निकालपत्र तक्रार दाखल दिनांकः- 29/07/2010 तक्रार नोदणी दिनांकः- 05/08/2010 तक्रार निकाल दिनांकः- 14/01/2011 कालावधी 05 महिने 09 दिवस जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, परभणी अध्‍यक्ष - श्री.चंद्रकांत बी. पांढरपट्टे, B.Com.LL.B. सदस्‍या सदस्‍या सुजाता जोशी B.Sc.LL.B. सौ.अनिता ओस्‍तवाल M.Sc. डॉ.संतुक पिता शंकरराव देशमुख. अर्जदार वय 59 वर्षे.धंदा.वैद्यकीय. अड.एस.एन.वेलणकर देशमुख हॉस्‍पीटल,डॉ.हेडगेवार चौक, स्‍टेशन रोड,परभणी. विरुध्‍द 1 द ब्रँच मॅनेजर,(परभणी ब्रँच) गैरअर्जदार. न्‍यु इंडिया ऍशोरंस कं.लि. अड.जी.एच.दोडिया. यशोदिप,स्‍टेशन रोड,परभणी. 2 द ऑथोराईज्‍ड सिग्‍नेटरी, एमडीआयएनडीआयए हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीस ( टि.पी.ए.) प्रा.लि.रेड ऑफिस सिरीयल नं 46/1, इ-स्‍पेस, (ए) व्‍हींग 3 रा माळा,पुणे - नगर रोड, वडगांवशेरी,पुणे 411 014. ------------------------------------------------------------------------------------- कोरम - 1) श्री.सी.बी.पांढरपट्टे. अध्‍यक्ष. 2) सौ.सुजाता जोशी. सदस्‍या. 3) सौ.अनिता ओस्‍तवाल. सदस्‍या. ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ( निकालपत्र पारित व्‍दारा सौ.सुजाता जोशी. सदस्‍या. ) अर्जदाराच्‍या वैद्यकीय विमा दावा बेकायदेशिररित्‍या फेटाळून गैरअर्जदाराने दिलेल्‍या त्रुटीच्‍या सेवेची दाद मागण्‍याकरता अर्जदाराने ही तक्रार दाखल केली आहे. अर्जदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की, अर्जदार हा वैद्यकीय व्‍यवसाय करत असुन गेल्‍या 17 वर्षांपासून मेडीक्‍लेम पॉलिसी धारक आहे.1993 मध्‍ये घेतलेल्‍या पॉलिसीच्‍या वेळी अर्जदाराला कोणताही आजार नव्‍हता 2007 साली पॉलिसीचे नुतनीकरण करताना अर्जदाराने त्‍याला असलेल्‍या डायबेटीस व सांधेदुखीच्‍या त्रासाबद्दल गैरअर्जदारास माहिती दिली त्‍यानंतरही 2008 व 2009 मध्‍ये अर्जदाराच्‍या पॉलिसीचे नुतनीकरण करण्‍यात आले पण मधुमेह व रक्‍तदाबा बद्दल जादा प्रीमीयम घेण्‍यात आला नाही.2009 मध्‍ये अर्जदाराची अँजिओग्राफी करण्‍यात आली त्‍याअधी अर्जदाराने गैरअर्जदाराला त्‍याबाबत कळविले.तेव्‍हा गैरअर्जदाराने रु.38000/- ची गॅरेंटी घेतल्‍याचे हॉस्‍पीटलला कळवले व नंतर बायपास सर्जरीसाठी रु. 172000/- ची गँरेटी घेतल्‍याचे कळवले परंतु जेव्‍हा हॉस्‍पीटलने गैरअर्जदाराकडे बील पाठवले तेव्‍हा गैरअर्जदाराने अर्जदाराचा आजार हा आधीपासुनचा होता म्‍हणुन विमादावा देण्‍यात नकार दिला अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे रु.1,79,867/- चा विमा दावा दाखल केला परंतु गैरअर्जदाराने पॉलिसीच्‍या अटी व नियमांतील क्‍लॉज 4.1 खाली विमादावा फेटाळला. अर्जदाराने पॉलिसी घ्‍यायला सुरुवात केली तेव्‍हापासुन गैरअर्जदाराने अर्जदारास पॉलिसीच्‍या नियम व अटी दिल्‍या नव्‍हत्‍या त्‍यामुळे अर्जदारास नियम व अटीत होणारे बद्दल माहिती नव्‍हते अर्जदाराने ईंटरनेट वरुन पॉलिसीच्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व नियमांची माहिती मिळवली त्‍यावरुन एक्‍सक्‍लुजन क्‍लॉज 4.1 खालील Exclusion जर लागोपाठ 4 वर्ष पॉलिसी क्‍लेम फ्री राहीली तर 4.1 ची अट या विमा दाव्‍याला लागु रहाणार नाही. अर्जदाराच्‍या बाबत ही अट अर्जदाराला लागु पडते कारण अर्जदाराची पॉलिसी 5 वर्षे दावाविरहीत होती. अर्जदाराचा विमादावा अयोग्‍य कारणाने फेटाळून गैरअर्जदाराने त्रुटीची सेवा दिल्‍यामुळे अर्जदाराने ही तक्रार दाखल केली आहे व रु.1,79,867/- दिनांक 27/08/2009 पासुन द.सा.द.शे. 12 टक्‍के व्‍याजाने मिळावेत व रु.25000/- मानसिक त्रासापोटी व तक्रारीचा खर्च रु.10,000/- मिळावा अशी अर्जदाराने मागणी केली आहे. अर्जदाराने तक्रारी सोबत तयाचे शपथपत्र, गैरअर्जदाराशी केलेला पत्रव्‍यवहार,2007 ची मेडीक्‍लेम पॉलिसी,इ कागदपत्र दाखल केले आहेत. गैरअर्जदाराने त्‍याच्‍या लेखी जबाबात सदरील तक्रार ही खोटी,तथ्‍यहीन व ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या तरतुदी विरुध्‍द असल्‍यामुळे फेटाळण्‍यात यावी असे म्‍हंटले आहे. गैरअर्जदारानी अर्जदारास कोणतीही त्रुटीची सेवा दिलेली नाही म्‍हणून ही तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या अंतर्गत चालू शकत नाही.गैरअर्जदांराकडे विमादावा दाखल केल्‍यानंतर त्‍यांनी टी.पी.ए.एम.डी.ईंडीया हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीसेसकडे हा दावा तज्ञांच्‍या मतासाठी पाठवला असता त्‍यांनी अर्जदार हा 1996 पासुन उच्‍च रक्‍तदाब व मधुमेहाने आजारी असल्‍यामुळे त्‍याला Ischemic heart Disease झालेला आहे.म्‍हणून पॉलिसीच्‍या नियम व अटीतील क्‍लॉज नं.4.1 खाली हा दावा फेटाळण्‍यात येतो.व तो योग्‍य त्‍या कारणानेच फेटाळलेला आहे.म्‍हणून अर्जदाराची तक्रार खर्चासहीत फेटाळण्‍याची विनंती केली आहे. गैरअर्जदाराने लेखी जबाबासोबत शपथपत्र, डॉ,धानोरकरांचे प्रमाणपत्र,गैरअर्जदाराचे दावा फेटाळलयाचे पत्र ही कागदपत्रे दाखल केली आहेत. अर्जदारातर्फे अड.वेलणकर व गैरअर्जदारातर्फे अड दोडीया यांचा युक्‍तीवाद व तक्रारीत दाखल कागदपत्रावरुन तक्रारीत खालील मुद्दे उपस्थित होतात. मुद्दे. उत्‍तर 1 अर्जदाराचा विमा दावा फेटाळून गैरअर्जदाराने अर्जदाराला त्रुटीची सेवा दिली आहे काय ? होय 2 अर्जदार कोणता अनुतोष मिळणेस पात्र आहे ? अंतिम आदेशा प्रमाणे. कारणे अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी रु.7933/- भरुन दिनांक 02/07/2008 ते दिनांक 01/07/2009 या कालावधीसाठी घेतलेली आहे.जिचा क्रमांक 160902/34/08/11/0000001 आहे ही बाब सर्वमान्‍य आहे. अर्जदाराने तो 1993 पासून मेडीक्‍लेम पॉलिसी धारक आहे असे म्‍हंटले आहे.अर्जदाराने नि.4/2 वरील त्‍याच्‍या अर्जात 1993-94 ते 1997-98 पर्यंतच्‍या पॉलिसीचे नंबर दिलेले नाहीत नि.4/7 वरील गैरअर्जदाराच्‍या इ-मेले वरुन गैरअर्जदाराकडे अर्जदाराच्‍या 2000 पासुनच्‍या अर्जदाराच्‍या पॉलिसीच्‍या कॉपीज आहेत. अर्जदाराने त्‍याच्‍या तक्रारीत त्‍याने गैरअर्जदाराला दिनांक 27/06/2007 रोजी पॉलिसी नुतनीकरण करताना पत्र दिले होते व त्‍यात त्‍याला मधुमेह व सांधेदुखीचा त्रास झाला आहे व “ डॉक्‍टर्स शिल्‍ड पॉलिसी ” मधुन मेडीक्‍लेमचा भाग वेगळा करुन “कॅश लेस हॉस्‍पीटलायझेशन कार्ड ” देण्‍यात यावे व त्‍याप्रमाणे नुतनीकरण करुन द्यावे असे कळवले हे नि.4/1 वरील पत्रावरुन सिध्‍द होते हे पत्र गैरअर्जदारांना मिळाले आहे कारण त्‍या पत्रावर गैरअर्जदारांच्‍या कार्यालयाचा शिक्‍का आहे.म्‍हणजे अर्जदाराने स्‍वतः पत्र लिहुन गैरअर्जदाराला आपल्‍या आजारांची माहिती दिली होती. नि.4/1 वरील पत्रानंतर दिनांक 02/07/2008 रोजी नुतनीकरण केलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये pre-existing disease-No असे नमुद केलेले आहे.(नि.4/4 वर ) अडीशनल लोडींग प्रीमीअम पण घेतलेला नाही.नि.4/4 वरील पॉलीसीवर पहिली पॉलिसी 01/07/2002 रोजी घेतल्‍याचे नमुद केलेले आहे. अर्जदाराने गैरअर्जदाराकडे दिनांक 06/04/2000 रोजी कॅशलेस हॉस्‍पीटलायझेशन व कॉरोनरी अँजिओग्राफीची सुचना दिल्‍यावर गैरअर्जदारानी रु.38000/- च्‍या खर्चाच्‍या मान्‍यतेचे पत्र दवाखान्‍यास दिले नंतर अर्जदाराने बायपास सर्जरी करता वाढीव मागणी केल्‍यावर गैरअर्जदाराने पुन्‍हा रु.1,72,000/- च्‍या खर्चाची हमी घेतली होती,परंतु दवाखान्‍याचे फायनल बील दिलयावर गैरअर्जदाराने पैसे देण्‍याचे नाकारले गैरअर्जदाराकडे अर्जदाराने विमादावा पाठवला तेव्‍हा गैरअर्जदाराने एकुण तीन वेळा अर्जदाराचा दावा वेगवेगळया कारणांनी फेटाळला प्रथम दिनांक 27/08/2009 रोजी गैरअर्जदाराने विमा दावा फेटाळताना असे म्‍हंटले की,2003 मध्‍ये 37 दिवसांचा ब्रेक असल्‍याने आता पॉलिसी केवळ 7 वर्षांची आहे व पॉलिसीच्‍या नियम व अटीतील क्‍लॉज 4.1 नुसार विमादावा फेटाळण्‍यात येत आहे. डॉ.धानोरकरांच्‍या 15/06/2009 च्‍या प्रमाणपत्रा प्रमाणे अर्जदारास 1996 पासुन उच्‍च रक्‍तदाबाचा व 2006 पासुन मधुमेहाचा त्रास आहे.म्‍हणून हे सर्व पुर्वीचे आजार असल्‍याने कलम 4.1 अन्‍वये विमा दावा नाकारण्‍यात येत आहे.(नि.15/2) नंतर दिनांक 07/09/2009 रोजीच्‍या पत्रात ( नि.15/3) असे म्‍हंटले आहे की,मधुमेह व उच्‍च रक्‍तदाब हे 1996 पासुन आहेत व आताचा आजार Ischeinic Heart Disease हा मधुमेह व उच्‍च रक्‍तदाबाच्‍या गुंतागुंतीमुळे झालेला आहे म्‍हणजेच आजार हा Pre existing आहे म्‍हणून क्‍लॉज 4.1 अन्‍वये विमादावा फेटाळण्‍यात येत आहे. नि.4/9 वरील दिनांक 14/01/2010 च्‍या पत्रात गैरअर्जदाराने “ The Claim is repudiated under exclusion 4.3 as the illness is not covered in the first year of the policy ” असे कारण दिलेले आहे. अर्जदाराने नि.4/10 वर व नि.4/11 वरील गैरअर्जदाराला पाठवलेल्‍या पत्रांमध्‍ये गैरअर्जदाराला त्‍याने फेटाळलेल्‍या विमादाव्‍यातील कारणांचा फोलपणा दाखवला आहे.गैरअर्जदारांच्‍या मेडीक्‍लेम पॉलिसी 2007 वरील Exclusions मधील 4.1 खाली (नि.4/3) Pre-existing diseases condition:- This exclusion will be deleted after four consecutive claim free policy year provided there was no hospitalization for the pre-existing disease during the said four years of insurance with our company. म्‍हणजेच जर 4 वर्ष सलग पॉलिसी कोणत्‍याही विमादाव्‍या शिवाय चालू असेल तर त्‍याला exclusion clause लागु पडत नाही. त्‍यानंतर Compulsory coverage for specific pre-existing conditions “ On payment of additional premium which is compulsory for persons suffering from the pre existing conditions of diabetes mellitus & hypertension these specific pre-existing conditions only are covered………….” अर्जदाराने स्‍वतः दिनांक 27/06/2007 रोजी गैरअर्जदाराला त्‍याला नुकत्‍याच झालेल्‍या मधुमेहा बद्दल कळवले आहे व त्‍याला नि.15/1 वरील गैरअर्जदाराने दाखल केलेल्‍या डॉ.धानोरकरांच्‍या प्रमाणपत्राने पुष्‍टी मिळालेली आहे.म्‍हणजेच अर्जदाराने गैरअर्जदाराला आजारा संबंधी माहिती देवुनही पॉलिसीच्‍या नुतनीकरणाच्‍या वेळी loading premium आकारलेला नाही. अर्जदाराने तक्रारीत नि.4/6 वर हॉस्‍पीटलचे बील रु. 1,79,867/- दिनांक 12/05/2009 चे दाखल केलेले आहे. त्‍या हॉस्‍पीटलच्‍या बीलास गैरअर्जदाराने नाकारलेले नाही. अर्जदाराने स्‍वतः गैरअर्जदाराला आपल्‍या मधुमेह व उच्‍च रक्‍तदाबाच्‍या आजारा संबंधी कळवल्‍यानंतर पॉलिसीच्‍या नुतनीकरणाच्‍या वेळी गैरअर्जदाराने अर्जदाराकडून लोडींग एक्‍स्‍ट्रा प्रीमिअम घेतला नाही. व विमा दावा फेटाळतांना मात्र क्‍लॉज 4.1 चा आधार घेतला ज्‍यात अडीशनल प्रीमीअम हा मधुमेह व उच्‍च रक्‍तदाबासाठी आवश्‍यक आहे असे म्‍हंटले आहे.गैरअर्जदाराने अर्जदाराचा विमा दावा बेकायदेशिररित्‍या फेटाळून त्‍याला त्रुटीची सेवा दिलेली आहे.असे आम्‍हांस वाटते म्‍हणून खालील प्रमाणे आदेश देण्‍यात येत आहे. आदेश 1 अर्जदाराची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे. 2 गैरअर्जदार क्र.1 ने अर्जदारास निकाल समजल्‍यापासून 30 दिवसांचे आत रु.1,79,867/- दिनांक 27/08/2009 पासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजाने द्यावेत. 3 गैरअर्जदार क्र.1 ने अर्जदारास मानसिक त्रासापोटी रु.3,000/- तक्रारीचा खर्च रु.2000/- आदेश मुदतीत द्यावेत. 4 संबंधीतांना आदेशाच्‍या प्रती मोफत पुरवाव्‍यात. श्रीमती अनिता ओस्‍तवाल. सौ.सुजाता जोशी. श्री.सी.बी.पांढरपट्टे. सदस्‍या. सदस्‍या. अध्‍यक्ष.
| | [HONABLE MRS. Sujata Joshi] Member[HONABLE MR. C. B. Pandharpatte] PRESIDENT[HONABLE MRS. Anita Ostwal] Member | | 
