न्‍या य नि र्ण य
(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—
वि.प. ही विमा कंपनी असून त्‍यांचे कोल्‍हापूर येथील अधिकृत मध्‍यस्‍थ ऋचा सुनिल शिंदे आहेत. त्‍यांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचे कार्यालयात संपर्क साधला असता त्‍यांना दि. 21/4/17 रोजी फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स - रिव्‍हाईज्‍ड पॉलिसीचे प्रपोजल देण्‍यात आले. तक्रारदारांनी सदर प्रपोजलचा स्‍वीकार करुन रु. 15,700/- इतका प्रिमिअम वि.प. यांचेकडे भरला. त्‍यानुसार वि.प. यांनी तक्रारदार यांना फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स रिव्‍हाईज्‍ड पॉलिसी क्र. पी/151117/01/2018/000375 अदा केली असून तिचा कालावधी दि. 21/4/17 ते 20/4/18 असा आहे. सदर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदार यांनी स्‍वतःचा, पत्‍नी सौ मेघा शरद देशपांडे, कन्‍या कु. समृध्‍दी शरद देशपांडे व मुलगा कु. श्रीहरी शरद देशपांडे यांचा इन्‍शुअर्ड व्‍यक्‍ती म्‍हणून समावेश केला. सदर पॉलिसीची रक्‍कम रु.5,00,000/- ही बेसिक फ्लोटर इन्‍शुरन्‍स रक्‍कम आहे. तक्रारदार यांचे पत्‍नीस दि. 22/5/17 रोजी अचानक अस्‍वस्‍थ वाटू लागल्‍याने त्‍यांना डायमंड सुपरस्पेशालिटी हॉस्‍पीटल यांचेकडे दाखल केले असता त्‍यांना अॅक्‍युट गॅसट्रॉट्रायटीजचा त्रास असलेचे निदान झाले. म्‍हणून तक्रारदारांनी सदर हॉस्‍पीटलध्‍ये दि. 22/5/17 ते 24/5/17 या कालावधीत उपचार घेतले. सदरचे उपचारांचे बिलापोटी रु.24,550/- चे बिल तक्रारदारांनी हॉस्‍पीटलला अदा केले. तदनंतर तक्रारदारांनी सदरचे रकमेचा विमाक्‍लेम वि.प. यांचेकडे दाखल केला असता त्‍यांनी चुकीचे व वस्‍तुस्थितीशी विसंगत असणारे कारण नमूद करुन तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे. म्‍हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांना दि. 16/9/17 रोजी वकीलामार्फत नोटीस पाठविली. परंतु सदर नोटीसीस वि.प. यांनी खोडसाळ उत्‍तर देवून तक्रारदारांची रक्‍कम देणेस नकार दिला. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे. सबब, तक्रारदाराने विमा कंपनीकडून उपचाराचे खर्चाची रक्‍कम रु.24,550/- मिळावेत, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.20,000/-, नुकसानीपोटी रु. 30,000/-, व्‍याजाची रक्‍कम रु.1,865/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
2. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत पॉलिसीची रक्‍कम भरल्‍याची पोहोचपावती, क्‍लेमफॉर्म व सोबत जोडलेली कागदपत्रे, तक्रारदारांनी वि.प. यांना पाठविलेली नोटीस, सदर नोटीसची पोस्‍टाची पावती व पोचपावती, वि.प. यांनी तक्रारदारांना दिलेले नोटीस उत्‍तर, वि.प. यांनी तक्रारदारांना अदा केलेली हेल्‍थ पॉलिसी इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
3. वि.प. यांनी याकामी दि.20/6/17 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल करुन तक्रारअर्जातील मजकूर नाकारला आहे. वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारदाराने त्‍यांचेकडून घेतलेल्‍या पॉलिसीचा तपशील मान्‍य केला आहे. सदरचे पॉलिसीद्वारे उद्भवलेले क्‍लेम हे पॉलिसीतील अटी व शर्तीवर अवलंबून आहे. तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या विमा क्‍लेमची तपासणी केली असता वि.प. च्‍या असे निदर्शनास आले की, तक्रारदारास हॉस्‍पीटलमध्‍ये येण्‍यापूर्वी 4-5 दिवस अगोदर सदर आजाराची लक्षणे दिसून येत होती. सदर आजाराची सुरुवात ही विमा पॉलिसी घेतल्‍यापासून 30 दिवसांचे आत झाली आहे. त्‍यामुळे विमा पॉलिसीतील Exclusion clause नुसार विमा पॉलिसी घेतल्‍यापासून पहिल्‍या 30 दिवसांत सुरु झालेल्‍या आजाराकरिता होणा-या कोणत्‍याही खर्चाचा परतावा वि.प. कंपनी देवू शकत नाही. सदरची वि.प. यांची कृती ही योग्‍य व बरोबर आहे. तक्रारदारसांनी दिलेल्‍या नोटीसीस वि.प. यांनी उत्‍तर दिले आहे. यावरुन हे दिसून येते की, वि.प.यांनी तक्रारदारास सेवा देण्‍यात कोणतीही कसूर केलेली नाही. वि.प. यांचे कथनानुसार पूर्वग्रहदूषित न होता व कोणत्‍याही जबाबदारीची/दायित्‍वाचा स्‍वीकार न करता जर मे. मंचास वाटले की, वि.प. हे या पॉलिसीअन्‍वये काही देणे लागतात तर पॉलिसीतील अटी व शर्तीनुसर वि.प. यांची जबाबदारी रु.16,696/- पेक्षा अधिक असणार नाही. सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
4. वि.प. यांनी याकामी शपथपत्र, पुराव्‍याचे शपथपत्र व कागदयादीसोबत तक्रारदाराचा विमाप्रस्‍ताव, पॉलिसीची प्रत व त्‍यातील अटी व शर्ती, डिस्‍चार्ज समरी, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, बिल असेसमेंट शीट इ. कागदपत्रे दाखल केली आहे.
5. तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, पुराव्‍याचे शपथपत्र यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
2 | तक्रारदार हे नुकसान भरपाईची रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | अंशतः मंजूर. |
कारणमिमांसा –
मुद्दा क्र. 1 –
6. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांना वि.प. यांचे नमूद अधिकृत मध्‍यस्‍थामार्फत ता. 21/4/17 रोजी फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स - रिव्‍हाईज्‍ड पॉलिसी प्‍लॅनचे प्रपोजल वि.प.क्र.2 यांचेमार्फत देण्‍यात आले. त्‍यानुसार तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलायझेशन इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी अर्थात फॅमिली हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स रक्‍कम रु.15,700/- चा प्रिमियम भरुन वि.प. यांचेकडून ता.21/4/2017 रोजी पॉलिसी घेतली. सदर फॅमिली हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स रक्‍कम प्राप्‍त झालेबाबत पोहोच पावती नं. 1196000352 असून सदर पावती ता. 21/4/17 रोजीची आहे. सदरचे फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स - रिव्‍हाईज्‍ड पॉलिसीचा कालावधी 21/4/17 ते 20/4/18 नमूद आहे. सदरची पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. सदरची पॉलिसी वि.प. यांचेकडून ता. 27/4/17 रोजी अदा करणेत आली. सदरचे पॉलिसीची रक्‍कम रु. 5,00,000/- ही बेसिक फ्लोटर इन्‍शुरन्‍स रक्‍कम आहे. सदरची पॉलिसी प्रत तक्रारदार यांनी दाखल केली आहे. तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नी सौ मेघा देशपांडे यांना ता. 22/5/17 रोजी अचानक अस्‍वस्‍थ वाटू लागलेमुळे त्‍यांना कोल्‍हापूर येथील डायमंड सुपरस्पेशालिटी हॉस्‍पीटल यांचेकडे दाखल केले असता त्‍यांना अॅक्‍युट गॅसट्रॉट्रायटीजचा (Acute Gastritis) चा त्रास होत असलेचे निदान होवून ता. 22/5/17 रोजी अॅडमिट करण्‍यात आले. ता. 24/5/17 रोजी डिस्‍चार्ज देणेत आला. सदर उपचारापोटी तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलमध्‍ये रक्‍कम रु. 24,550/- अदा केले. तदनंतर तक्रारदार यांनी रक्‍कम रु. 24,550/- ही उपचार बिलाची रक्‍कम प्राप्‍त होण्‍यासाठी वि.प.क्र.2 यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला असता वि.प यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला. सबब, तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे विमा हप्‍ता अदा करुन देखील वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. त्‍याअनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांना ता. 21/4/17 रोजी अदा केलेली इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी भरलेली पावती दाखल केली आहे. ता. 22/5/17 रोजी तक्रारदार यांनी क्‍लेम व क्‍लेमसोबतची कागदपत्रे वि.प. यांना सादर केलेली आहेत. तक्रारदार यांनी वि.प. यांना वकीलामार्फत पाठविलेली नोटीस, नोटीसीची पोस्‍टाची पावती, नोटीसीस उत्‍तर इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. वि.प.क्र.1 व 2 यांचे म्‍हणणे यांचे अवलोकन करता, वि.प. यांनी सदरचे दाव्‍याची तपासणी केली. डायमंड हॉस्‍पीटलकडील ता. 22/5/17 रोजीचे इनडोअर कागदपत्रांवरुन तक्रारदारास हॉस्‍पीटलमध्‍ये येण्‍यापूर्वी 4-5 दिवस अगोदर सदर आजाराची लक्षणे दिसली होती. त्‍यामुळे सदर आजाराची सुरुवात ही विमा पॉलिसी घेतल्‍यापासून 30 दिवसांचे आत झाली आहे. त्‍यामुळे विमा पॉलिसीतील Exclusion clause नुसार विमा पॉलिसी घेतल्‍यापासून पहिल्‍या 30 दिवसांत सुरु झालेल्‍या आजाराकरिता होणा-या कोणत्‍याही खर्चाचा परतावा विमा कंपनी देवू शकत नाही.
Exclusion clause – Any disease contracted by the insured person during the first 30 days from the commencement date of the policy. This exclusion shall not apply in case of the insured person having been covered under any health insurance policy (individual or Group Insurance Policy) with any of the Indian Insurance Companies for a continuous period preceding 12 months without a break.”
त्‍याकारणाने वि.प. चे दि. 1/7/2017 चे पत्रानुसार क्‍लेम नाकारलेला आहे.
7. मंचाने दाखल कागदपत्रांचे बारकाईने अवलोकन करता, तक्रारदारांनी अ.क्र.1 ला वि.प. यांनी तक्रारदार यांना अदा केलेली इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी रक्‍कम भरलेची पोहोच पावती दाखल केलेली आहे. सदरचे प्रतीवर पॉलिसी नं. पी/151117/01/2018/000375 नमूद असून पॉलिसीचा कालावधी दि. 21/4/17 ते 20/4/18 असा नमूद आहे. तक्रारदार यांस अॅक्‍युट गॅसट्रॉट्रायटीजचा (Acute Gastritis) चा त्रास झालेने ता. 22/5/17 रोजी अॅडमिट करणेत आले व दि. 24/5/17 रोजी डायमंड सुपरस्पेशालिटी हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर यांचेकडून डिस्‍चार्ज देणेत आला. सदरची बाब वि.प. यांना मान्‍य आहे. सबब, सदरचे बाबीचा विचार करता तब्‍बल पॉलिसी घेतलेनंतर 30 दिवस पूर्ण झालेनंतर तक्रारदार यांना सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये उचारासाठी दाखल केलेले आहे. त्‍याकारणाने सदरचे आजाराबाबत उपचार हे पॉलिसी सुरु झाल्‍यानंतर 30 दिवसांचे आत सुरु झालेले नव्‍हते ही बाब स्‍पष्‍टपणे दिसून येते. वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये दि. 22/5/17 रोजीचे इनडोअर कागदपत्रांवरुन तक्रादारास हॉस्‍पीटलमध्‍ये येण्‍यापूर्वी 4-5 दिवस अगोदर आजाराची लक्षणे दिसून आली होती. तथापि सदर कथनाचे अनुषंगाने वि.प. यांनी कोणताही वैद्यकीय पुरावा अथवा कागदपत्रे दाखल केलेला नाही. वि.प. यांनी त्‍यांची कथने पुराव्‍यानिशी शाबीत केलेली नाहीत. त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या खालील न्‍यायनिवाडयाचा हे मंच आधार घेत आहे.
First Appeal No. 105/2010
ICICI Lombard General Insurance Co.Ltd. Vs. Umesh Chandra Gupta And Anr.
Hon’ble State Consumer Disputes Redressal Commission Uttarakhand)
There is no such evidence on record to show that the life assured had suppressed any material facts in the proposal form or had given false information. There is also no evidence on record to show that life assured had taken treatment prior to 01/07/2008.
वरील मा. उच्‍च न्‍यायालयाचे न्‍यायनिवाडयाचा विचार करता, प्रस्‍तुत कामी तक्रारदार यांनी सदर आजारामध्‍ये पूर्वी कोणते उपचार घेतले होते अथवा सदरचे आजाराची लक्षणे हॉस्‍पीटलमध्‍ये येणेपूर्वी 4/5 दिवस अगोदर दिसून येत होती ही बाब पुराव्‍यानिशी शाबीत केलेली नाही. त्‍याकारणाने वि.प. यांचे सदरचे कथन हे मंच पुराव्‍याअभावी ग्राहय धरीत नाही. सबब, तक्रारदार यांना सदरचे आजाराचे उपचार हे पॉलिसी घेतलेनंतर 30 दिवसानंतर घेतलेले होते. सदरची बाब दाखल कागदपत्रांवरुन स्‍पष्‍टपणे शाबीत होते. या सर्व बाबींचा विचार करता वि.प. यांनी सदर पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता चुकीच्‍या कारणाने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2 व 3
8. उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. प्रस्‍तुत कामी तक्रारदार यांनी त्‍यांचे पत्‍नीचे सौ मेघा देशपांडे यांना डायमंड सुपरस्पेशालिटी हॉस्‍पीटल कोल्‍हापूर येथील त्‍यांचे उपचाराचे IPD Final Bill Receipt No. 2541 दाखल केले आहे. त्‍यानुसार तक्रारदार यांनी मा. मंचात विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.24,550/- ची मागणी केली आहे. तथापि वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेनुसार वि.प. या पॉलिसीनुसार काही देणे असेल तर पॉलिसीमधील सर्व अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांची जबाबदारी रु.16,696/- पेक्षा असणार नाही असे कथन करुन त्‍यासोबत कागदपत्रे दाखल केली आहेत. सदरचे कागदपत्रांनुसार Person availed room rent Rs.2,000/- per day but billed for Rs.4,000/-, Hence, deducted. असे नमूद आहे. सदर कागदपत्रांवरुन वि.प. यांनी एकूण बिलांचे रकमेतून सदर कारणास्‍तव रक्‍कम वजा केलेली आहे. या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून सदरचे विमाक्‍लेमपोटी विमा रक्‍कम रु.16,696/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल ता.24/1/18 रोजीपासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. प्रस्‍तुत कामी वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार यांना मानसिक त्रास व शारिरिक त्रास झाला तसेच सदरचे तक्रारअर्जासाठी खर्च करावा लागला. त्‍याकारणाने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत. सबब, मुद्दा क्र.2 व 3 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.4 - सबब आदेश.
- आ दे श -
- तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
- वि.प.यांनी तक्रारदार यांना फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स - रिव्‍हाईज्‍ड पॉलिसी क्र. पी/151117/01/2018/000375 विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.16,696/- अदा करावी व सदर रकमेवर तारीख 24/01/18 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यास मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज अदा करावे.
- वि.प. यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- (रक्‍कम रुपये आठ हजार मात्र) व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- (रक्‍कम रुपये तीन हजार मात्र) अदा करावी.
- वर नमूद सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प. यांनी आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
- विहीत मुदतीत आदेशांची पुर्तता न केलेस ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 कलम 25 व प्रमाणे वि.प. विरुध्‍द कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
- आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
