची दिनांक 09.02.2012 ते 08.02.2013 ची पॉलीसी ही दुसरी पॉलीसी आहे. त्यापूर्वीची पॉलीसी दिनांक 09.02.2011 ते 08.02.2012 या कालावधीसाठी घेतलेली होती. ती घेतल्यापासून शस्त्रक्रियेयपर्यंत दोन वर्षाचा कालावधी झालेला नाही. म्हणून गैरअर्जदारांनी तक्रारदारांचा दावा नामंजूर केला. तक्रारदार प्रस्तुतच्या तक्रारीद्वारे या मंचासमोर येवून त्यांच्या आरोग्य विमा पॉलीसी अंतर्गत रक्कम रुपये 23,000/- व नुकसान भरपाई मागत आहेत.
तक्रारदारांनी आपल्या तक्रारी सोबत विमा कंपनीचे दावा नाकारल्याचे पत्र, पॉलीसीच्या प्रती, उपचारा संबंधीची कागदपत्रे, डॉ.मुंडे यांचे प्रमाणपत्र, औषधांची बिले इ.कागदपत्रे सादर केली.
गैरअर्जदार मंचासमोर हजर झाले. त्यांनी आपला लेखी जबाब दाखल केला. त्यांच्या जबाबाप्रमाणे तक्रारदाराने पहिली विमा पॉलीसी दिनांक 06.10.2010 रोजी घेतली तिची वैधता दिनांक 05.01.2011 पर्यंत होती. त्यानंतर दुसरी पॉलीसी दिनांक 09.02.2011 रोजी घेतली या दोन पॉलीसीमध्ये 1 महिना 4 दिवसांचा खंड आहे. त्यामुळे पॉलीसीच्या अट क्रमांक 4.3 नुसार खंडानंतर घेतलेली पॉलीसी प्रथम पॉलीसी तर दुसरी पॉलीसी दिनांक 09.02.2012 ला घेतली आहे. तिची वैधता दिनांक 08.02.2013 पर्यंत आहे. तक्रारदारावर दिनांक 02.05.2012 ला हर्नियाची शस्त्रक्रिया करण्यात आली. म्हणजेच प्रथम पॉलीसीपासून दोन वर्षाच्या आत करण्यात आली. विमा अट क्रमांक 4.3 नुसार हर्नियासाठी विमा पॉलीसीपासून दोन वर्षाचा कालावधी पूर्ण होणे आवश्यक आहे. तसा झालेला नाही म्हणून तक्रारदाराची तक्रार फेटाळण्यात यावी. गैरअर्जदारांनी लेखी जबाबासोबत विमा पॉलीसीच्या अटी दाखल केल्या.
तक्रारदाराचे विद्वान वकील श्री.पी.एम.परिहार तसेच गैरअर्जदारांचे विद्वान वकील श्री.व्ही.बी.इंगळे यांचा युक्तीवाद ऐकला. दाखल कागदपत्रांचा अभ्यास केला. त्यावरून खालील मुद्दे स्पष्ट होतात.
1. तक्रारदारांनी गैरअर्जदारांकडे खालील प्रमाणे आरोग्य विमा पॉलीसीज घेतलेल्या होत्या.
अ.क्रं. | पॉलीसी नंबर | कालावधी |
01. | 182101/48/2010/1432 | 06.01.2010 ते 05.01.2011 |
02. | 152101/48/2011/1954 | 09.02.2011 ते 08.02.2012 |
03. | 182101/48/2012/3257 | 09.02.2012 ते 08.02.2013 |
2. दिनांक 02.05.2012 रोजी मुंडे हॉस्पीटल जालना येथे तक्रारदारावर हार्नियाची शस्त्रक्रिया करण्यात आली. त्याला रुपये 23,000/- एवढा खर्च झाला. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या विमा पॉलीसीज तसेच मुंडे हॉस्पीटलची बिले व औषधांची बिले यावरुन वरील बाबी सिध्द होत आहेत. तसेच या बाबी गैरअर्जदारांनाही मान्य आहेत.
3. गैरअर्जदारांनी दाखल केलेल्या विमा अटींच्या कलम 4.3 प्रमाणे हार्निया या आजारासाठी विमा पॉलीसी घेतल्या पासून दोन वर्षाचा कालावधी पूर्ण झाल्यानंतरच विमा रक्कम देय आहे. पॉलीसीच्या कलम 4.3 प्रमाणे खंडानंतर घेतलेली विमा पॉलीसी ही प्रथम पॉलीसी समजण्यात येते.
4. तक्रारदाराने प्रथम पॉलीसी दिनांक 06.01.2010 ला घेतली तिची वैधता दिनांक 05.01.2011 पर्यंत होती. त्यानंतर तक्रारदाराने दुसरी विमा पॉलीसी दिनांक 09.02.2011 ला घेतली म्हणजे या दोन पॉलीसींच्या दरम्यान एक महिना चार दिवसांचा खंड आहे. त्यामुळे गैरअर्जदारांनी दिनांक 09.02.2011 ला घेतलेली पॉलसी ही प्रथम पॉलीसी समजून तेव्हा पासून दोन वर्षाच्या आत हार्नियाची शस्त्रक्रिया झालेली आहे म्हणून तक्रारदारांचा प्रस्ताव नाकारला आहे हे दावा नाकारल्याच्या पत्रावरुन स्पष्ट होते.
5. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रात कोठेही त्यांना विम्याच्या अटी व शर्ती असलेले माहितीपत्रक मिळाल्याचा उल्लेख नाही. तसेच गैरअर्जदारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांत देखील तक्रारदारांना सदरच्या अटींची जाणीव दिली गेली व त्या तक्रारदारांनी मान्य केल्या आहेत असा कोणताही पुरावा दिसत नाही.
6. तक्रारदारांनी गैरअर्जदारांकडे दिनांक 06.01.2010 रोजी आरोग्य विमा पॉलीसी घेतली होती त्यानंतरही दिनांक 09.02.2011 रोजी व दिनांक 08.02.2012 रोजी दोन विमा पॉलीसीज घेतल्या होत्या असे असताना दोन पॉलीसींच्या दरम्यान 1 महिना 4 दिवसांचा खंड आहे व त्या सलग नाहीत या तांत्रिक मुद्दयावरुन गैरअर्जदारांनी तक्रारदारांचा विमा प्रस्ताव नाकारला आहे.
7. गैरअर्जदार आपल्या लेखी जबाबात म्हणतात की, तक्रारदारांनी दिनांक 09.02.2011 रोजी घेतलेल्या पॉलीसीच्या वेळी तक्रारदारांना हार्निया या आजाराची माहिती होती व ती त्यांनी जाणीपूर्वक लपवून ठेवली. परंतू हे दर्शविणारा कोणताही पुरावा गैरअर्जदारांनी मंचासमोर आणलेला नाही. त्यामुळे गैरअर्जदार ही बाब सिध्द करु शकलेले नाहीत असे मंचाचे मत आहे. नैसर्गिक न्यायाचा विचार करता अशा प्रकारे केवळ तांत्रिक मुद्दयाचा आधार घेऊन दावा नाकारणे योग्य नाही असे मंचाला वाटते.
तक्रारदाराचे वकील श्री.परिहार यांनी मा.अलाहाबाद उच्च न्यायालयाच्या निकालाचा दाखला दिला. (Umesh Narain sharma V/s. The New India Assurance) 2007 (1) AWC- 487 ज्या मध्ये मा.उच्च न्यायालयाने आरोग्य विम्याच्या दोन पॉलीसीज मध्ये 13 दिवसांचा खंड असतांना देखील इन्शुरन्स कंपनीला विमा धारकाला विमा रक्कम देण्याचा आदेश दिला होता.
वरील विवेचनावरुन गैरअर्जदार विमा कंपनी यांनी तक्रारदाराला विमा दाव्याची रक्कम रुपये 23,000/- देणे उचित ठरेल असा निष्कर्ष मंच काढत आहे. म्हणून मंच खालील आदेश पारित करत आहे.
आदेश
- तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्यात येत आहे.
- गैरअर्जदार विमा कंपनी यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी आदेश प्राप्ती पासून 30 दिवसांच्या आत तक्रारदाराला आरोग्य विम्याच्या दाव्याची रक्कम रुपये 23,000/- (अक्षरी रुपये तेवीस हजार फक्त.) अदा करावी.
- खर्चा बाबत हुकूम नाही.
