निकालपत्र तक्रारदाखलदिनांकः- 06.01.2010 तक्रारनोदणीदिनांकः- 04.02.2010 तक्रारनिकालदिनांकः- 13.07.2010 कालावधी 5 महिने 8 दिवस जिल्‍हाग्राहकतक्रारनिवारणन्‍यायमंच, परभणी अध्‍यक्ष - श्री.चंद्रकातबी. पांढरपटटे,B.Com.LL.B. सदस्‍या सदस्‍या सुजाताजोशीB.Sc.LL.B. सौ.अनिताओस्‍तवालM.Sc. ------------------------------------------------------------------------------------------ राधाबाई भ्र ज्ञानोबा मालवे अर्जदार वय 40 वर्षे धंदा घरकाम रा.खंडाळी, ( अड डि.यू.दराडे ) ता.गंगाखेड जि.परभणी. विरुध्‍द भारतीय जीवन बिमा निगम लिमीटेड गैरअर्जदार मार्फत ब्रॅच मॅनेजर ( अड.एन.बी.कुकडे ) स्‍टेशन रोड,परभणी. -------------------------------------------------------------------------------------- कोरम - 1) श्री.सी.बी.पांढरपटटे अध्‍यक्ष 2) सौ.सुजाताजोशी सदस्‍या 3) सौ.अनिताओस्‍तवाल सदस्‍या ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ( निकालपत्रपारितव्‍दाराश्री.सी.बी.पांढरपटटे अध्‍यक्ष ) आयुर्विमा महामंडळाने पॉलीसी होल्‍डरच्‍या मृत्‍यूनंतर वारस पत्‍नीस विम्‍याची रक्‍कम देण्‍याचे बेकायदेशीररित्‍या नाकारले म्‍हणून प्रस्‍तूतची तक्रार आहे. अर्जदाराचीथोडक्‍याततक्रारअशीकी, अर्जदाराचा पती ज्ञानोबा निवृती माळवे रा. खंडाळी ता. गंगाखेड परभणीयाने त्‍याचे हयातीत दिनांक 30.03.2007 रोजी रुपये 50,000/- जोखमीची आयुर्विमा पॉलीसी क्रमांक 983567513 घेतली होती. पॉलीसी घेते वेळी गैरअर्जदारातर्फे ते मेडीकल चेक अप ही झालेले होते. त्‍याची प्रकृती उत्‍तम होती व त्‍याला कोणताही आजार नव्‍हता. माहे ऑक्‍टोंबर 2008 मध्‍ये पॉलीसी होल्‍डर ज्ञानोबा आजारी पडल्‍यामुळे गंगाखेड येथील डॉ.एम.के.घुळे यांच्‍याकडे उपचारासाठी गेला असता त्‍याला कावीळ झाला असल्‍याचे निदान केले व उपचार सुरु केला परंतू दुर्दैवाने आजार बळावत जावून दिनांक 07.01.2009 रोजी त्‍याचा मृत्‍यू झाला. त्‍यानंतर अर्जदाराने मयत पतीने घेतलेल्‍या आयुर्विमा पॉलीसीची रक्‍कम तीला मिळण्‍यासाठी गैरअर्जदाराकडे आवश्‍यक ती कागदपत्रे व अर्ज पाठविला होता परंतू गैरअर्जदाराने तो विचारात न घेता दिनांक 21.08.2009 च्‍या पत्राने विमा रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले. सदरील पत्रामध्‍ये असे कारण नमूद केले होते की, अर्जदाराने पॉलीसीचे नुतनीकरण करते वेळी आजारपणा विषयीची व वैद्यकीय उपचारा विषयीची माहिती Revival Policy Form मध्‍ये देण्‍याचे दडवून ठेवले अर्जदाराचे म्‍हणणे असे की, पॉलीसी घेते वेळी तीच्‍या पतीला कावीळचा आजार मुळीच नव्‍हता असे असतानाही तो पूर्वीच आजारी होता असे कारण नमूद करुन गैरअर्जदाराने विम्‍याची रक्‍कम देण्‍याचे नाकारुन तिचे आर्थिक नुकसान केले आहे व मानसिक त्रास दिला म्‍हणून ग्राहक मंचात प्रस्‍तूतचा तक्रार अर्ज दाखल करुन गैरअर्जदाराने पॉलीसी डेथ बेनीफीटची रक्‍कम मिळावी व मानसिक त्रास रुपये 10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रुपये 5000/- मिळावा अशी मागणी केली आहे. तक्रारअर्जाचेपुष्‍टयर्थअर्जदारानेआपलेशपथपत्र(नि. 2) वपुराव्‍यातीलकागदपत्रातनि. 4लगत पॉलीसी हप्‍ता भरल्‍याची पावती ग्राम पंचायत मृत्‍यू नोंदणी रजिष्‍टर मुळ प्रत, गैरअर्जदाराने दिलेले दिनांक 21.08.2009 रोजीचे नुकसान भरपाई नामंजूरीचे पत्र दाखल केले आहे. तक्रार अर्जावर लेखी म्‍हणणे सादर करण्‍यासाठी गैरअर्जदारांना मंचातर्फे नोटीसा पाठविल्‍यावर गैरअर्जदारानी दिनांक 16.04.2010 रोजी त्‍यानी लेखी जबाब ( नि.11) सादर केला आहे त्‍यामध्‍ये तक्रार अर्जातील विमा पॉलीसी संबंधीचा मजकूर त्‍यानी नाकारलेला नाही परंतू पॉलीसी घेते वेळी मयत ज्ञानोबाची प्रकृत्‍ती उत्‍तम होती हे कथन त्‍याना मान्‍य नाही. बंद पडलेली पॉलीसी पुनर्जीवीत करते वेळी पॉलीसी होल्‍डरला दिलेल्‍या प्रश्‍न उत्‍तराच्‍या फॉर्म मध्‍ये जाणुनबुजून आजारपणा विषयी व उपचारा विषयी माहीती देण्‍याचे दडवून ठेवले होते. त्‍याचा मृत्‍यू झाल्‍यावर मृत्‍यूच्‍या ख-या कारणाचा शोध घेतला असता मयतास Liver Sirosis ची ट्रिटमेंट चालू होती. त्‍यासाठी त्‍याने ब-याच वेळा लॅबोरेटरी टेस्‍ट घेतली होती शिवाय सोनोग्राफी केली होती याबाबतची माहितीचा पॉलीसी होल्‍डरने पॉलीसी पूर्नज्‍जीवित करते वेळी उल्‍लेख केला नव्‍हता त्‍यामुळे अर्जदार विम्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यास अर्जदार मुळीच पात्र नाही. गैरअर्जदाराने नियम/अटीप्रमाणे अर्जदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे याबाबतीत त्‍यांच्‍याकडून कोणत्‍याही प्रकारे सेवा त्रूटी झालेली नाही सबब तक्रार अर्ज खर्चासह फेटाळण्‍यात यावा अशी शेवटी विनंती केली आहे. लेखी जबाबाचे पुष्‍टयर्थ मॅनेजर एल अण्‍ड एच.पी.एफ, विभागीय कार्यालय नांदेड याचे शपथपत्र ( नि.13) दाखल केले आहे. पुराव्‍यातील कागदपत्रात ( नि.15) लगत एकूण 17 कागदपत्रांच्‍या छायाप्रती दाखल केल्‍या आहेत. तक्रार अर्जाचे अंतीम सुनावणीचे वेळी अर्जदारातर्फे अड. दराडे यानी युक्तिवाद केला व गैरअर्जदारातर्फे अड कुकडे यानी प्रकरणात लेखी युक्तिवाद सादर केला निर्णयासाठी उपस्थित होणारे मुद्ये. मुद्ये उत्‍तर 1 मयत पॉलीसी होल्‍डर ज्ञानोबा माळवे याने घेतलेली विमा पॉलीसीचे नुतनीकरण ( Revive) करताना भरुन दिलेल्‍या फॉर्म मध्‍ये अजारपणा विषयीची व घेत असलेल्‍या उपचारा विषयीची सत्‍य माहिती लपवून ठेवली होते हे गैरअर्जदाराने शाबीत केले आहे काय ? नाही 2 अर्जदार हिचा मयत पतीचा मृत्‍यू दावा क्‍लेम गैरअर्जदाराने नाकारुन सेवा त्रूटी केली आहे काय ? होय . 3 अर्जदार विमा क्‍लेमची रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहे काय ? होय असल्‍यास किती ? अंतिम आदेशाप्रमाणे कारणे मुद्या क्रमांक 1 व 3 - अर्जदाराचा मयत पती ज्ञानोबा निवृत्‍ती माळवे याने त्‍याच्‍या हयातीत दिनांक 30.03.2007 रोजी रुपये 50,000/- जोखमीची गैरअर्जदाराकडून आयुर्विमा पॉलीसी घेतली होती तीचा तिमाही हप्‍ता रुपये 2500/- होता ही अडमिटेड फॅक्‍ट आहे. गैरअर्जदारातर्फे दाखल केलेल्‍या पुराव्‍यातील कागदपत्रातील (नि. 15/3) वर सदर पॉलीसीची झेरॉक्‍स प्रतही दाखल केलेली आहे . पॉलीसी चालू झाल्‍यावर मध्‍यंतरीच्‍या काळात हप्‍ते न भरल्‍यामुळे ती बंद ( Lapse ) पडली होती. परंतू दिनांक 09.07.2008 रोजी पॉलीसी होल्‍डरने व्‍याजासह थकीत हप्‍ते भरुन ती पूर्नजिवीत ( Revive ) केली होती हे अर्जदाराने तक्रार अर्जात नमूद केलेले नाही परंतू अर्जदारानेच पुराव्‍यात ( नि. 4/1) वर दाखल केलेल्‍या रिन्‍यूअल प्रिमीयम रिसीटवरुन आणि गैरअर्जदारातर्फे (नि.15/4) वर दाखल केलेल्‍या रिव्‍हाईवल कोटेशन व प्रकृती स्‍वास्‍थ्‍याबदल अर्जदाराने दिनांक 09.07.2008 रोजी भरुन दिलेल्‍या छापील फॉर्म यावरुन लक्षात येते. अर्जदाराचे म्‍हणणे असे की, पॉलीसी घेतेवेळी पती ज्ञानेश्‍वर माळवे यांची प्रकृती चांगली होती त्‍याला पूर्वीचा कोणताही आजार नव्‍हता परंतू माहे ऑक्‍टोंबर 2010 मध्‍ये त्‍याला पहिल्‍यांदाच कावीळ झाल्‍याने गंगाखेड येथील डॉ. घुले यांचेकडून औषधोपचार चालू होते परंतू दुर्दैवाने दिनांक 07.01.2009 रोजी मृत्‍यू झाला. निधनानंतर आयुर्विम्‍याची रक्‍कम पॉलीसी हमीप्रमाणे मिळावी म्‍हणून अर्जदार नॉमिनीने गैरअर्जदाराकडे आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रासह क्‍लेम केला होता परंतू गैरअर्जदाराने दिनांक 21.08.2009 च्‍या पत्राव्‍दारे (नि.4/3) क्‍लेम नामंजूर करुन मयत पॉलीसी होल्‍डरने दिनांक 09.07.2008 रोजी पॉलीसीचे रिव्‍हाईवल करतेवेळी प्रकृती स्‍वास्‍थ्‍याबदल च्‍या फॉर्ममध्‍ये माहिती भरुन देताना त्‍याला कावीळ व लिव्‍हर सिरॉसिसचा आजार होता व त्‍याबाबतचे उपचार चालू होते ही वस्‍तूस्थिती दडवून खोटी माहिती तथा डिक्‍लरेशन दिले या कारणास्‍तव विम्‍याची नुकसान भरपाई देण्‍याचे नाकारले व सेवा त्रूटी केली म्‍हणून प्रस्‍तूत तक्रार अर्जाव्‍दारे दाद मागितली आहे. पॉलीसी होल्‍डरचा मृत्‍यू पॉलीसी घेतल्‍यानंतर केवळ दिड वर्षाच्‍या आत व नुतनीकरण केल्‍यापासून सहा महिन्‍याच्‍या आत झालेला होता त्‍यामुळे इन्‍शुरन्‍स अक्‍टचे कलीम 45 चे तरतुदीनुसार मृत्‍यूच्‍या ख-या कारणाचा शोध एल.आय.सी.ने घेतल्‍यावर मयत ज्ञानोबाला कावीळ व लिव्‍हर सिरॉसीसचा आजार होता व उपचारा दरम्‍यान त्‍याचा मृत्‍यू झाला होता हे उपचार करणारे संबंधीत मेडीकल ऑफीसर यांचेकडे केलेल्‍या चौकशीतून व मेडीकल पेपर्सवरुन दिसून आल्‍यामुळे क्‍लेम नियमाप्रमाणे नामंजूर केलेला आहे अशी गैरअर्जदारानी कैफीयत मांडलेली आहे व त्‍याचे पुष्‍टयर्थ नि. 15 लगत पुराव्‍यात मेडीकल पेपर्सच्‍या छायाप्रती दाखल केल्‍या आहेत त्‍यामुळे निर्णयाच्‍या बाबतीत महत्‍वाचा मुद्या एवढाच आहे की, बंद पडलेली पॉलीसी पूर्नजिवीत तथा रिव्‍हाईवल करते वेळी पॉलीसी होल्‍डरने प्रकृती स्‍वास्‍थ्‍याबदलच्‍या डिक्‍लरेशन ऑफ गुड हेल्‍थ ( DGH) फॉर्म मध्‍ये कावीळच्‍या आजारपणा विषयीची व घेत असलेल्‍या उपचारा संबंधीची खरी माहिती दडवून ठेवून फॉर्म मधील ( नि.15/4- बी ) अनुक्रमे नंबर 1 ते 6 मध्‍ये नमूद केलेल्‍या आजाराच्‍या तपशीलापुढे ‘’ नाही ‘’ अशी उत्‍तर दिली म्‍हणून गैरअर्जदारास विमा क्‍लेम नाकारता येईल का ? याचे उत्‍तर अर्थातच क्‍लेम नाकारता येणार नाही असे आमचे मत आहे कारण गैरअर्जदारानीच नि. 15 लगत दाखल केलेल्‍या कागदोपत्री पुराव्‍याचे बारकाईने अवलोकन केले असता असे दिसते की मचत ज्ञानोबा माळवे याला कावीळ झाल्‍याचे लक्षण किंवा तो आजार पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी मुळीच नव्‍हता त्‍याच्‍या मृत्‍यूपूर्वी 6 महिन्‍यापासून उदभवला होता हे उपचारा करणारे डॉ.यू.एन चांडक यानीच गैरअर्जदाराच्‍या छापील फॉर्मवरील मेडिकल अटेडन्‍स सर्टीफीकेट ( नि.15/9) मधील तपशील क्रमांक 5(सी) मध्‍ये नमूद केलेले आहे म्‍हणजेच तो पूर्वीचा आजार नव्‍हता हे सिध्‍द होते. दुसरी गोष्‍ट अशी की, संबंधीत DGH फॉर्ममधील मजकूर तथा माहिती ही स्‍वतः अर्जदाराने भरलेली तथा लिहीलेली नसून एल.आय.सी. एजंटने भरलेली आहे हे फॉर्मवरील अर्जदाराच्‍या स्‍वतःच्‍या सहीच्‍या अक्षराचे वळण व फॉर्म मधील माहिती भरले तथा अक्षराची पडताळणी करता सहज लक्षात येते त्‍यामुळे पॉलीसी होल्‍डरला विचारविनीमय न करता ती माहिती एजंट ने भरली असावी असे यातून अनुमान निघते तिसरी गोष्‍ट अशी की, गैरअर्जदारानी नि. 15/7 लगत मयत ज्ञानोबा माळवे यानी आजारपणाच्‍या काळात घेतलेल्‍या औषधाची प्रिस्‍क्रीप्‍शनस, लॅबोरेटरी टेस्‍ट रिपोर्टस दाखल केलेले असले तरी ती सर्व पुरावे माहे जुलै 2008 मधील आहेत त्‍या कागदपत्रातील विशेषतः ( नि.15/7) मधील परिशिष्‍ट 7 पान 27 वरील अल्‍ट्रासोनोग्राफी रिपोर्टमध्‍ये सर्व टेस्‍ट नॉर्मल असल्‍याचेचे नमूद केलेले आहे शिवाय मृत्‍यू होईपर्यंत तो इनडोअर पेशंट म्‍हणून अडमिट नव्‍हता त्‍याला पूर्वीचा आजार नव्‍हता व गंभीर नव्‍हता हे ही यातून सिध्‍द होते. पुराव्‍यात गैरअर्जदाराने स्‍वतःकडील मेडीकल अटेडन्‍स सर्टीफीकेट उपचाराचे केस पेपर्स व इतर मुळ कागदपत्रे किंवा उपचार करणा-या मेडीकल ऑफीसरचे शपथपत्रही दाखल केलेले नसल्‍यामुळे नि. 15/7 लगत दाखल केलेल्‍या छायाप्रतीच्‍या पुराव्‍याला कायदेशीर मुळीच बळकटी येवू शकत नाही. कारण महामंडळाच्‍या छापील फॉर्म मधील नोंदी ज्‍या कागदपत्राच्‍या आधारे केलेल्‍या आहेत त्‍याचा सर्टीफीकेट मध्‍ये कसलाही उललेख दिसून येत नाही किंवा पेंशट सुरवातीला अडमिट झाला त्‍यावेळी त्‍याचा आजारपणाचा पूर्वइतिहास ( History ) काय होती हा पुरावा महत्‍वाचा असतानाही तोही दाखल केलेला नाही मयत पॉलीसी होल्‍डरला कावीळचा आजार पॉलीसी घेतल्‍यावर एक वर्षानी झालेला होता तो अचानक उदभवला होता. दुर्दैवाने उपचार घेत असताना मृत्‍यू झाला म्‍हणून पॉलीसी होल्‍डरने आयुर्विमा महामंडळाची फसवणूक करुन खोटी माहिती दिली असा मुळीच ठपका ठेवता येणार नाही. DGH फॉर्ममध्‍ये आजारपणा विषयीची माहिती खोटी भरलेली असल्‍याचे दिसत असले तरी पॉलीसी होल्‍डरेचे स्‍वतः भरलेली नसल्‍यामुळे तो दोष त्‍याचेवर टाकता येणार नाही त्‍यामुळे सप्रेशन ऑफ मटेरीयल फॅक्‍ट या कारणास्‍तव गैरअर्जदारास विम्‍याची रक्‍कम देण्‍याचे नाकारुन गैरअर्जदाराने निश्‍चीतपणे सेवा त्रूटी केली असे आमचे मत आहे. या संदर्भात मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने ही रिपोर्टेड केस AIR 2001 सुप्रीम कोर्ट पान 549 मध्‍ये असे मत व्‍यक्‍त केले आहे की. प्रकृत्‍ती विषयी खरी माहिती फॉर्ममध्‍ये लिहीली नाही या नेहमीच्‍या तांत्रीक कारणास्‍तव आयुर्विमा मह‍मंडळास डेथ क्‍लेम नाकारता येणार नाही हे मत प्रस्‍तूत प्रकरणालाही लागू पडते त्‍यामुळे अर्जदार डेथ क्‍लेमची रक्‍कम मिळणेस नक्‍कीच पात्र आहे सबब मुद्या क्रमांक 1 ते 3 चे उत्‍तर होकारार्थी देवून आम्‍ही खालीलप्रमाणे आदेश देत आहोत. आ दे श 1 अर्जदाराची तक्रार अशंतः मंजूर करण्‍यात येते. 2 गैरअर्जदार यानी आदेश तारखेपासून 30 दिवसाचे आत मयत पॉलीसी होल्‍डर ज्ञानोबा माळवे याची पॉलीसी क्रमांक 983567513 ची डेथ क्‍लेमची पूर्ण रक्‍कम बोनस व इतर लाभासह द.सा.द.शे 9 % दराने क्‍लेम नाकारले तारखेपासून म्‍हणजे दिनांक 21.08.2009 पासून व्‍याजासह द्यावी. 3 याखेरीज मानसिक त्रास व सेवेतील त्रूटीबद्यल नुकसान भरपाई रुपये 1500/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रुपये 1000/- आदेश मुदतीत द्यावा. 4 पक्षकाराना आदेशाच्‍या प्रती मोफत पुरावाव्‍यात सौ. अनिता ओस्‍तवाल सौ.सुजाता जोशी श्री. सी.बी. पांढरपटटे सदस्‍या सदस्‍या अध्‍यक्ष
| | [HONABLE MRS. Sujata Joshi] Member[HONABLE MR. C. B. Pandharpatte] PRESIDENT[HONABLE MRS. Anita Ostwal] Member | | 
