निकालपत्र

                        तक्रार दाखल दिनांकः-  22/02/2010

                                    तक्रार नोदणी दिनांकः-   05/03/2010

                        तक्रार निकाल दिनांकः-  19/11/2010

                                                                                    कालावधी          08  महिने 14 दिवस

जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, परभणी

अध्‍यक्ष -         श्री.चंद्रकात बी. पांढरपटटे, B.Com.LL.B.

सदस्‍या                                                                                                सदस्‍या

सुजाता जोशी B.Sc.LL.B.                                                          सौ.अनिता ओस्‍तवाल M.Sc.

वसंत पिता माणिकराव कुलकर्णी.                              अर्जदार

वय 62 वर्षे. धंदा.निवृत्‍त.                              अड.एस.एन.वेलणकर.

रा.चैतन्‍य.15 रामदास नगर.

कारेगांव रोड.परभणी.

         विरुध्‍द

1)    द ऑथोराईज्‍ड सिग्‍नेटरी.                              गैरअर्जदार.

रिलायंन्‍स जनरल इन्‍शुरंस कं.लि.                         अड.जी.एच.दोडीया.

सी-9 आणि सी-10.दुसरामाळा,

ए बी सी कॉम्‍पलेक्‍स अदालत रोड.

औरंगाबाद.

2     द ऑथोराईज्‍ड सिग्‍नेटरी.

पॅरामाउंट हेल्‍थ सर्व्‍हीस (टीपीए)प्रा.लि.

996,भाग्‍यश्री बिल्‍डींग,शुक्रवार पेठ,

भारत पेट्रोलपंप जवळ, गोखले हॉस्‍पीटल समोर.

दुसरामाळा,तिळकरोड,पुणे.                         

------------------------------------------------------------------------------------

     कोरम  -    1)    श्री.सी.बी.पांढरपट्टे      अध्‍यक्ष

2)         सौ.सुजाता जोशी                    सदस्‍या                                                3)         सौ.अनिता ओस्‍तवाल                   सदस्‍या

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

( निकालपत्र पारित व्‍दारा सौ.सुजाता जोशी.सदस्‍या.  )

गैरअर्जदाराने दिलेल्‍या त्रुटीच्‍या सेवेबद्दल अर्जदाराने ही तक्रार दाखल केली आहे.

अर्जदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की,

अर्जदार व त्‍याची पत्‍नी परभणी येथील रहीवासी असुन 2007 मध्‍ये त्‍यांनी रु.5,973/- भरुन गैरअर्जदार क्रमांक 1 कडून आरोग्‍य विषयक पॉलिसी घेतली जी

“ सिल्‍व्‍हर प्‍लॅन ” खाली येत होती तिचा कालावधी दिनांक 16/11/2007 ते दिनांक 15/11/2009 हा होता पॉलीसी क्रमांक 282540010961 होता व रु.2,00,000/- पर्यंत पति – पत्‍नीचा वैद्यकीय खर्च इन्‍शुअर्ड होता.

 दिनांक 27/08/2009 रोजी अर्जदाराची पत्‍नी घरीच पडल्‍यामुळे तिचे लेफ्ट फीमरचे फ्रॅक्‍चर झाले त्‍यांच्‍या नातेवाईकांनी तिला शुश्रुत हॉस्पिटलमध्‍ये भरती केले.तिथे त्‍या दिनांक 27/08/2009 ते 08/09/2009 अडमिट होत्‍या तिथेच त्‍यांच्‍यावर रिप्‍लेसमेंट ऑफ हिप पोर्शनचे ऑपरेशन करण्‍यात आले.ऑपरेशन व इतर खर्च मिळून रु.41967.85 एवढा अर्जदारास खर्च आला.त्‍यानंतर अर्जदाराने औषधोपचारांचे सर्व कागदपत्र व बील दिनांक 21/09/2009 रोजी गैरअर्जदाराकडे क्‍लेम फॉर्मसह दाखल केले.दिनांक 03/10/2009 रोजी गैरअर्जदार क्रमांक 2 ने अर्जदाराला एक पत्र पाठवुन त्‍याव्‍दारे मुळ डिसचार्ज कार्ड, मुळ हॉस्पिटलची बिले, रु.33700/- ची मुळ कॅश पेमेंट रिसिट,मुळ X-ray रिपोर्ट इ. कागदपत्रांची मागणी केली त्‍या कागदपत्रांची पुर्तता अर्जदाराने केली परंतु दिनांक 07/01/2010 रोजी गैरअर्जदार क्रमांक 2 ने अर्जदाराचा विमा दावा पॉलिसी क्‍लॉज 2.3 व 5.7 खाली फेटाळण्‍यात आल्‍याची सुचना अज्रदाराला दिली.अर्जदाराला पॉलिसी देताना गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने फक्‍त पॉलीसी शेड्युल दिले होते पॉलीसीच्‍या टर्म्‍स व कंडीशन दिलेल्‍या नव्‍हत्‍या त्‍यामुळे रिजेक्‍शन लेटर मिळाल्‍यानंतरच अर्जदाराला टर्म्‍स आणि कंडीशनचे क्‍लॉजेस समजले अर्जदाराचा विमादावा फेटाळून गैरअर्जदाराने अर्जदाराला त्रुटीची सेवा दिल्‍यामुळे अर्जदाराने ही तक्रार दाखल केली आहे. व रु.41967.85 द.सा.द.शे.12 टक्‍के व्‍याजाने विमा दावा फेटाळल्‍या पासून मिळावेत व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व दाव्‍याचा रु.2500/-मिळावेत अशी मागणी केली आहे.

अर्जदाराने तक्रारी सोबत त्‍याचे शपथपत्र, पॉलिसी शेडयुल, क्‍लेमफॉर्म, डफिशियंसी लेटर, रिजेक्‍शन लेटर,वैद्यकीय उपचारांची कागदपत्र, व मेडीकल रेकॉर्ड, औषधांची बिले,पावती, इ.कागदपत्रे दाखल केली आहेत.

गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने त्‍यांच्‍या लेखी जबाबात त्‍यांनी अर्जदाराला कुठलीही त्रुटीची सेवा दिलेली नाही गैरअर्जदारांनी तक्रारीतील सर्व बाबी नाकारुन असे म्‍हंटले आहे की, अर्जदाराने विमा दाव्‍यासाठी आवश्‍यक ते कागदपत्र गैरअर्जदाराकडे दाखल केले नाहीत.अर्जदाराने कागदपत्रांची पुर्तता गैरअर्जदाराच्‍या दिनांक 03/10/2009 च्‍या पत्रानुसार केली नाही म्‍हणून गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने गैरअर्जदार क्रमांक 2 तर्फे अर्जदाराला “ रिजेक्‍शन लेटर ” पाठवले.तसेच अर्जदाराची तक्रार या न्‍याय मंचाच्‍या अधिकारक्षेत्रात येत नाही म्‍हणुन फेटाळण्‍यात यावी व अर्जदार व त्‍याच्‍या पत्‍नीचे वय बघितले असता दोघांचेही वय 60 वर्षांपेक्षा जास्‍त आहे त्‍यांचे वय असे दर्शवते की,त्‍यांनी खोटा विमादावा करण्‍यासाठीच पॉलिसी घेतली आहे.

विमा कंपनीने विमादावा वैद्यकीय कागदपत्रांसह त्‍यांच्‍याकडे आल्‍यावर विमा दावा T.P.A. पॅरामाउंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेसकडे चौकशीसाठी पाठवला तेव्‍हा त्‍यांनी चौकशी करुन पॉलिसी क्‍लॉज 2.3 खाली सदरील विमादावा फेटाळला.तसेच गैरअर्जदाराला विमादाव्‍यात मोठी तफावत आढळल्‍यामुळे पॉलिसी क्‍लॉजच्‍या जनरल कंडीशनच्‍या क्‍लॉज 5.7 खाली विमादावा फेटाळला आहे.तसेच कुठलाही विमादावा फसवा असेल तर गैरअर्जदार विमादावा मंजूर करु शकत नाही.म्‍हणून गैरअर्जदार हे कोणतीही नुकसान भरपाई देणे लागत नाहीत म्‍हणून सदरील तक्रार खर्चासहीत फेटाळण्‍याची विनंती गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने केली आहे.

       गैरअर्जदार क्रमांक 1 ने आपल्‍या लेखी जबाबासह शपथपत्र, इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्ट, पॉलिसी टर्म्‍स व कंडीशन्‍स,गैरअर्जदार क्रमांक 2 ने गैरअर्जदार क्रमांक 1 ला पाठवलेल्‍या ई-मेलेस् , इ.कागदपत्र दाखल केले आहेत.

      गैरअर्जदार क्रमांक 2 ला न्‍यायमंचाची नोटीस दिनांक 31/03/2010 रोजी मिळूनही तो नेमल्‍या तारखेला हजर राहीला नाही व वेळोवेळी संधी देवुनही आपला लेखी जबाब सादर केला नाही म्‍हणून दिनांक 30/07/2010 रोजी त्‍यांच्‍या विरुध्‍द तक्रार एकतर्फा चालविण्‍याचा आदेश पारीत करण्‍यात आला.

      अंतिम सुनावणीच्‍या वेळी अर्जदार व गैरअर्जदारांच्‍या वकीलांनी केलेला जोरदार युक्‍तीवाद व तक्रारीत दाखल कागदपत्र यावरुन तक्रारीत खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

मुद्दे.                                       उत्‍तर.

1     सदरील तक्रार या न्‍यायमंचाच्‍या अधिकार क्षेत्रात येते काय ?     होय   

2     अर्जदाराचा विमादावा फेटाळून गैरअर्जदाराने अर्जदाराला त्रुटीची

सेवा दिली आहे काय ?                                   होय.

3     अर्जदार कोणता अनुतोष मिळणेस पात्र आहे ?          अंतिम आदेशा प्रमाणे.

      कारणे.

     अर्जदार व त्‍याच्‍या पत्‍नीची रिलायन्‍स जनरल इन्‍शुरन्‍सची पॉलिसी क्रमांक 282540010961 दिनांक 16/11/2007 ते 15/11/2009 या कालावधीसाठी रु.5973/- भरुन घेतलेली होती हे नि.4/1 वरील पॉलिसी शेडयुल वरुन सिध्‍द होते.

      गैरअर्जदाराने त्‍याच्‍या लेखी जबाबात सदरील तक्रार या न्‍यायमंचाच्‍या अधिकारक्षेत्रात येत नाही असे म्‍हंटलेले आहे.परंतु अर्जदाराच्‍या पत्‍नीचा अपघात – ऑपरेशन परभणी येथे झाले आहे. व अर्जदाराचा विमादावा फेटाळल्‍याचे गैरअर्जदाराने परभणी येथेच कळवले आहे.म्‍हणून ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 11 च्‍या 2 ( सी ) खाली “अधिकार क्षेत्रात अशतः अगर पुर्णतः तक्रार अर्जास कारण घडले असेल तर” प्रमाणे सदरील तक्रार या न्‍यायमंचाच्‍या अधिकार क्षेत्रात येते म्‍हणुन मुद्दा क्रमांक 1 चे उत्‍त्‍र होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

      गैरअर्जदाराने नि.4/5 वरील “रिजेक्‍शन लेटर” मध्‍ये अर्जदाराचा विमा दावा क्‍लॉज क्रमांक 2.3 व 5.7 नुसार फेटाळला आहे असे म्‍हंटले आहे.सदरील तक्रारीत गैरअर्जदाराने पॉलिसी कंडीशनची कॉपीच दाखल केलेली नाही.नि.20/5 वर गैरअर्जदाराने दाखल केलेल्‍या पॉलिसी टर्म्‍स आणि कंडीशन मध्‍ये क्‍लॉज 2.3 व 5.7 नाही त्‍यामुळे गैरअर्जदाराचे क्‍लॉज 2.3 व 5.7 काय आहेत याचा उलगडा होत नाही. नि.20/2 व दाखल “इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्ट” बघितला असता त्‍यामध्‍ये दुस-या पानावर Observations खाली क्‍लेम डाक्‍युमेंटस् प्रॉपर डीसचार्ज कार्ड फायनल बील मुळ लॅब रिपोर्टस X-rays शिवाय आहेत म्‍हणून त्‍याची मागणी केली असता डिसचार्ज कार्ड हे अनकॉमन फॉरमॅट, फायनल बील योग्‍य त्‍या फॉरमॅट मध्‍ये X-rays दिले नाहीत हॉस्पिटलचे रजिस्‍ट्रेशन नाही डॉक्‍टर इनडोअर केसपेपर्स ठेवत नाहीत केसपेपर नंतर तयार केले व ते फक्‍त डॉ.देशमुखांच्‍याच हस्‍तक्षरातले आहेत. व त्‍याच्‍यावर सिस्‍टर किंवा हाउसमनच्‍या नोंदी नाहीत व या सर्व बाबींमुळे हा दावा अप्रामाणिक आहे.असे म्‍हंटले आहे.

      तसेच नि.20/4 वरील रिपोर्ट मध्‍ये हॉस्पिटल इन्‍फ्रास्‍ट्रक्‍टर ओ के असे आहे व ऑदर मध्‍ये बहुतेकवेळा डॉक्‍टर स्‍वतःच सगळे काम करतात ओपीडी,आयपीडी रजिस्‍टर प्रॉपर फॉरमॅट मध्‍ये नाही,डॉक्‍टर नोटबुकमध्‍ये रेकॉर्ड ठेवतात,व त्‍यांच्‍याकडे  मला अडमिट पेशंटस् दिसले नाहीत.इ.उल्‍लेख आहेत.

      गैरअर्जदाराचे इन्‍व्‍हेस्‍टगेशन रिपोर्ट वरुन त्‍यांना प्रॉपर फॉरमॅट म्‍हणजे कशा फॉरमॅट मध्‍ये रजिस्‍टर्स हवे हे तक्रारीत दाखल केले नाही वा अर्जदाराला ही सांगीतलेले नाही नि.25 वर दाखल केलेली सर्व कागदपत्र पाहिली असता त्‍यातील केस पेपर हे दिवस – वेळ – रिपोर्टसह आहेत. सर्व ट्रीटमेंट – रिपोर्ट – तब्‍येतीचे रेकॉर्ड कोणीही डॉक्‍टर नोंदी शिवाय करु शकरणार नाही.असे असतानाही विमा कंपनीचे इन्‍व्‍हेस्‍टीगेटर मात्र हा दावाच अप्रामाणिक आहे असे म्‍हणत आहे कारण त्‍यांना तसे वाटते.

      या संपूर्ण तक्रारीतील कागदपत्र पाहिले असता विमा कंपनीच्‍या अपेक्षांनुसार विमेदाराने त्‍याला अपघात झाला असता पहिल्‍यांदा जिथे अपघात झाला त्‍या गावची लोकसंख्‍या विचारायला हवी, नंतर त्‍यानुसार तितक्‍या बेडचे हॉस्पिटल शोधायचे,त्‍यानंतर डॉक्‍टरना हॉस्पिटलचे रजिस्‍ट्रेशन आहे का विचारायचे त्‍यानंतर OPD – IPD रजिस्‍टर इ.कागदपत्र फॉरमॅट प्रमाणे आहेत का, नर्सिंग स्‍टाफ आहे का याची चौकशी करुन मग ट्रीटमेंट घ्‍यायची अशी विमा कंपनीची अपेक्षा दिसते.जे केवळ अशक्‍य आहे.एखाद्या स्‍पेशॉलिस्‍ट डॉक्‍टरने स्‍वतः रुग्‍णाची सगळी ट्रीटमेंट करुन पेशंटला बरे केले असेल तर विमा कंपनीला त्‍यात आक्षेप का असावा ?  किंवा केवळ विमा कंपनीला अपेक्षित फॉरमॅट मध्‍ये कागदपत्र नाहीत म्‍हणून विमा अप्रा‍माणिक का मानावा ? इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन करतांना इन्‍व्‍हेस्‍टीगेटरने डॉक्‍टरांच्‍या प्रॅक्‍टीसबद्दल रिपोर्ट मध्‍ये मत व्‍यक्‍त करणे अयोग्‍य आहे.क्‍लीनिकल नोटस बघतांनाच लक्षात येते की,रेकॉर्ड वरुनच हया सर्व शिट्स घेतलेल्‍या आहेत.त्‍यामुळे विमा कंपनीला हा दावा अप्रामाणिक वाटणे योग्‍य वाटत नाही अर्जदाराने सदरील तक्रारीत ऑपरेशनचा खर्च, औषध, रुग्‍णवाहीका, पॅथॉलॉजी लॅब इ. सर्वांची एकुण रु.41967.85 ची बीले दाखल केली आहेत जे विमाकंपनी कडून मिळण्‍यास पात्र आहे.

      वरील सर्व बाबींचा विचार करता व तक्रारीतील कागदपत्र पहाता अर्जदाराचा विमादावा फेटाळून गैरअर्जदाराने त्‍याला त्रुटीची सेवा दिली आहे असे आम्‍हांस वाटते. म्‍हणून मुद्दा क्रमांक 2 चे उत्‍तर होकारार्थी देवुन खालील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येत आहे.

                    आ  दे  श

1          अर्जदाराची तक्रार  अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे.

2          गैरअर्जदाराने अर्जदाराला दिनांक 07/01/2010 पासून

संपूर्ण रक्‍कम देय होई पर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजाने

रु. 41,,967.85 निकाल समजल्‍यापासून 30 दिवसांच्‍या आत द्यावेत.

3     गैरअर्जदाराने अर्जदाराला मानिकस त्रासापोटी रु.4,000/- व तक्रारीचा

खर्च म्‍हणून रु.1,000/- आदेश मुदतीत द्यावा.

      4     संबंधीताना आदेश कळविण्‍यात यावा.

    सदस्‍या.                  सदस्‍या.                   अध्‍यक्ष.

  श्रीमती अनिता ओस्‍तवाल.       सौ.सुजाता जोशी.          श्री.सी.बी.पांढरपट्टे.