निकालपत्र
निकाल तारीख - 29/04/2015
(घोषितव्दारा – श्रीमती रेखा जाधव,मा.सदस्‍या )
अर्जदार यांनी प्रस्‍तुतची तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 प्रमाणे गैरअर्जदारा विरुध्‍द दाखल केली आहे.
अर्जदाराने दि. 31/03/2013 रोजी पॉलीसी क्र. 16090334120100000097 गैरअर्जदार क्र. 1 कडुन स्‍वत:साठी व पत्‍नीसाठी घेतली असून, त्‍याचा कालावधी 31/03/13 ते 30/03/14 आहे. अर्जदाराने त्‍यासाठी विमा हप्‍ता गैरअर्जदार क्र. 1 यांना चेक क्र. 536289 द्वारे रक्‍कम रु. 12,853/- दिली आहे. अर्जदार दि. 01/08/13 ते 02/08/13 या कालावधीत दोन्‍ही डोळयावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यासाठी दवाखान्‍यात होता. अर्जदाराने सदरची माहिती गैरअर्जदार क्र. 1 यास क्‍लेम फॉर्म आवश्‍यक त्‍या मुळ कागदपत्रासह रक्‍कम रु. 47,900/- मागणी केली आहे. अर्जदाराने दि. 08/01/2014 रोजी व दि. 27/01/2014 रोजी गैरअर्जदाराने नोटीस दिली आहे. अर्जदारास गैरअर्जदार क्र. 1 ने सांगितले की सदरचा क्‍लेम गैरअर्जदार क्र. 2 कडे पुर्ततेसाठी पाठविला आहे, असे तोंडी सांगितले. अर्जदाराचा विमा प्रस्‍ताव गैरअर्जदार क्र. 2 कडे प्रलंबित आहे. अर्जदाराने तक्रारी अर्जात रु. 47,900/- विमा प्रस्‍ताव दाखल केलेल्‍या तारखेपासुन 12 टक्‍के व्‍याज, मानसिक, शारिरीक त्रासापोटी व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु. 25,000/- मागणी केली आहे..
अर्जदाराने तक्रारी अर्जासोबत पुरावा म्‍हणुन शपथपत्र दिले आहे. व त्‍यासोबत एकुण 08 कागदपत्रे दिली आहेत.
गैरअर्जदार क्र. 1 ने लेखी म्‍हणणे दिले आहे. गैरअर्जदार क्र. 2 ही सदर मेडीकल पॉलीसी विमा दाव्‍याबद्दल थर्ड पार्टी अॅडमिनीट्रेशन आहे. सदरचा विमा प्रस्‍ताव पॉलीसीच्‍या अटी शर्तीनुसार विमा दावा स्विकारणे अथवा तपासणे सेटल करण्‍याचे अधिकार गैरअर्जदार क्र. 2 ला आहेत. गैरअर्जदार क्र. 2 कडे दि. 16/03/2013 रोजी विमा दावा कागदपत्रासह अंजणी कुरिअर मार्फत पावती क्र. 57298681 द्वारे दिला आहे. गैरअर्जदार क्र. 1 ने दि. 09/01/2014 रोजी गैरअर्जदार क्र. 2 ला पत्र सदरचा विमा दावा सेटल करण्‍यासाठी दिले आहे. अर्जदाराचा विमा प्रस्‍ताव गैरअर्जदार क्र. 2 कडे प्रलंबित आहे. गैरअर्जदाराने सेवेत त्रुटी केली नाही अर्जदारास विमा रक्‍कम मागण्‍याचा अधिकार नाही. अर्जदाराची तक्रार दंडासह खारीज करण्‍यात यावी. अर्जदाराची तक्रार मंचाच्‍या कार्यक्षेत्रात येत नाही.
गैरअर्जदार क्र. 2 विरुध्‍द नोटीस तामिल झाल्‍यानंतर अर्जदाराने स्‍टेप्‍स घेतली नाही.
अर्जदाराचा तक्रारी अर्ज व त्‍यासोबत दाखल केलेली कागदपत्रे, व पुरावा म्‍हणून दिलेले शपथपत्र तसेच गैरअर्जदाराचे लेखी म्‍हणणे, अर्जदार व गैरअर्जदार यांचा युक्‍तीवाद याचे अवलोकन केले असता खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्‍तरे
- अर्जदार हा गैरअर्जदाराचा ग्राहक आहे काय ? होय
- गैरअर्जदाराने अर्जदाराच्‍या सेवेत त्रूटी केली आहे काय ? होय
- अर्जदार अनुतोष मिळण्‍यास पात्र आहे काय ? होय
- काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे
मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर :- अर्जदाराने गैरअर्जदारास मोबदला देवून विमा पॉलीसी घेतली असल्‍यामुळे सदरचा मोबदला गैरअर्जदाराने स्विकारल्‍यामुळे अर्जदार हा ग्राहक या संज्ञेत येतो. म्‍हणून मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर होय असे आहे.
मुद्दा क्र. 2 चे उत्‍तर :- अर्जदाराने पॉलीसी क्र. 16090334120100000097 असून, दि. 31/03/13 ते 30/03/2014 सदर पॉलीसीचा कालावधी आहे, यावरुन अर्जदाराच्‍या डोळयावर विमा मुदत कालावधीत शस्‍त्रक्रिया झाली आहे. अर्जदाराने दाखल केलेल्‍या पॉलीसीवरुन, सदरची पॉलीसी ही Hospitalisation Benefit policy, स्‍वत:साठी रु. 1,50,000/- व पत्‍नीसाठी रु. 1,50,000/-, Hospitalisation खर्च दोघांसाठी असल्‍याचे पॉलीसीवर नमुद केले आहे. अर्जदाराने पॉलीसीसाठी लागणारा प्रिमियम रु. 12,853/- चेक द्वारे दिल्‍याचे दाखल केलेल्‍या पावतीवरुन दिसते. अर्जदार हा दि. 01/08/13 रोजी डोळयाच्‍या ऑपरेशनसाठी श्री. व्‍यंकटेश आय इन्‍स्‍टयुटमध्‍ये दाखल झाल्‍याचे, Stay, OT charges, surgeon charges, Intraocular lens charges,Inj. Hiluron + Irris Hook’s यासाठी अर्जदाराचा एकुण खर्च रु. 47,900/- झाल्‍याचे बिल पावतीवरुन दिसते.सदरची पावती दाखल आहे. अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र. 1 कडे क्‍लेम फॉर्म भरुन दिल्‍याचे व त्‍यासोबत लागणारी कागदपत्र दिल्‍याचे दिसुन येते. अर्जदाराने सदरचा विमा दावा दिला नाही म्‍हणून गैरअर्जदारास दि. 27/01/14, 08/01/14 रोजी नोटीस दिली आहे. अर्जदाराने गैरअर्जदार क्र. 1 कडुन मेडीक्‍लेम पॉलीसी घेतली होती. गैरअर्जदार क्र. 1 ने दि. 09/01/14 रोजी अर्जदाराचा विमा दावा सेटल करण्‍याचे पत्र गैरअर्जदार क्र. 2 ला दिले आहे. गैरअर्जदार क्र. 2 हा गैरअर्जदार क्र. 1 च्‍या अधिपत्‍याखाली काम करतो गैरअर्जदार क्र. 2 ला नोटीस मिळूनही हजर नाही, यावरुन गैरअर्जदार क्र. 2 ला उजर नसल्‍याचे दिसते. अर्जदाराचा विमा प्रस्‍ताव गैरअर्जदार क्र. 2 कडे प्रलंबित असल्‍याचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये गैरअर्जदार क्र. 1 ने म्‍हणले आहे. अर्जदाराने वेळेतच विमा प्रस्‍ताव कागदपत्रासह गैरअर्जदारास दिला आहे. अर्जदार हा विमा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र असतानाही विमा दावा प्रलंबित ठेवून 1 वर्षापेक्षा जास्‍तचा कालावधी होवून सुध्‍दा, विमा रक्‍कम न देवून त्‍यांच्‍यात झालेल्‍या कराराचे पालन गैरअर्जदाराने केले नसल्‍यामुळे सेवेत त्रुटी केल्‍याचे सिध्‍द होते. म्‍हणून मुद्दा क्र. 2 चे उत्‍तर होय असे आहे.
मुद्दा क्र. 3 चे उत्‍तर :- अर्जदाराने कागदोपत्री पुरावा देवून विमा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र असल्‍याचे सिध्‍द केल्‍यामुळे अर्जदार हा रक्‍कम रु. 47,900/- तसेच मानसिक, शारिरीक त्रासापोटी व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु. 5,000/- अनुतोष मिळण्‍यास पात्र आहे.
सबब हे न्‍यायमंच खालील प्रमाणे आदेश पारित करत आहे.
आदेश
1) अर्जदाराची तक्रार अंशत: मंजुर करण्‍यात येत आहे.
2) गैरअर्जदार क्र. 1 यांना आदेश देण्‍यात येतो की, अर्जदारास रक्‍कम रु. 47,900/-
आदेशाची प्रत प्राप्‍तीपासुन 30 दिवसाच्‍या आत देण्‍यात यावेत.
3) गैरअर्जदार क्र. 1 यांना आदेश देण्‍यात येतो की, आदेश क्र. 2 चे पालन मुदतीत न
केल्‍यास तक्रार दाखल तारखेपासुन त्‍यावर द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याज
देण्‍यास जबाबदार राहतील.
4) गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांना आदेश देण्‍यात येतो की, वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तीरित्‍या
अर्जदारास मानसीक व शारिरीक त्रासापोटी रु. 3,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.
2,000/- आदेशाची प्रत प्राप्‍तीपासुन 30 दिवसाच्‍या आत देण्‍यात यावेत.
