न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 11 व 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रारअर्ज स्‍वीकृत होवून जाबदार यांना नोटीस आदेश होवून ते या मंचासमोर हजर होवून त्‍यांनी आपले म्‍हणणे दाखल केले.  तक्रारदार यांनी जाबदार विमा कंपनीकडे मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती व सदर पॉलिसीचे वेळोवेळी नूतनीकरण केले होते.  दि. 02/05/17 रोजी तक्रारदार यांना किडनी स्‍टोनचा त्रास झाल्‍याने त्‍यांनी वारणा हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे उपचार घेतले.  सदर दवाखाना हा जाबदार यांचे यादीमधील असलेने तक्रारदाराने कॅशलेसचा फायदा मिळविणेसाठी रक्‍कम रु. 85,000/- इतका खर्च शस्‍त्रक्रियेकरिता येणार असलेचे जाबदार यांना कळविले. परंतु जाबदार यांनी तक्रारदाराकडून विमा हप्‍ता वेळेवर आला नसलेने कॅशलेस होणार नाही असे कळविले.  तदनंतर तक्रारदार यांनी दि. 20/5/17 रोजी उपचार घेतले व त्‍याचे क्‍लेमची मागणी जाबदारांकडे केली असता जाबदार विमा कंपनीने क्‍लेम नामंजूर केला.  सबब, सदरचा अर्ज दाखल करणे तक्रारदार यांना भाग पडले.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

       तक्रारदार यांनी जाबदार विमा कंपनीकडे दि. 07/3/2011 रोजी मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली होती व सदर पॉलिसीचे वेळोवेळी नूतनीकरण केले होते. शेवटची पॉलिसी ही दि. 02/05/17 ते 01/05/18 या कालावधीसाठी होती.  दि. 02/4/17 रोजी संपणा-या पॉलिसीचे नूतनीकरण ग्रेस कालावधीमध्‍ये तक्रारदार यांनी एजंटाकडे दि. 28/4/2017 रोजी चेकद्वारे रक्‍कम भरुन करुन घेतले होते.  सदर पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2018/000638 असा होता.  दि. 02/05/17 रोजी तक्रारदार यांना किडनी स्‍टोनचा त्रास झाल्‍याने त्‍यांनी वारणा हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे उपचार घेतले.  सदर दवाखाना हा जाबदार यांचे यादीमधील असलेने तक्रारदाराने कॅशलेसचा फायदा मिळविणेसाठी रक्‍कम रु. 85,000/- इतका खर्च शस्‍त्रक्रियेकरिता येणार असलेचे तक्रारदार यांनी जाबदार यांना कळविले. परंतु जाबदार यांनी तक्रारदाराकडून विमा हप्‍ता वेळेवर आला नसलेने कॅशलेस होणार नाही असे कळविण्‍यात आले.  म्‍हणून तक्रारदारांनी सदर दवाखान्‍यातून दि. 10/5/2017 रोजी शस्‍त्रक्रिया न घेता डिस्‍चार्ज घेतला.  त्‍यावेळी सदर दवाखान्‍याने तक्रारदाराकडून रक्‍कम रु. 15,000/- भरुन घेतले.  त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी सांगली येथील डॉ परीख यांचे उषःकाल नर्सिंग होम मध्‍ये दाखवले.  त्‍यांनी कॅशलेसचे व्‍यवहार करीत नाहीत असे तक्रारदारांना सांगितले.  परंतु डॉ परीख हे नावाजलेले असलेने तक्रारदार यांनी त्‍यांचेकडेच उपचार घेणेचे ठरविले व ते दि. 20/5/2017 रोजी दवाखान्‍यात दाखल झाले.  तदनंतर तक्रारदार यांचेवर शस्‍त्रक्रिया झालेनंतर दि. 22/5/2017 रोजी त्‍यांना डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला.  सदर उपचारासाठी तक्रारदार यांना रु. 41,094/- इतका खर्च आला.  तदनंतर तक्रारदारांनी जाबदार यांचेकडे दि. 9/6/2017 रोजी क्‍लेम सादर केला.  यावर जाबदार यांनी तक्रारदारांकडून चार ते पाच वेळा विविध कागदपत्रांची मागणी केली.  त्‍याबाबत तक्रारदार यांनी जाबदार यांना फोनद्वारे व दि. 20/9/2017 रोजी ईमेलद्वारे कळविले. तरी देखील जाबदार यांनी कोणतेही पूरक कारण नसताना व मागणी केलेले कागदपत्रे गरजेचे नसताना मागणी केलेले कागदपत्रे दिले नाहीत या कारणास्‍तव दि. 22/09/17 रोजी तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केल्‍याचे कळविले.  म्‍हणून तक्रारदारांनी जाबदार यांना वकीलामार्फत नोटीस पाठविली. परंतु सदर नोटीसीस जाबदार यांनी खोटी कारणे देवून उत्‍तर पाठविले.  अशा प्रकारे क्‍लेम नाकारुन जाबदार यांनी सेवेत त्रुटी केली आहे.  सबब, जाबदार विमा कंपनीकडून विम्‍याची रक्‍कम रु.41,094/-, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.20,000/- मिळावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.

3.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत वेळोवेळी नूतनीकरण केलेल्‍या विमा पॉलिसीज, उषःकाल नर्सिंग होम मधील डिस्‍चार्ज समरी, सर्टिफिकेट, एक्‍स रे पावती, वैद्यकीय बिले व पावती, जाबदार यांनी तक्रारदारांना दिलेली पत्रे,  क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, तक्रारदार यांनी जाबदार यांना दिलेली नोटीस, सदर नोटीसीस जाबदार यांनी दिलेले उत्‍तर इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्रही दाखल केले आहे. 

4.    जाबदार यांना नोटीस लागू झालेनंतर जाबदार यांनी मंचासमोर हजर होवून आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले. जाबदार यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे.  त्‍यांचे कथनानुसार, जाबदार यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही, त्‍यामुळे जाबदार यांची कोणतीही जबाबदारी येत नाही.  तक्रारदार हे विमा पॉलिसीचे नूतनीकरण विनाखंडीत करीत नव्‍हते. त्‍यांनी घेतलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये खंड पडलेला होता.  दवाखान्‍यात होणा-या सर्व खर्चाचा परतावा तक्रारदारास दिला जाईल असे जाबदार यांनी तक्रारदारास कधीही आश्‍वासन दिलेले नव्‍हते.  पॉलिसीचा कालावधी संपल्‍यानंतर नूतनीकरण करण्‍यात खंड झाला तर अशा खंडीत कालावधीत विम्‍याचे संरक्षण मिळत नाही.  तक्रारदारास युरोलीथीयासीसचा त्रास गेले 2 वर्षे होता.  तक्रारदारांना दि. 20/6/2017 व 15/7/17 च्‍या पत्रानुसार वारंवार सदर आजारासाठी घेतलेल्‍या उपचारासंबंधीचे कागदपत्रे सादर करण्‍यास सांगितले होते.  मागणी करुनही तक्रारदाराने उपचारासंबंधीचे कागदपत्रे सादर न केल्‍यामुळे दि. 22/9/17 च्‍या पत्राने जाबदारांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे.  सबब, जाबदार हे तक्रारदारास विमाक्‍लेमपोटी कोणतेही देणे लागत नाहीत.  सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करावा अशी मागणी जाबदार यांनी केली आहे.  

5.    वि.प. यांनी कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, क्‍लेम काम्‍प्‍युटेशन शीट, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

6.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल पुरावे व युक्तिवाद तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल पुरावा व युक्तिवाद यावरुन मंचासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.     

विवेचन

मुद्दा क्र.1

7.    तक्रारदाराने जाबदार क्र.2 यांचेकडे एजंट श्री सुबोध पाटणे यांचेमार्फत मेडिक्‍लेम पॉलिसी सन 2011 पासून घेतली होती.  त्‍याप्रमाणे तक्रारदार यांनी सदरची पॉलिसी दरवर्षी नूतनीकरण करुन घेतलेली आहे व सदरचे पॉलिसीचा विमा कालावधी एक वर्षाचा होता व आहे व तसे कागदपत्रे याकामी दाखल आहेत.  याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही.  सबब, तक्रारदार व जाबदार यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व सेवा देणार हे नाते प्रस्‍थापित झालेचे दिसून येते.  सबब, तक्रारदार हे ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 2(1)(ड) खाली जाबदार यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र. 2 ते 4

8.    तक्रारदाराने प्रथमतः दि. 07/03/11 ते 6/3/12 या कालावधीकरिता जाबदार यांचेकडे विमा पॉलिसी उतरविलेली होती.  तदनंतर सदर पॉलिसीचे नूतनीकरण करुन दि. 07/03/2012 ते 06/03/2013 या कालावधी करीता उतरविली.  त्‍यानंतर सदरची पॉलिसी नूतनीकरण करुन दि. 19/3/2014 ते 18/3/2015 या कालावधीकरिताउतरविली. त्‍यानंतर सदरची पॉलिसी नूतनीकरण करुन दि. 26/03/2015 ते 25/03/2016 या कालावधीकरिता उतरविली.  त्‍यानंतर सदर पॉलिसी नूतनीकरण करुन दि. 03/4/16 ते 02/04/2017 या कालावधीकरिता उतरविली.  तदनंतर शेवटी सदर पॉलिसी दि. 02/05/17 ते 01/05/18 या कालावधीकरिता उतरविली होती.  अशा प्रकारे तक्रारदार वेळोवेळी पॉलिसीचे नूतनीकरण करुन घेते होते व आहेत व दि. 2/4/17 रोजी संपणा-या मेडीक्‍लेम पॉलिसीचे नूतनीकरण ग्रेस कालावधीमध्‍ये तक्रारदार यांचे एजंटकडे दि. 28/4/17 रोजी चेकद्वारे रक्‍कम देवून करुन घेतले व सदर पॉलिसीचे दि. 02/05/17 ते 01/05/18 या कालावधीकरिता नूतनीकरण झाले.  तिचा पॉलिसी नं. P/151117/01/2018/000638 आहे.  सदर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदार स्‍वतः, त्‍याची पत्‍नी  व दोन मुले यांचा समावेश आहे व तक्रारदार यांनी हप्‍ताही रक्‍कम रु.12,230/- इतका भरलेला आहे व पॉलिसीचे कव्‍हरेज रक्‍कम रु.3,00,000/- इतके आहे.  दि. 2/5/17 रोजी तक्रारदार यांचे पोटात दुखू लागल्‍याने तक्रारदार यांनी त्‍यांचे घराचे नगरपालिका दवाखान्‍यामध्‍ये तपासणी केली. त्‍यावेळी डॉ कदम यांनी औषधे देवून सोनोग्राफी करणेस सांगितले व तदनंतर किडनी स्‍टोन असलेचे समजले.  तक्रारीमध्‍ये कथन केलेप्रमाणे तक्रारदार यांनी दि. 8/5/2017 रोजी पुढील उपचाराकरिता वारणा हॉस्‍पीटल, शाहुपूरी, डॉ कोरे यांचे दवाखान्‍यात जावून शस्‍त्रक्रियेबाबत विचारणा केली असता रक्‍कम रु. 85,000/- इतका खर्च येत असलेचे सांगितले. मात्र हप्‍ता मुदतीत नसलेने कॅशलेस होणार नाही असे जाबदार कंपनीने कथन केलेने तक्रारदार यांनी दि. 10/5/14 रोजी डिस्‍चार्ज घेतला. मात्र तक्रारदार यांचेकडून दवाखान्‍याने रक्‍कम रु.15,000/- इतके भरुन घेतले.

9.    तदनंतर जाबदार यांचे यादीत असणारे डॉ परीख यांचे उषःकाल नर्सिंक होम या दवाखान्‍यात मेडीक्‍लेम पॉलिसीबाबत चौकशी केली असता सदरची कंपनी योग्‍य प्रकारे व्‍यवहार करीत नाही. त्‍यामुळे कॅशलेस करत नाही असे त्‍यांनी सांगितले.  तदनंतर दि. 20/5/2017 रोजी तक्रारदाराने दाखल होवून शस्‍त्रक्रिया होवून दि. 22/4/17 रोजी डिस्‍चार्ज करणेत आले.  सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदार यांना वैद्यकीय उपचारांचा शस्त्रक्रियेचा व औषधांचा खर्च रक्‍कम रु. 41,094/- इतका आला व सदरचा क्‍लेम दि. 9/6/2017 रोजी सादर केला. मात्र मागणी केलेली कागदपत्रे दिली नाहीत या कारणास्‍तव दि. 22/9/2017 रोजी क्‍लेम नामंजूर केला.

10.   तक्रारदार व जाबदार विमा कंपनी यांचे कथनांचा विचार करता तक्रारदाराने रक्‍कम रु. 41,094/- इतक्‍या रकमेची मागणी केली आहे.  मात्र जाबदार यांनी सदरचा विमा दावा नाकारुन निश्चितच सेवा देणेमध्‍ये त्रुटी केली आहे असे या मंचाचे ठाम मत आहे.

11.   तथापि जाबदार क्र.1 व 2 यांनी युक्तिवादाबरोबर दि. 21/8/19 रोजीची कागद यादी दाखल केली आहे.  त्‍यामध्‍ये अ.क्र.5 ला Total payable amount चा विचार करता विमा पॉलिसीचे नियमाप्रमाणे रक्‍कम रु. 38,894/- ही रक्‍कम तक्रारदारास देय होत असलेचे निदर्शनास येते.  सबब, रक्‍कम रु. 39,000/- ही पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे देय असणारी रक्‍कम तक्रारदारास देणेचे आदेश जाबदार क्र.1 व 2 यांना वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्‍या करणेत येतात.  तसेच सदरची रक्‍कम विमादावा नाकारले तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश वर नमूद जाबदार यांना करणेत येतात.   तसेच तक्रारदार मागितलेली मानसिक व शारिरिक त्रासाची रक्‍कम रु.50,000/- तसेच कोर्ट खर्चाची रक्‍कम रु.20,000/- ही या मंचास संयुक्तिक वाटत नसलेने शारिरिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, हे मंच खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास विमा क्‍लेम पोटी रक्‍कम रु. 39,000/- देणेचे आदेश करण्‍यात येतात.

3.    सदरची रक्‍कम विमा दावा नाकारले तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत मूळ रकमेवर द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश जाबदार यांना करणेत येतात. 

4.    तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे आदेश जाबदार यांना करणेत येतात.

5.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता जाबदार यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

6.    विहीत मुदतीत जाबदार यांनी आदेशाची पूर्तता न केलेस तक्रारदारास ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 25 व 27 खाली दाद मागणेची मुभा राहिल.

7.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.