न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीकडून सिनिअर सिटीझन रेड कार्पेट हेल्थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी दि. 29/3/12 रोजी घेतली असून पॉलिसी नं. P/151117/01/2016/006056 असा आहे. सदरची पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांचे अधिकृत डॉक्‍टर यांनी तक्रारदार यांना 5 वर्षापासून ब्‍लडप्रेशरचा व शुगरचा त्रास असलेचे नमूद करुन त्‍यांचे नांव व फोन नंबर लिहिलेला आहे. तक्रारदार यांना ह्दयविकाराचा त्रास झालेने त्‍यांना कोल्‍हापूर येथील श्री साई कार्डियाक सेंटर, राजारामपुरी येथे अॅडमिट करण्‍यात आले. त्‍यासाठी त्‍यांना रक्‍कम रु.2,17,185/- इतका खर्च आला. तसेच नर्सिंग चार्जेस व राहणेसाठी वेगळा खर्च आलेला आहे. तदनंतर तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला असता, तक्रारदार यांना पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीच ह्दयविकाराचा त्रास असलेने सदरची क्‍लेमची रक्‍कम तक्रारदार यांना देता येणार नाही व तक्रारदार यांनी पॉलिसी रद्द केली असून तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे भरलेली प्रिमियमची रक्‍कम रु.20,610/- चा चेक परस्‍पर पाठवून दिला. सदरची रक्‍कम तक्रारदार यांनी त्‍यांचे सर्व कायदेशीर हक्‍क अबाधित ठेवून स्‍वीकारली. वि.प. यांचे सदरचे कृत्‍य हे अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करणारे आहे. म्‍हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांना दि. 26/10/16 रोजीची नोटीस पाठविली. परंतु नोटीस मिळूनही वि.प. यांनी तक्रारदारास क्‍लेमची रक्‍कम दिलेली नाही. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 2,17,185/-, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 6 कडे अनुक्रमे पॉलिसी शेडयुल, मेल प्रत, वि.प. यांना पाठविलेली नोटीस, पॉलिसी फॉर्म, हॉस्‍पीटल बिल, परवानगीचा अर्ज, तक्रारदाराचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, पुरावा संपलेची पुरसीस, लेखी युक्तिवाद, मे. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे निवाडे वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत अ.क्र.1 ते 17 कडे अनुक्रमे विमा प्रपोजल फॉर्म, पॉलिसी प्रत, केस पेपर, तक्रारदाराचे सोनोग्राफी व इतर चाचण्‍यांचे रिपोर्ट, डॉक्‍टरांची दिलेले प्रिस्‍क्रप्‍शन, उपचाराची कागदपत्रे, हॉस्‍पीटलने दिलेले प्रमाणपत्र, डिस्‍चार्ज समरी, हॉस्‍पीटलचे बिल, नामंजूरीचे पत्र, डॉ सुहास जाधव यांचे शपथपत्र, महालक्ष्‍मी ह्दयालय यांचेकडील तक्रारदाराची Past Medical history, पुरावा शपथपत्र, पुरावा संपलेची पुरसीस, लेखी युक्तिवाद व मे. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे निवाडे वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) तक्रारदाराने वि.प.कडून वरिष्‍ठ नागरिक रेड कार्पेट आरोग्‍य विमा पॉलिसी दि. 29/3/12 पासून घेतली होती. तक्रारदाराने तक्रारअर्जात चुकीचा पॉलिसी नंबर नमूद केला आहे. नूतनीकरणानंतर तक्रारदाराचा पॉलिसी नं. P/151117/01/2016/006054 असा आहे. सदर पॉलिसीमध्‍ये वरिष्‍ठ नागरिकांना एक विशेष सवलत देवून म्‍हणजे कोणतीही वैद्यकीय तपासणी न करता देण्‍यात येते.
iii) तक्रारदाराने विमा पॉलिसी घेत असताना विमा प्रस्‍तावामध्‍ये विमा पॉलिसी घेणेपूर्वी त्‍यास असलेल्‍या सर्व आजारांची व अन्‍य सर्व वैद्यकीय माहिती वि.प. पासून लपवून ठेवली आहे. तसेच तक्रारदार सन 2012 मध्‍ये ह्दयरोगासाठीचे उपचारासाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होत्‍या. महालक्ष्‍मी ह्दयालय प्रा.लि. ने दिले प्रमाणपत्रावरुन तक्रारदाराला सन 2012 पासून ह्दयरोग होता हे स्‍पष्‍ट होते. तसेच तक्रारदाराच्‍या दि. 25/1/12 चे ईको ECHO रिपोर्टवरुन स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारदारास Degerative Aortic Volve Disease & Mild diastolic dysfunction हा आजार होता. म्‍हणजेच तक्रारदाराला पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीपासून वर नमूद ह्दयरोग असलेचे स्‍पष्‍ट होते.
iii) तक्रारदाराने पॉलिसी घेताना त्‍यांना पूर्वीपासून असले आजारासंबंधात कोणतीही माहिती वि.प. यांना दिली नाही. सबब, वि.प. कंपनी तक्रारदाराचा कोणताही विमा क्‍लेम देय लागत नाही. त्‍यामुळे वि.प. ने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम योग्‍य कारण देवूनच नाकारला आहे. वि.प. ने तक्रारदाराला कोणतीही सेवात्रुटी दिली नाही अथवा अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला नाही.
iv) तक्रारदाराने विमा पॉलिसी अट क्र.13 (डी-7) The company may cancel this policy on the ground of misrepresentation, fraud, moral hazard, non-disclosure of material fact as declared in proposal form”
v) तक्रारदाराने जाणीवपूर्वक वि.प. यांना विमा उतरवताना प्रस्‍ताव फॉर्म भरताना खरी माहिती दिली नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम वि.प. कंपनीने नाकारला आहे. सबब, तक्रारदार स्‍वच्‍छ हाताने कोर्टात आलेले नाहीत. त्‍यामुळे तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज खर्चासह फेटाळण्‍यात यावा. अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
वि.प. ने खालील नमूद मे. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे याकामी दाखल केले आहेत.
1) 2009 (4) CLT SC
Satwant Kaur Sandhu Vs. The New India Assurance Co.Ltd.
2) NCDRC (2013) CJ 274 NC
C.N.Mohan Raj Vs. The New India Assurance Co.Ltd.
3) 2008 (2) CLT 192 Punjab State Commission
4) R.P.No. 2520/2007 before National Commission
The New India Assurance Co.Ltd. Vs. K.M. Babu Reddy
5) III (2005) CPJ 689
Oriental Insurance Co.Ltd. Vs. A. Sankaran
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 व 2 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदाराने वि.प. कंपनीकडून सिनिअर सिटीझन रेड कार्पेट हेल्थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतली होती व सदर पॉलिसीचा हप्‍ता तक्रारदाराने भरलेला होता या बाबी वि.प. ने नाकारलेल्‍या नाहीत. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे. तसेच सदरची सिनिअर सिटीझन रेड कार्पेट हेल्थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी तक्रारदाराने दि. 29/3/12 रोजी घेतली असून सदर पॉलिसी घेताना ग्राहकांना हॉस्‍पीटलमध्‍ये लागणा-या सर्व औषधोपचाराचा खर्च तसेच नर्सिंग चार्जेस ऑपरेशन चार्जेस व ऑपरेशनकरिता लागणारी औषधे, एक्‍स-रे, डायलेसीस, केमोथेरपी, रेडिओथेरपी इ. सर्व तदअनुषंगिक दवाखान्‍याकरिता खर्च मिळणार असलेबाबत वि.प. यांनी ब्राऊचर्समध्‍ये नमूद केलेले आहे. तक्रारदाराचे वय पॉलिसी घेतली, त्‍यावेळी 73 वर्षे 10 महिने होते. तसेच सदर पॉलिसी घेतेवेळी प्रपोजल फॉर्म भरताना तक्रारदाराने तक्रारदाराला 5 वर्षापासून बी.पी. व मधुमेह असलेचे नमूद करुन डॉक्‍टरांचे नांव नमूद केले आहे. तसेच सदर पॉलिसीचा हप्‍ता भरुन घेवून पॉलिसीचे आजअखेर नूतनीकरण केलेले आहे.
7. तक्रारदाराला ह्दयविकाराचा त्रास झालेने त्‍यांना कोल्‍हापूर येथील श्री साई कार्डीयाक सेंटर, राजारामपुरी येथे अॅडमिट करण्‍यात आले. त्‍यांना उपचारासाठी रक्‍कम रु. 2,17,185/- इतका खर्च आला हे तक्रारदाराने कागदयादीसोबत दाखल केले हॉस्‍पीटलचे बिलावरुन स्‍पष्‍ट व सिध्‍द होते. तक्रारदाराने वि.प. कडे सदर रक्‍कम वसूल होवून मिळणेसाठी विमा क्‍लेम दाखल केला. परंतु वि.प. यांनी तक्रारदाराला पॉलिसी उतरविणेपूर्वीपासून ह्दयविकाराचा त्रास होता. त्‍यामुळे तक्रारदाराची विमा पॉलिसी रद्द केली असून तक्रारदाराने वि.प. चे जमा केलेली विमा हप्‍त्‍याची रक्‍कम रु.20,610/- चा धनादेश वि.प. ने तक्रारदाराचे परस्‍पर पाठवून दिला. सदरची रक्‍कम तक्रारदाराने त्‍यांचे सर्व कायदेशीर हक्‍क अबाधीत ठेवून स्‍वीकारली. वि.प. यांनी तक्रारादाराकडून पॉलिसीच्‍या प्रिमियमची रक्‍कम दरवर्षी भरुन घेवून तक्रारदार यांची पॉलिसी रिन्‍युअल करुन दिली आहे. परंतु तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम चुकीचे कारण देवून म्‍हणजेच तक्रारदाराने पॉलिसी घेताना तक्रारदाराला ह्दयविकाराच्‍या आजाराबाबत माहिती दिली नाही, ती लपवून ठेवली, असे कारण देवून तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नाकारला आहे. याकामी मंचाने नमूद प्रपोजल फॉर्मचे अवलोकन केले असता B.P. since last five years, sugar – Jan. 2011 असे नमूद केलेचे स्‍पष्‍ट होते.
8. सदर विमा पॉलिसी तक्रारदाराने दि.28/3/2012 रोजी घेतली आहे हे स्‍पष्‍ट होते. तक्रारदार दि. 27/8/16 रोजी श्री साई कार्डियाक सेंटर, राजारामपुरी येथे अॅडमिट होते. त्‍यांची अँजिओग्राफी केली. यासाठी त्‍यांना रक्‍कम रु.2,17,185/- खर्च आला. तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडे सदर विमा क्‍लेम मिळणेसाठी प्रस्‍ताव दाखल केला. परंतु वि.प. यांनी वि.प चा क्‍लेम वर नमूद कारण देवून नाकारला आहे.
9. वि.प. यांनी डॉ सुहास महादेव जाधव यांचे शपथपत्र याकामी दाखल केले आहे. सदर डॉ सुहास जाधव यांचा तक्रारदाराचे वकीलांनी उलटतपास घेतला आहे. सदर उलटतपासात डॉ सुहास जाधव हे वि.प. कंपनीमध्‍ये नोकरीला असून ते खाजगी प्रॅक्‍टीस करीत नाहीत. त्‍यांची शैक्षणिक पात्रता एम.डी. किंवा एम.बी.बी.एस. नसून बी.एच.एम.एस. आहे. सदर डॉक्‍टर यांनी वि.प. कंपनीस कोणतेही ओपिनियन दिलेले नव्‍हते. म्‍हणजेच 2016 पूर्वी व प्रस्‍तुत तक्रारदाराने विमा क्‍लेम दाखल केलेनंतर तसेच विमा कंपनीने क्‍लेम नामंजूर केलेनंतर डॉक्‍टरांनी पेशंटच्‍या आजाराच्‍या पूर्वेतिहासाबद्दल कोणतेही ओपिनियन दिलेले नव्‍हते. तसेच स्‍वतः सुहास महादेव जाधव यांनी कधीही तक्रारदार यांची भेट घेतलेली नाही. तसेच तक्रारदाराला आजाराबाबत माहिती विचारलेली नाही. तसेच सदर डॉक्‍टरने दाखल केलेली कागदपत्रे ही तक्रारदाराचीच आहे हे निश्चित सांगता येत नाही अशा स्‍वरुपाची उत्‍तरे उलटतपासात सदर डॉक्‍टरांनी दिली आहेत.
10. त्‍याचप्रमाणे सदर डॉ सुहास जाधव हे नमूद हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 21/8/2017 रोजी चौकशीला गेलेचे त्‍यांचे शपथपत्रात नमूद आहे. परंतु वि.प.ने क्‍लेम दि.1/9/16 रोजी नाकारलेचे Repudiation letter वरुन स्‍पष्‍ट होते. म्‍हणजेच क्‍लेम नाकारलेनंतर जवळजवळ 11 महिन्‍यानंतर हॉस्‍पीटलकडून सदर डॉक्‍टरने माहिती मिळविली व तक्रारदाराचे आजाराचे पूर्वइतिहासाबाबत कळाले असे कथन केले आहे. हे नैसर्गिक वाटत नाही. सदर डॉक्‍टर हा वि.प. कंपनीत नोकरीला आहे हे त्‍याने त्‍याचे उलटतपासात मान्‍य केले आहे. त्‍यामुळे वि.प. कंपनीचा फायदा होणेसाठी त्‍याने सदरचे शपथपत्र दाखल केले असे या मंचाचे मत आहे. कारण तो Interested witness आहे हे स्‍पष्‍ट होते. याकामी वि.प. ने दाखल केलेली (सदर डॉक्‍टरने संदर्भ घेतलेली कागदपत्रे) ही तक्रारदाराचीच आहे ही बाब सिध्‍द करणेस वि.प. हे अयशस्‍वी झाले आहेत.
11. इथे एक गोष्‍ट लक्षात येते की वि.प. कंपनीने तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारणेपूर्वी कोणते Investigation केले याचा कोणताही ठोस पुरावा वि.प. ने याकामी दाखल केलेला नाही. अगोदर वि.प. कंपनीने क्‍लेम नाकारला व त्‍यानंतर डॉक्‍टरने Investigation केले असे दाखल कागदपत्रांवरुन स्‍पष्‍ट होते.
12. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम हा चुकीची व मोघम कारणे देवून नाकारला आहे ही बाब स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झाली आहे. त्‍यामुळे वि.प. ने तक्रारदाराला अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन सेवेत त्रुटी दिली आहे हे स्‍पष्‍ट झाले आहे. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
13. सदर कामी तक्रारदाराने दाखल केले मे. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाच्‍या पुढील न्‍यायनिवाडा व त्‍यातील दंडकांचा आधार घेतला आहे.
2015 STPL 10044 NCDRC
Mrs. Padmavati Venkatesh Vs. Oriental Insurance Co.Ltd.
Consumer Protection Act, 1986 – Sec. 2(1)(g) 12 & 21(1) (i) – Insurance – Suppression of material facts – mediclaim policy- concealment of misrepresentation – In absence of any cogent evidence to establish it no reason to disbelieve observations made in discharge summary – Repudiation of insurance claim is unjustified and amounts to deficiency in service – OP has failed to establish that insured had obtained overseas Mediclaim insurance policy by concealing his previous ailment – It is evident that insurance cover was obtained without medical examination – Thus, as per terms of insurance policy, illness of insured was covered to extent of USE 10,000/-. Thus it is established on record that more than USD 10,000/- were spent on treatment of insured – Held that insurance company is under obligation to pay aforesaid amount to complainant – OP is directed to pay to complainant a sum equivalent of USD 10,000/- in rupee alongwith 9% interest – Consumer complaint allowed.
प्रस्‍तुतकामी वि.प.क्र.1 व 2 यांनी दाखल केलेले सदर आदेशातील पॅरा नं. 4 मधील नमूद न्‍यायनिवाडे व त्‍यातील दंडक या तक्रारअर्जास लागू होत नाहीत.
14. सबब याकामी तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेली कागदपत्रे, पुरावा शपथपत्रे, लेखी तोंडी युक्तिवाद व मे. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे त्‍याचप्रमाणे मंचाचे विस्‍तृत विवेचन यांचे अवलोकन केले असता याकामी तक्रारअर्जास औषधोपचारासाठी आले खर्चाचे श्री साई कार्डीयाक सेंटर येथील सहीशिक्‍क्‍याचे बिल याकामी तक्रारदार यांनी नि. 5/5 कडे दाखल केले आहे. त्‍याचे अवलोकन केले असता तक्रारदाराला नमूद उपचारासाठी एकूण रक्‍कम रु.2,17,185/- एवढा खर्च आलेचे स्‍पष्‍ट होते.
15. सबब, याकामी तक्रारदार हे वि.प.क्र.1 व 2 विमा कंपनीकडून सदर खर्चाचे बिलाची रक्‍कम रु. 2,17,185/- तसेच सदर रकमेवर वि.प. कंपनीने विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याज वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस पात्र आहेत. तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. क्र.1 व 2 यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना, विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.2,17,185/- (रुपये दोन लाख सतरा हजार एकशे पंचाऐंशी मात्र) अदा करावेत. तसेच सदर रकमेवर वि.प. कंपनीने विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज तक्रारदारास अदा करावे.
3) वि.प. यांनी सदर क्‍लेमपोटी तक्रारदार यांना सदर आदेशाचे तारखेपूर्वी काही रक्‍कम अदा केली असल्‍यास सदरची रक्‍कम वजावट करण्‍याचा वि.प. यांना अधिकार राहील.
4) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावा.
5) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
6) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
7) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
