(घोषित दि. 23.01.2015 व्दारा श्रीमती. नीलिमा संत, अध्यक्ष)
प्रस्तुत तक्रार तक्रारदारांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अंतर्गत सेवेतील कमतरतेसाठी केलेली आहे. तक्रारदारांची तक्रार थोडक्यात अशी की, ते जालना येथील रहिवाशी असुन, त्यांनी प्रतिपक्ष विमा कंपनी यांचेकडून आरोग्य विमा घेतला होता. त्या अंतर्गत त्यांनी स्वत:चा व त्यांच्या कुटूंबियांचा आरोग्य विमा घेतला होता. तक्रारदार हे सन 2001 पासून 2014 पर्यंत सातत्याने प्रतिपक्ष विमा कंपनी यांचेकडून आरोग्य विमा घेत आहेत. अशा त-हेने ते प्रतिपक्षाचे ग्राहक आहेत.
तक्रारदारांनी पॉलीसी क्रमांक 16050134120100000197 अंतर्गत दिनांक 08.11.2012 ते 07.11.2013 या कालावधीसाठी विमा घेतला होता. त्या पोटी रुपये 33,995/- एवढा हप्ता देखील भरला होता. या विम्या अंतर्गत तक्रारदारांना त्यांच्या तसेच कुटूंबाच्या आजारासाठी आणि दवाखान्यात दाखल करण्यास त्यासाठी लागणारा खर्च अंतर्भूत होता. वरील पॉलीसीची विमाकृत रक्कम तक्रारदारांसाठी रुपये 2,50,000/- एवढी होती.
तक्रारदारांना दुर्दैवाने ह्दयविकार सुरु झाला व त्यांच्यावर Asian Heart Institute येथे दिनांक 12.11.2013 रोजी “Bypass” शस्त्रक्रिया करण्यात आली. त्यासाठी ते वरील दवाखान्यात दिनांक 12.11.2013 पासून 10.11.2013 पर्यंत दाखल होते. त्यांना एकुण रुपये 9,00,180/- एवढा खर्च आला.
तक्रारदारांनी आवश्यक त्या सर्व कागदपत्रासह प्रतिपक्ष यांचेकडे विहित नमुन्यात विमा प्रस्ताव दाखल केला. परंतु प्रतिपक्ष यांनी केवळ रुपये 1,50,000/- एवढयाच रकमेचा धनादेश दिला. तक्रारदार सुमारे 13 वर्षापासून कंपनीचे ग्राहक असुन, कंपनीने 2,50,000/- रुपये एवढी विमा रक्कम असतांना त्यांना केवळ 1,50,000/- रुपये अदा केले म्हणून तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार दाखल केली आहे. या तक्रारी अंतर्गत ते विमा रक्कम रुपये 10,00,000/- व्याजासह मागत आहेत.
तक्रारदारांनी आपल्या तक्रारी सोबत प्रतिपक्ष यांनी रुपये 1,50,000/- तक्रारदारांचे खात्यात जमा केले त्याच्या E-mail ची प्रत, तक्रारदारांचा व प्रतिपक्ष यांचा पत्र व्यवहार, विमा पॉलीसीची छायांकीत प्रत, पॉलीसी शेडयूल, क्लेम फॉर्म, एशीयन हार्ट इन्सिटयुटची सर्व उपचारा बाबतची कागदपत्र व पैसे भरल्याच्या पावत्या अशी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
प्रतिपक्ष मंचा समोर हजर झाले. त्यांनी आपला लेखी जबाब दाखल केला. त्यांच्या जबाबानुसार तक्रारदारांनी घेतलेल्या विमा पॉलीसी अंतर्गत विमाकृत रक्कम रुपये 2,50,000/- एवढीच होती. आरोग्य विमापत्र 2007 अंतर्गत अट क्रमांक 2 नुसार काही बाबींची रक्कम विमा धारकाला देता येत नाही. त्याच प्रमाणे दवाखान्यातील खोली भाडे विमा रकमेच्या केवळ 1 टक्का प्रति दिवस एवढेच देता येते. वरील सर्व बाबींचा विचार करुन T.P.A (MD. India Healthcare Services) ने तक्रारदारांना अदा करावयाची रक्कम रुपये 1,50,000/- एवढीच निश्चित केली. त्यानुसार प्रतिपक्षाने तक्रारदारांच्या खात्यात रुपये 1,50,000/- दिनांक 28.01.2014 रोजी जमा केले आहेत. या पेक्षा अधिक रक्कम विमा कंपनी तक्रारदारांना देण्यास जबाबदार नाही.
तक्रारदारांनी रुपये 1,50,000/- ही रक्कम कोणतीही नाराजी न दर्शविता स्विकारली आहे. त्यामुळे तक्रारदारांनी आता तक्रार दाखल करण्यास कोणतेही कारण उरलेले नाही. तक्रारदारांनी मागितलेली रुपये 10,00,000/- एवढी विमा रक्कम संपुर्णपणे अवाजवी व अयोग्य आहे. त्यामुळे तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी.
प्रतिपक्षाने आपल्या जबाबा सोबत तक्रारदारांना द्यावयाच्या विमा रकमेचा उतारा (Claims Payment Statement) MD. India Ltd. या कंपनीने तक्रारदारांना द्यावयाच्या रकमे बाबत दिलेला हिशोब, तक्रारदारांचा व त्यांचा पत्र व्यवहार, मेडीक्लेम पॉलीसी 2007 ची प्रत अशी कागदपत्र दाखल केली आहेत.
तक्रारदारांचे विव्दान वकील अॅड पी.एम.परिहार व प्रतिपक्ष यांचे विव्दान वकील अॅड संदीप देशपांडे यांचा युक्तीवाद ऐकला. प्रतिपक्ष यांनी लेखी युक्तीवाद दाखल केला. त्याचे वाचन केले त्यावर मंचाने खालील मुद्दे विचारात घेतले.
मुद्दे निष्कर्ष
1.प्रतिपक्ष यांनी तक्रारदारांना द्यावयाच्या
सेवेत काही त्रुटी केली आहे का ? होय
2.काय आदेश ? अंतिम आदेशा नुसार
कारणमीमांसा
मुद्दा क्रमांक 1 साठी – तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या विमा पॉलीसीचे अवलोकन करता त्यात विमाकृत रक्कम Sum Insured रुपये 2,50,000/- एवढी लिहीलेली आहे. त्यामुळे तक्रारदारांनी मागितलेली रक्कम 10,00,000/- एवढी अवाजवी रक्कम त्यांना देता येणार नाही ही गोष्ट स्पष्ट आहे. Asian Heart Institute च्या सर्व कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांना वरील शस्त्रक्रियेच्या दरम्यान एकुण सुमारे 9,00,000/- रुपये खर्च आल्याचे दिसते. परंतु प्रतिपक्षाने दाखल केलेल्या विमा पत्राच्या प्रतीवरुन (अट क्रमांक 2) दवाखान्यातील राहण्याच्या खर्चापोटी विमाकृत रकमेच्या 1 टक्का एवढी रक्कम साध्या खोलीसाठी व विमाकृत रकमेच्या 2 टक्के एवढी रक्कम अतिदक्षता विभागातील खोलीसाठी प्रति दिवस या प्रमाणे देता येते. त्याच प्रमाणे खाण्यापिण्याचा खर्च देता येत नाही. तसेच अवैद्यकीय खर्च (Non-Medical Expenses) देता येत नाही असे दिसते. त्या नुसार MD. India Healthcare Services (TPA) ने वरील खर्च देय रकमेतून वजा केलेला आहे व त्यानंतर देखील तक्रारदारांना देय असलेली रक्कम 7,80,000/- एवढी होते. परंतु प्रतिपक्षाने त्यातून 6,03,312/- एवढी रक्कम ‘Applicable illness BSI exhausted’ म्हणून कमी केली आहे. ती कशी कमी केली याचे कोणतेही समाधानकारक स्पष्टीकरण प्रतिपक्षाने दिलेले नाही. तक्रारदारांच्या विमा पत्रानुसार विमाकृत रक्कम (Sum Insured) 2,50,000/- रुपये एवढीच आहे. त्यामुळे त्यापेक्षा अधिक रकमेची मागणी तक्रारदार करु शकत नाहीत.
प्रतिपक्षानी या शिवाय तक्रारदारांकडून असलेले Co-Payment विमा रकमेच्या 25 टक्के आहे असे दाखवून त्यापोटी रुपये 50,000/- एवढी रक्कम वजा केल्याचे दिसते. तक्रारदारांना दिलेली विमा पॉलीसी ही Mediclaim policy 2007 (Hospitalisation Benefit policy) आहे. त्यातील पॉलीसीच्या कव्हर नोटवर Co-Payment 25 टक्के असा उल्लेख केलेला आहे. परंतु त्यावर कोठेही तक्रारदारांची मान्य असल्याबाबत स्वाक्षरी नाही. त्याच प्रमाणे प्रतिपक्षांनी Mediclaim policy 2007 ही पॉलीसी आपल्या जबाबा सोबत दाखल केलेली आहे. त्या पॉलीसीचे वाचन केले असता त्यात कोठेही Co-Payment Clause चा उल्लेख केलेला दिसत नाही. तक्रारदारांना दिलेल्या पॉलीसीत तक्रारदारांच्या वतीने केल्या जाणा-या Co-Payment Clause चा काहीही उल्लेख नसतांना देखील गैरअर्जदारांनी तक्रारदारांना द्यावयाच्या रकमेतून वरील प्रमाणे Co-Payment म्हणून रुपये 50,000/- वजा केले ही त्यांनी तक्रारदारांना द्यावयाच्या सेवेत केलेली त्रुटी आहे. त्यामुळे तक्रारदार त्यांच्या विमापत्रा अंतर्गत असलेली विमाकृत रक्कम (Sum Insured) रुपये 2,50,000/- मिळण्यास पात्र आहेत असे मंचाला वाटते.
प्रतिपक्षाच्या जबाबानुसार त्यांनी सर्व हिशोब करुन तक्रारदार रुपये 1,50,000/- एवढया रकमेस पात्र आहेत असा निष्कर्ष काढला व त्यानुसार तक्रारदारांना रुपये 1,50,000/- एवढी विमा रक्कम दिनांक 28.01.2014 रोजी अदा केली व ती तक्रारदारांनी कोणतीही नाराजी (Under protest) न दर्शविता स्विकारली आहे. त्यामुळे तक्रारदार आता ही तक्रार दाखल करु शकत नाहीत. परंतु वरील रक्कम प्रतिपक्षानी तक्रारदारांच्या बॅंक खात्यामध्ये परस्पर जमा केलेली दिसते. ही रक्कम विमा दाव्याची संपूर्ण रक्कम म्हणून (Full and Final Settlement) म्हणून तक्रारदारांनी स्विकारली आहे असा कोणताही पुरावा प्रतिपक्षानी मंचा समारे आणलेला नाही व तशा अर्थाचे (Discharge Voucher) स्वाक्षरीत करुन तक्रारदारांनी पाठविलेले नाही. त्यामुळे प्रतिपक्षाचा हा आक्षेप मंच मान्य करु शकत नाही.
तक्रारदार रुपये 2,50,000/- एवढी विमा रक्कम मिळण्यास पात्र असतांनाही केवळ 1,50,000/- एवढीच रक्कम प्रतिपक्षाने त्यांना दिली ही प्रतिपक्षाने केलेली सेवेतील कमतरता आहे. त्यामुळे तक्रारदार उर्वरीत रक्कम रुपये 1,00,000/- दिनांक 28.01.2014 पासून 10 टक्के व्याज दरासह मिळण्यास पात्र आहेत व तक्रार खर्च म्हणून रुपये 3,000/- मिळण्यास देखील पात्र आहेत असा निष्कर्ष मंच काढत आहे.
म्हणून मंच खालील आदेश पारित करत आहे.
आदेश
- प्रतिपक्षास आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी तक्रारदारांना उर्वरित विमा रक्कम रुपये 1,00,000/- (अक्षरी एक लाख फक्त) दिनांक 28.01.2014 पासून तक्रारदारांना प्रत्यक्ष रक्कम मिळेपर्यंत 10 टक्के व्याज दरासह आदेश दिनांका पासून 30 दिवसात अदा करावी.
- प्रतिपक्षास ओदश देण्यात येतो की, त्यांनी तक्रारदारांना तक्रार खर्च म्हणून रुपये 3,000/- (अक्षरी रुपये तिन हजार फक्त) अदा करावे.
