The Manager, Oriental Insurance Co.Ltd. - Opp.Party(s)
Nitin Patil
14 Sep 2015
ORDER
जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, ठाणे .
Complaint Case No. CC/12/18
1. Mrs.Samidha P.Padgaonkar
403, Silver Plaza CHS Ltd., Ramchandra Nagar, ESIS Hospital, Thane(w).
...........Complainant(s)
Versus
1. The Manager, Oriental Insurance Co.Ltd.
Thane Divisional Office, saraswati Mandir, 3rd floor, Marathi Granth Sangrahalaya, Station Road, Thane.
............Opp.Party(s)
BEFORE:
HON'BLE MR. MANOHAR Y. MANKAR PRESIDENT
HON'BLE MRS. MADHURI S. VISHWARUPE MEMBER
HON'BLE MR. N D Kadam MEMBER
For the Complainant:
For the Opp. Party:
ORDER
न्‍यायनिर्णय
(द्वारा श्री. ना.द.कदम -मा.सदस्‍य)
सामनेवाले ही विमा व्‍यावसायिक कंपनी आहे. तक्रारदार या सामनेवाले यांच्‍या सेवानिवृत्‍त कर्मचारी आहेत. तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडून घेतलेल्‍या मेडिक्‍लेम पॉलिसीअंतर्गत तक्रारदारांनी अंर्तरुग्‍ण म्‍हणून घेतलेल्‍या उपचाराबाबतच्‍या औषधोपचार खर्चाचा प्रतिपूर्ती दावा नाकारण्‍याच्‍या बाबीतून प्रस्‍तुत वाद निर्माण झाला आहे.
तक्रारदारांच्‍या तक्रारीमधील कथनानुसार त्‍यांनी सेवानिवृत्‍तीनंतर सामनेवाले यांचेकडून रु. 5 लाख रकमेचे संरक्षण असलेली मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतली. तक्रारदारांना काही त्रास झाल्‍यामुळे ठाणे येथील जय आनंद हॉस्पिटलमध्‍ये दि. 19/01/2010 रोजी दाखल झाल्‍या व औषधोपचार घेतल्‍यानंतर दि. 21/01/2010 रोजी सकाळी 10 वाजता त्‍यांना सोडण्‍यात आले. याबाबत झालेला औषधोपचाराचा खर्च रु. 16,000/- सामनेवाले यांजकडे प्रतिपूर्तीसाठी पाठविला असता सामनेवाले यांनी 7 महिने याबाबत काहीही कळविले नाही. तक्रारदार सामनेवाले यांचे कार्यालयात चौकशीस गेले असता त्‍यांना सांगण्‍यात आले की रुग्‍णालयाच्‍या अंर्तरुग्‍ण अभिलेखानुसार तक्रारदारदि. 19/01/2010 ते दि. 20/01/2010 या कालावधीसाठी दाखल होत्‍या. तथापि डिस्‍चार्ज समरीनुसार त्‍या दि. 19/01/2010 ते दि. 21/01/2010 या कालावधीकरीता दाखल होत्‍या. शिवाय तक्रारदारांना रुग्‍णालयात दाखल केल्‍याबाबत तसेच बेडचार्जेसचे बिल तक्रारदारांनी सादर केले नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांचा प्रतीपूर्ती दावा फेटाळण्‍यात येतो. यानंतर तक्रारदारांनी रुग्‍णालय प्रमुख डॉक्‍टरांचे खुलाशाचे पत्र देऊन त्‍यानुसार तक्रारदार दि. 19/01/2010 ते दि. 21/01/2010 दरम्‍यान रुग्‍णालयात दाखल असल्‍याचे स्‍पष्टिकरण दिले. तथापि, सामनेवाले यांनी यानंतर प्रतिपूर्ती दावयाबाबत कोणतीही कार्यवाही न केल्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार दाखल करुन औषधोपचार खर्च रु. 16,000/-, तक्रार खर्च रु. 3,000/- व नुकसान भरपाई रु. 15,000/- मिळावी अशा मागण्‍या केल्‍या आहेत.
सामनेवाले यांनी लेखी कैफियत दाखल करुन मुख्‍यतः असे नमूद केले आहे की तक्रारदार दि. 19/01/2010 या दरम्‍यान रुग्‍णालयात दाखल असल्‍याचे मेडिकल रेकॉर्डवरुन स्‍पष्‍ट होत असतांना डिसचार्ज समरीवर दि. 19/01/2010 ते दि. 21/01/2010 असा कालावधी नमूद आहे. शिवाय तक्रारदारांनी रुग्‍णालयात उपचार घेतलेली बिलेही दाखल केली नाहीत. अशाप्रकारे प्रतिपूर्ती दाव्‍यामध्‍ये गंभीर अनियमितता असल्‍याने दावा नाकारण्‍यात आला.
तक्रारदार व सामनेवाले यांनी पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. मंचाने उभय पक्षांचे प्लिडींगस् तसेच कागदपत्रांचे वाचन केले. तसेच उभय पक्षांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला. त्‍यावरुन प्रकरणामध्‍ये खालीलप्रमाणे निष्‍कर्ष निघतातः
अ. सामनेवाले यांजकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतल्‍याची बाब तसेच पॉलिसी वैधतेदरम्‍यान तक्रारदारांनी सामनेवाले यांचेकडे रु. 16,000/- या औषधोपचार रकमेचा दावा प्रतिपूर्तीसाठी पाठविल्‍याची बाब व सदर दावा नाकारल्‍याची बाब या सर्व बाबी अविवादीत आहेत.
ब. तक्रारदारांनी सादर केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन असे दिसून येते की, तक्रारदार दि. 19/01/2010 ते दि. 21/01/2010 दरम्‍यान ठाणे येथील जय आनंद हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल होत्‍या. यासंदर्भात सामनेवाले यांनी असे कथन केले आहे की इनडोअर पेशंट रेकॉर्डप्रमाणे तक्रारदार दि. 19/01/2010 ते दि. 20/01/2010 दरम्‍यानच दाखल असतांना डिसचार्ज समरीवर चुकीने दि. 19/01/2010 ते दि. 21/01/2010 असा कालावधी लिहिला असून त्‍याआधारे तक्रारदारांनी चुकीचा दावा दाखल केला आहे.
अभिलेखावरील उपलब्‍ध कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारदारांनी दि. 21/01/2010 रोजी सकाळी 10 वाजता टेंपरेचर व रक्‍तदाब नोंद केला आहे. म्‍हणजेच तक्रारदार दि. 21/01/2010 रोजी सकाळी 10 वाजेपर्यंत अॅडमिट होत्‍या ही बाब स्‍पष्‍ट होते
क. यांचे आक्षेपास अनुसरुन तक्रारदारांनी उपचारकरणा-या डॉक्‍टरांचे स्‍पष्टिकरणाचे पत्र सामनेवालेस पाठविले असून त्‍यानुसार तक्रारदार दि. 21/01/2010 पर्यंत त्‍यांच्‍या दवाखान्‍यात दाखल होत्‍या हे स्‍पष्‍ट होते. याशिवाय सदर डॉक्‍टरांनी दि. 1/08/2013 रोजी प्रतिज्ञापत्र दाखल करुल तक्रारदार दि. 19/01/2010 ते दि. 21/01/2010 दरम्‍यान त्‍यांच्‍या रुग्‍णालयात दाखल होत्‍या ही बाब शपथेवर नमूद केली आहे. तथापि सामनेवाले यांनी ही बाब नाकारण्‍यासाठी कोणतेही उचित अथवा संयुक्‍तीक कारण दिले नाही
सर्व लिखित पुराव्‍यावरील तपशिलानुसार तक्रारदार दि. 19/01/2010 ते दि. 21/01/2010 या दरम्‍यान औषधोपचारासाठी रुग्‍णालयामध्‍ये दाखल होत्‍या ही बाब स्‍वयंसिध्‍द होते व त्‍यामुळे इनडोअर मेडीकल रेकॉर्डमध्ये अनावधानाने चूक झाली असण्‍याची शक्‍यता नाकारता येत नाही.
ड. तक्रारदार हे माहे जानेवारी,2010 मध्‍ये उपचारार्थ रुग्‍णालयात दाखल होते. त्‍यांनी त्‍यानंतर तत्‍काळ प्रतिपूर्ती दावा सामनेवाले यांजकडे पाठविला. तथापि, सामनेवाले यांनी माहे ऑगस्‍ट 2008 पर्यंत त्‍यावर कोणतीच कार्यवाही केली नाही असे दिसून येते. तक्रारदारांनी सातत्‍याने पाठपुरावा केल्‍यानंतर सामनेवाले यांनी दि. 06/08/2010 रोजीचे दावा नाकारल्‍याबाबतचे पत्र तक्रारदारांना दिल्‍याचे दिसून येते. म्‍हणजे दावा दाखल केल्‍यानंतर सहा महिन्‍यांचा कालावधी गेल्‍यानंतर नकारपत्र दिले आहे. यासंदर्भात IRDA च्‍या Protection of Policy Holder’s Regulation, 2002 मधील रेग्‍युलेशन 8/9 मध्‍ये (जीवनविमा जनरल विमा) स्‍पष्‍टपणे नमूद करण्‍यात आले आहे की विमा दावा प्राप्‍त झाल्‍यानंतर विमा कंपनीने 30 दिवसांच्‍या आंत सर्व्‍हेअर नेमला असल्‍यास सर्व्‍हे रिपोर्ट मिळाल्‍यापासून 30 दिवसांच्‍या आंत विमा दाव्‍यावर नि र्णय घेणे बंधनकारक आहे. रेगयुनेशन 8/9 मधील तरतुदी हया ऐच्‍छीक नसून आदेशात्‍मक आहेत. प्रस्‍तुत प्रकरणामध्‍ये सामनेवाले यांनी तक्रारदारांच्‍या दाव्‍यावर सहा महिने कोणतीही कृती न करुन सदरील तरतुदींचचा भंग केला आहे.
यासंदर्भात मा. महाराष्‍ट्र राज्‍य आयोगाने ज्‍योती इंम्‍पेक्‍स वि. न्‍यु इंडिया अॅश्‍युरन्‍स तक्रार क्र. 152/2009 निकाल दि.29/04/2013 या प्रकरणामध्‍ये खालील न्‍यायतत्‍व अधोरेखित केले आहे:
“Silence in the adverse circumstances is an acceptance of the fact which is adverse to the party. Law requires that anything in adverse to a party, the adverse party must open its mouth and shout against it.”
मा. राज्‍य आयोगाचे उपरोक्‍त न्‍यायतत्‍व विचारात घेता तसेच रेग्‍युलेखन 9 मधील तरतुदी विचारात घेता सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा दावा अनावश्‍यकरित्‍या दीर्घकाळ प्रलंबित ठेवून सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसूर केली हे स्‍पष्‍ट होते.
उपरोक्‍त चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन खालीलप्रमाणे आदेश करण्‍यात येतोः
आ दे श
तक्रार क्र. 18/2012 अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.
सामनेवाले यांनी तक्रारदारांचा प्रतिपूर्ती दावा अयोग्‍य कारणास्‍तव नाकारुन तसेच दीर्घकाळ प्रलंबित ठेवून सेवा सुविधा पुरविण्‍यामध्‍ये कसूर केल्‍याचे जाहिर करण्‍यात येते.
सामनेवाले यांनी तक्रारदारांची प्रतिपूर्ती दावा रक्‍कम रु. 16,000/- तक्रार दाखल दि. 15/02/2012 पासून 6% व्‍याजासह दि. 31/10/2015 पूर्वी तक्रारदारांना अदा करावी. विहीत मुदतीमध्‍ये आदेश पूर्ती न केल्‍यास दि. 01/11/2015 पासून आदेश पूर्ती होईपर्यंत 9% व्‍याजासह संपूर्ण रक्‍कम दयावी.
तक्रार व इतर खर्चाबद्दल रु. 10,000/-दि. 31/10/2015 पूर्वी तक्रारदारांना अदा करावेत.
