जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच,नांदेड. प्रकरण क्रमांक :- 241/2008. प्रकरण दाखल तारीख - 08/07/2008 प्रकरण निकाल तारीख - 19/12/2008 समक्ष – मा.श्री. बी.टी.नरवाडे पाटील, - अध्‍यक्ष मा.श्रीमती सुजाता पाटणकर - सदस्‍या मा.श्री.सतीश सामते - सदस्‍य सरदार जसवंतसिग अवतारसिंग भाटीया वय, 57 वर्षे, धंदा, शेती व व्‍यापार. रा. भाटीया बिल्‍डींग गुरुद्वारा रोड,नांदेड. अर्जदार विरुध्‍द. 1. असिस्‍टन्‍ट जनरल मॅनेजर फिनोमेनाल हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीस लि. 101, ए, दिव्‍यसमृती टोमाटो शोरुम समोर, लिंक रोड, मालाड (पश्‍चीम) मुंबई-64. गैरअर्जदार 2. शाखा व्‍यवस्‍थापक, फिनोमेनाल हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीस लि. गुरुकृपा मार्केट पंजाब व सिंध्‍द बँके समोर, महावीर चौक, नांदेड. अर्जदारा तर्फे वकील - अड.सी.बी.फटाले. गैरअर्जदारा तर्फे वकील - अड.प्रवीण अयाचित. निकालपञ (द्वारा - मा.श्री.सतीश सामते, सदस्‍य ) गैरअर्जदार फिनोमेनाल हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीस लि. यांचे सेवेच्‍या ञूटी बददल अर्जदार यांनी खालील प्रमाणे तक्रार दाखल केली आहे. गैरअर्जदार कंपनी ही जनतेच्‍या आरोग्‍यासंबंधी आर्थिक संरक्षण देणारी कंपनी आहे. कंपनीच्‍या योजनेनुसार अर्जदाराने त्‍यांचे व त्‍यांचे पत्‍नीचे फिनोमेनाल सदस्‍यत्‍व दि.27.09.2006 रोजी स्विकारले व गैरअर्जदाराने दि.27.09.2006 ते 26.04.2017 या कालावधीसाठी सदस्‍य नंबर जी.एम.ए.19114292006 असा दिला. दि.31.10.2007 रोजी मेंदूतील रक्‍तस्‍ञावामूळे अर्जदार यांनी गोदावरी क्रिटीकल सेंटर येथे दाखल केले. तेथे त्‍यांचेवर उपचार केल्‍यावर दि.04.11.2007 रोजी त्‍यांना डिसचार्ज देण्‍यात आला. उपचार पूर्ण झाल्‍यावर दि.01.12.2007 रोजी संपूर्ण वैद्यकीय कागदपञासह खर्चाच्‍या मागणीसाठी गैरअर्जदार यांचेकडे अर्ज दिला. गैरअर्जदार क्र.2 यांनी त्‍यांचे दि.06.09.2008 रोजीच्‍या पञ नंबर 19015 अन्‍वये अर्जदाराच्‍या वयासंबंधी पूराव्‍याची मागणी केली. त्‍या अनुषंगाने अर्जदाराने दि.21.02.2008 रोजी वयाबददल शाळेच्‍या टी.सी.ची प्रत दिली. त्‍यावेळी गैरअर्जदारांनी इतर कोणताही आक्षेप घेतला नव्‍हता.गैरअर्जदार यांचे कंपनीकडून गैरअर्जदारांचे डॉक्‍टर अर्जदाराकडे आले त्‍यांनी अर्जदाराची दिशाभूल करुन त्‍यांची मागणी मंजूर करण्‍यासाठी अर्जदाराने त्‍यांना 5 ते 6 वर्षापासून रक्‍तदाबाचा विकार आहे असा जाब लिहून देण्‍यास सांगितले. मागणीच्‍या लवकर मंजूरीच्‍या आशेने त्‍यांचेवर विश्‍वास ठेऊन तसा जवाब अर्जदाराने दिला व यानंतर गैरअर्जदार कंपनीने दि.08.05.2008 रोजी अर्जदाराची मागणी नामंजूर केल्‍याचे कळविले. अर्जदारास सर्व वैद्यकीय सवलतीस पाञ आहे त्‍यामूळे त्‍यांने दि.23.05.2008 रोजी वकिलामार्फत गैरअर्जदारांना नोटीस पाठविली. त्‍यावर गैरअर्जदारांनी कोणतीही कारवाई केली नाही. गैरअर्जदार यांच्‍याकडून झालेल्‍या सेवेतील ञूटी बददल व अर्जदारास झालेल्‍या मानसिक ञासाबददल रु.5,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.2,000/-, वैद्यकीय खर्चासह मिळावेत म्‍हणून हा तक्रार अर्ज दाखल केला आहे. गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांनी आपला लेखी जवाब वकिलामार्फत दाखल केला आहे. अर्जदाराच्‍या सभासदा बददल त्‍यांचा आक्षेप नाही. परंतु वैद्यकीय सवलतीस अर्जदार पाञ आहे हे म्‍हणणे चूकीचे आहे असे म्‍हणतात. सदर योजना ही काही अटी व शर्तीस अधीन राहून दिलेली आहे. तक्रारदार यांचे वय काय होते हे सिध्‍द होत नसल्‍याने गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांनी वयाचा पूरावा सादर करण्‍यासाठी कळविले त्‍यावेळेस इतर कागदपञे (आजारासंबंधी) दाखल करण्‍याचे देखील सांगितले होते. खरी गोष्‍ट म्‍हणजे तक्रारदार स्‍वतः त्‍यांना मागील 5 ते 6 वर्षापासून म्‍हणजे पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीपासून रक्‍तदाब तसेच मेंदूतील रक्‍तस्‍ञाव होत होता व यासंबंधी त्‍यांनी डॉ.मोहीते पाटील हॉस्‍पीटल नांदेड यांचेकडे उपचार ही घेतले आहेत असे गैरअर्जदार यांनी नियूक्‍त केलेल्‍या वैद्यकीय अधिका-यास तपासात दि.09.02.2008 रोजी लिहून दिलेले आहे. अर्जदारांनी आजारासंबंधीची माहीती जाणीवपूर्वक लपवून ठेवली व पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटीचा भंग केला म्‍हणून गैरअर्जदार यांनी दि.08.05.2008 रोजी अर्जदारांचा क्‍लेम नामंजूर केला व त्‍यांनी भविष्‍यात आजारावर वैद्यकीय खर्च होणार या हेतून जाणूनबूजून गैरअर्जदार यांचे सदस्‍यत्‍व स्विकारले आहे व खोटी तक्रार दाखल करुन कंपनीची बदनामी केली आहे. अर्जदाराच्‍या दि.20.06.2008 रोजीच्‍या नोटीसला लेखी नोटीस कळविली आहे परंतु तक्रारदाराने ती घेण्‍यास नकार दिला म्‍हणून ती परत आली. गैरअर्जदाराने केलेली कारवाई योग्‍य आहे म्‍हणून अर्जदाराचा तक्रार अर्ज फेटाळण्‍यात यावा असे म्‍हटले आहे. अर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपले शपथपञ तसेच गैरअर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपले शपथपञ दाखल केले आहे. दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेले दस्‍ताऐवज बारकाईने तपासून व वकिलामार्फत केलेला यूक्‍तीवाद ऐकून खालील मूददे उपस्थित होतात. मूददे उत्‍तर 1. गैरअर्जदार यांचे सेवेतील ञूटी अर्जदार सिध्‍द करतात काय होय. 2. काय आदेश अंतिम आदेशाप्रमाणे. कारणे मूददा क्र. 1 ः- अर्जदारांनी फिनोमेनाल हेल्‍थ केअर सर्व्‍हीस लि. यांचे सदस्‍य असल्‍याबददलचे प्रमाणपञ नंबर जी.एम.ऐ.19114292006 दाखल केले आहे याबददल वाद नाही. तसेच अर्जदार मेंदूतील रक्‍तस्‍ञावामूळे आजारी असल्‍या संबंधी दि.01.1.2007 रोजीचे गोदावरी इन्‍सीटयूट ऑफ क्रिटीकल केअर मेडिसीन नांदेड या हॉस्‍पीटलचे वैद्यकीय कागदपञ दाखल केलेले आहेत. त्‍यामूळे अर्जदार हे आजारी होते परंतु सदस्‍यत्‍व स्विकारल्‍यानंतर आजारी होते हे दिसून येते. अर्जदाराकडे त्‍यांचा क्‍लेम मागण्‍यासाठी आवश्‍यक असणारी कागदपञे आता सध्‍या उपलब्‍ध नाहीत परंतु हे सर्व कागदपञे मूळ दाखल्‍यासह तसेच खर्चाची बिले हे क्‍लेम प्रपोजलसह त्‍यांनी गैरअर्जदार यांचेकडे दिली आहेत असे म्‍हटले आहे व या बददल गैरअर्जदारांची मेडीक्‍लेम बददल एकूण 54 कागदपञ अर्जदाराकडून त्‍यांना दि.01.12.2007 रोजी मिळली असल्‍याची पावतीही दिलेली आहे. नेमके कागदपञ काय व नक्‍की किती खर्च झाला यांचा उदबोध व्‍हावा म्‍हणून गैरअर्जदार यांनी त्‍यांचेकडे दाखल केलेला क्‍लेम प्रपोजल व त्‍या संबंधीची कागदपञे मंचात दाखल करण्‍यास सांगितले असताना त्‍यांनी शेवटपर्यतही कागदपञे दाखल केलेली नाहीत. गैरअर्जदाराने दि.06.02.2008 रोजी अर्जदारांना एक नोटीस पाठविली व वया बददलचा पूरावा अर्जदारांना मागितला. त्‍यात एक नंबरच्‍या वर टिक केलेले आहे व इतर खाली जे प्रिटेंड मॅटर लिहीलेले आहे ते आजारावीषयीची वैद्यकीय कागदपञ दाखल करण्‍यासंबंधी आहेत. तसेच पोलिस एफ.आय.आर., एम.एल.सी., हे ही दाखल करण्‍याचा उल्‍लेख केलेला आहे परंतु यावर टिक केलेले नाही. म्‍हणजे गैरअर्जदारांनी फक्‍त वयाचाच पूरावा मागीतला होता तो अर्जदारांनी श्री. बाकलीवाल विद्यालय, वाशिम यांचे शाळा सोडल्‍याचे प्रमाणपञ गैरअर्जदारांना दिलेले आहे व त्‍यांची मागणी पूर्ण केलेली आहे. असे असताना गैरअर्जदार यांनी डॉ.आर.डी.नरवाडे या त्‍यांचे वैद्यकीय अधिका-यास अर्जदार यांचेकडे पाठविले व अर्जदार यांचे म्‍हणण्‍याप्रमाणे दि.09.04.2008 रोजी अर्जदार यांचेकडून अर्जदारांना पॉलिसीच्‍या आधी बी.पी. व डि.एम. चा विकार 5 ते 6 वर्षापासून होता असा उल्‍लेख असलेला जवाब घेतला आहे. अर्जदाराने सूरुवातीसच आपल्‍या तक्रार अर्जात गैरअर्जदारांच्‍या अधिका-यानी दूष्‍ट हेतूने जाणूनबूजून हा जवाब लिहून घेतल्‍याचे म्‍हटले आहे. तो या प्रकरणात दाखल आहे. कोणतीही व्‍यक्‍ती मेडी क्‍लेमचा दावा केल्‍यानंतर मला पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी आजार होता असा कबूली जवाब लिहून देईल हे खरे वाटत नाही व अर्जदाराच्‍या म्‍हणण्‍याप्रमाणे गैरअर्जदार यांनी फसवणूकीने हा जवाब लिहून घेतला आहे असे दिसून येते. गैरअर्जदार यांनी अर्जदार यांना पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी बी.पी. व डि.एम. अशा प्रकारचा आजार होता व त्‍यांनी या आजारासंबंधी वैद्यकीय उपचार घेतले असा कोणताही ठोस पूरावा समोर आणलेला नाही व असा पूरावा नसताना तपासणीक अधिकारी तो ही वैद्यकीय अधिकारी नेमून अर्जदाराचा असा कबूली जवाब लिहून घेण्‍या मागचा हेतू काय असावा हे उघड होते. कबूली जवाबात अर्जदारांनी या आजारासंबंधी डॉ. मोहीते पाटील यांचे दवाखान्‍यात उपचार घेतले असे म्‍हटले आहे. इतका स्‍पष्‍ट जवाब असताना गैरअर्जदार यांनी मोहीते हॉस्‍पीटलला जाऊन अर्जदारांच्‍या आजारासंबंधीची व उपचारासंबंधीचे पूर्ण रेकॉर्ड त्‍यांचेकडून घेऊन ते मंचात दाखल करायला काहीच अडचण नहती पण गैरअर्जदाराने असे काहीही न करता फक्‍त अर्जदाराच्‍या जवाबाचा फायदा घेतला आहे. अशा प्रकारचे मोहीते हॉस्‍पीटलचे कागदपञ गैरअर्जदारांनी दाखल केले असते तर त्‍यांचा म्‍हणण्‍याला पूष्‍ठी मिळाली असती. अर्जदाराने गैरअर्जदारांना वकिलामार्फत कायदेशीर नोटीस दि.23.05.2008 रोजी पाठविली व त्‍यात त्‍यांनी अर्जदारांना फसवून खोटा जवाब धेतला असा उल्‍लेख केला. परंतु गैरअर्जदार यांनी त्‍यांचे उत्‍तर दिले असे म्‍हटले पण काय उत्‍तर दिले यांचा उल्‍लेख केला नाही व दि.16.04.2008 रोजी अर्जदारांना पञ पाठवून त्‍यांचा क्‍लेम पॉलिसी रुल बसत नाही म्‍हणून नामंजूर केल्‍याचे म्‍हटले आहे. अर्जदाराकडून लिहून घेतलेला कबूली जवाब हा फसवून घेतला आहे हे स्‍पष्‍ट होते. अर्जदारांनी वैद्यकीय उपचारासंबंधी जो क्‍लेम दाखल केला आहे. याप्रमाणे रु.21,349/- चा हॉस्‍पीटल, मेडीकल व इतर वैद्यकीय खर्च दाखवलेला आहे. या खर्चावीषयी गैरअर्जदाराने कोणताही आक्षेप घेतलेला नाही. शिवाय नक्‍की काय खर्च होऊ शकतो यांचाही उल्‍लेख केलेला नाही. म्‍हणून अर्जदारांना वैद्यकीय उपचारासाठी झालेला खर्च देण्‍याची जबाबदारी गैरअर्जदार यांचेवर येते. ही जबाबदारी पार न पाडून गैरअर्जदारांनी सेवेत ञूटी केलेली आहे. वरील सर्व बाबीचा विचार करुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत. आदेश 1. अर्जदार यांचा तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येतो. 2. गैरअर्जदार क्र. 1 व 2 यांनी एकञितरित्‍या अर्जदार यांना त्‍यांचा मेडीक्‍लेम रु.21,349/- व त्‍यावर क्‍लेम नाकारल्‍याची दि.16.04.2008 पासून 9 टक्‍के व्‍याजाने पूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यत व्‍याजासह अर्जदारास दयावेत. 3. मानसिक ञासाबददल रु.4,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.1,000/- मंजूर करण्‍यात येतात. 4. पक्षकाराना आदेश कळविण्‍यात यावा. श्री.बी.टी.नरवाडे पाटील श्रीमती सुजाता पाटणकर श्री.सतीश सामते अध्‍यक्ष सदस्‍या सदस्‍य जे. यु. पारवेकर लघूलेखक. | 
