न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रारदार यांनी जाबदार विमा कंपनीकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी क्र. P/151117/2018/001050 उतरविलेली होती व आहे.  तिचा कालावधी दि. 23/5/17 ते 22/5/18 असा असून रक्‍कम रु. 5,00,000/- इतके रकमेची पॉलिसी आहे.  तक्रारदार हे CA Tongue या आजारासाठी कोकीळाबेन हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे पॉलिसीचे कालावधीमध्‍येच उपचार घेत होते.  या कालावधीतील सर्व कागदपत्रे देवूनही व तक्रारदार यांना पूर्वीपासून सोरायसीस हा आजार असलेने क्‍लेम नामंजूर केला.  सबब, सदरचा अर्ज दाखल करणे तक्रारदार यांना भाग पडले.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

       तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी क्र. P/151117/2018/001050 उतरविलेली होती व आहे.  तिचा कालावधी दि. 23/5/17 ते 22/5/18 असा असून रक्‍कम रु. 5,00,000/- इतके रकमेची पॉलिसी आहे.  पॉलिसी घेतेवेळी जाबदार यांनी सदर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती तक्रारदाराला कोणतीही कल्‍पना दिलेली नव्‍हती.  तसेच पॉलिसीस कोणतेही क्‍लॉझेस जोडलेले नव्‍हते.  त्‍यामुळे जाबदार यांनी परस्‍पर विश्‍वास या विम्‍याच्‍या तत्‍वाचा भंग केलेला आहे.  तक्रारदार हे CA Tongue या आजारासाठी “कोकीळाबेन हॉस्‍पीटल“”, मुंबई येथे पॉलिसीचे कालावधीमध्‍ये म्‍हणजेच दि. 9/4/18 ते 14/4/18 या कालावधीत उपचार घेत होते.  त्‍यांनी क्‍लेमची सर्व कागदपत्रे देवून रक्‍कम रु. 1,72,962/- चा क्‍लेम जाबदार यांना सादर केला.  परंतु जाबदार यांनी तक्रारदारांना पूर्वीपासून सोरायसीस हा आजार असल्‍यामुळे या संदर्भातील परत अनावश्‍यक कागदपत्रांची मागणी करुन आजपर्यंत क्‍लेम मंजूर केलेला नाही.  अशा प्रकारे जाबदार यांनी सेवेत त्रुटी केली आहे.  सबब, जाबदार विमा कंपनीकडून उपचारासाठी झलेल्‍या खर्चाची रक्‍कम रु.1,72,962/-, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.10,000/- मिळावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.

3.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, तक्रारदार यांचे खुलासापत्र, डॉ नवीन घोटणे यांचे प्रमाणपत्र, अंबानी रुग्‍णालय यांचे पत्र, बिल व पावती यांचा गोषवारा, पावती व बिले इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्रही दाखल केले आहे. 

4.    जाबदार यांना नोटीस लागू झालेनंतर जाबदार यांनी मंचासमोर हजर होवून आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले. जाबदार यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे.  त्‍यांचे कथनानुसार, हॉस्‍पीटलमधील डिस्‍चार्ज समरीनुसार तक्रारदार हे पूर्वीपासूनच हायपरटेन्‍शन व सोरायसीस या आजारांनी त्रस्‍त होते.  सदरचे दोन्‍ही आजारांबाबत तक्रारदाराने पॉलिसीचे प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये कोणताही उल्‍लेख केलेला नाही.  म्‍हणून तक्रारदारांना त्‍यांचे पूर्वींच्‍या आजारांवरील उपचारांची कागदपत्रे दाखल करण्‍यास सांगण्‍यात आले परंतु तक्रारदाराने सदरची कागदपत्रे सादर केली नाहीत.  सबब, तक्रारदाराने आवश्‍यक ती कागदपत्रे सादर न केल्‍यामुळे तक्रारदाराचा क्‍लेम जाबदार यांनी नाकारला आहे.  तदनंतर तक्रारदाराने काही कागदपत्रे जाबदार यांचेकडे पुनर्विचारासाठी सादर केली.  सदरचे कागदपत्रांमध्‍ये दि. 9/2/13 चे प्रिस्‍क्रीप्‍शनचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी सोरायसीस या आजारासाठी उपचार घेतलेचे दिसून आले.  तक्रारदाराचे दि. 23/5/17 रोजी विमा पॉलिसी घेतली व तक्रारदारांना सोरायसीस या रोगाचे निदान तत्‍पूर्वी झालेचे स्‍पष्‍ट झाले.  सदरची बाब तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचे प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये नमूद केलेली नव्‍हती.  अशा प्रकारे तक्रारदाराने महत्‍वाची बाब पॉलिसी घेताना लपवून ठेवली आणि त्‍याद्वारे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग केला.  सबब, अट क्र.6 नुसार तक्रारदाराचा विमादावा नाकारण्‍यात आला.  तसेच पॉलिसीच्‍या अट क्र.12 नुसार तक्रारदाराची पॉलिसी रद्द करण्‍याबाबत तक्रारदारास नोटीस पाठविण्‍यात आली.  सबब, जाबदार हे तक्रारदारास विमाक्‍लेमपोटी कोणतेही देणे लागत नाहीत.  यदाकदाचित तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षास मे. मंच आलेस जाबदारांचे देयत्‍व हे विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींच्‍या आधीन राहील.  सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करावा अशी मागणी जाबदार यांनी केली आहे.  

5.    वि.प. यांनी कागदयादीसोबत प्रपोजल फॉर्म, पॉलीसी, क्‍लेम फॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, पॉलिसी रद्द केलेबाबतचे पत्र तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

6.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल पुरावे व युक्तिवाद तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल पुरावा व युक्तिवाद यावरुन मंचासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.     

विवेचन

मुद्दा क्र.1

7.    तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडून मेडीक्‍लेम पॉलिसी क्र. P/151117/2018/001050 उतरविलेली होती व आहे.  तिचा कालावधी दि. 23/5/17 ते 22/5/18 असा असून रक्‍कम रु. 5,00,000/- इतके रकमेची पॉलिसी आहे. सदरची पॉलिसी तक्रारदाराने दाखल केली आहे व ती पॉलिसी जाबदार विमा कंपनीचीच आहे.  सबब, याकामी तक्रारदार तसेच जाबदार यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व सेवा देणार हे नाते प्रस्‍थापित झालेचे दिसून येते.  सबब, तक्रारदार हे ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 2(1)(ड) खाली जाबदार यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र. 2 ते 4

8.    तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीकडे मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्र. P/151117/2018/001050 ही दि. 23/5/17 ते 22/05/18 या कालावधीकरिता रक्‍कम रु. 5,00,000/- ची घेतलेली होती.  तथापि तक्रारदार हे त्‍यांच्‍या CA Tongue या आजारासाठी कोकीळाबेन धीरुभाई अंबानी हॉस्‍पीटल मुंबई येथे दि. 9/4/2018 ते 14/4/18 या कालावधीत दाखल होते व क्‍लेमचे संदर्भात सर्व कागदपत्रे देवूनही रक्‍कम रु.1,72,962/- चा क्‍लेम जाबदार विमा कंपनीने नाकारला असे तक्रारदाराचे कथन आहे.  

9.    जाबदार विमा कंपनीने आपल्‍या कथनामध्‍ये तक्रारदार यांना हायपरटेन्‍शन व सोरायसीस हे दोन preexisting disease होते.  मात्र ते तक्रारदार यांनी प्रपोजल फॉर्म भरतेवेळी उघड केले नाहीत. तसेच तक्रारदाराचे ज्‍या डॉक्‍टरांकडे उपचार सुरु होते, त्‍या संदर्भातील पूर्वीचे ओ.पी.डी.ची कागदपत्रे तसेच  follow up and consultation papers ही दाखल केलले नाहीत.  सबब, जाबदार यांनी विनंती करुनही तक्रारदाराने सदरची कागदपत्रे दाखल केली नसलेने तक्रारदारांचा क्‍लेम जाबदार कंपनी देवू शकत नाही.  अट क्र.3 चा तक्रारदार यांनी भंग केला.  तक्रारदारांनी पॉलिसी दि. 23/5/17 रोजी घेतली असून सोरायसीस हा त्‍यापूर्वीच diagnose झालेला आहे.  तसेच तक्रारदाराने पॉलिसी अट क्र. 6 व 12 चाही भंग केलेने विमा दावा नामंजूर केलेचे कथन जाबदार विमा कंपनीने केले आहे. 

10.   तक्रारदार व जाबदर विमा कंपनी यांचे कथनांचा विचार करता जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराचे सोरायसीस असलेची बाब विमा दावा घेतेवेळी disclose केली नसलेचे कारणास्‍तव विमादावा नामंजूर केलेचे दिसून येते. तथापि तक्रारदाराने दाखल केले कोकीळाबेन हॉस्‍पीटलचे कागदपत्रांवरुन त्‍यास Psoriasis and CA Tongue असलेचे दिसून येते.  मात्र सोरायसीस व CA Tongue यांचा काही संबंध असलेचा कोणताही कागदोपत्री पुरावा तक्रारदाराने याकामी दाखल केलेला नाही.  सबब, जाबदार विमा कंपनीने क्‍लेम नामंजूर करणेसारखी कोणतीच वस्‍तुस्थिती या मंचासमोर दिसून येत नाही.  तसेच तक्रारदाराने हॉस्‍पीटलचे कागदपत्रेही याकामी दाखल केली आहेत.  जाबदार विमा कंपनीने मा. उपरोक्‍त न्‍यायालयाचे न्‍यायनिर्णय याकामी दाखल केले आहेत. 

2009(4) CLT Supreme Court

Satwant Kaur Sandhu Vs.  The New India Assurance Co.Ltd.

मात्र यामध्‍ये या वरिष्‍ठ न्‍यायालयाने material चे संदर्भातील ऊहापोह केला आहे. तथापि मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचा आदर राखीत, तक्रारदारास आपणास सोरायसीस असलेची बाब जरी ज्ञात असली तरी त्‍याचा वादातील व्‍याधीशी काही संबंध नसलेने कदाचित ही बाब जाबदार विमा कंपनीसमोर आणली नसावी.  तसेच जाबदार विमा कंपनीने मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचा खालील निवाडा दाखल केला आहे.

 NCDRC (2013) CJ 274-NC

C.N. Mohan Raj Vs. The New India Assurance Co.Ltd.

यामध्‍येही वरिष्‍ठ न्‍यायालयाने Suppression of pre-existing disease in proposal form may vitiate insurance cover .  मात्र इथेही हीच बाब या मंचास संयुक्तिक वाटते.

11.   तक्रारदारानेही या संदर्भात मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे काही पूर्वाधार दाखल केले आहेत.

Revision petition No. 2370/12

Abdul Latheef & others Vs. The Life Insurance Corporation of India and others

यामध्‍ये मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाने खालील निरिक्षण नोंदविले आहे.

Head Note :

Insurance Claim – Material Fact – Fraudulent suppression – Death of Insured due to cancer – Repudiation of claim on the ground that insured suppressed the previous illness i.e. bipolar mood disorder – Held - There is no nexus at all between the illness suppressed and cause of death i.e. Cancer – Insured did not suppress any material fact with any fraudulent intention – Revision petition allowed.

सदरचा मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचा न्‍यायनिर्णय सदरचे तक्रारअर्जास लागू होत असलेने तक्रारदाराने जाबदार विमा कंपनीचे कथनाप्रमाणे जरी सदरची सोरायसीस ही व्‍याधी disclose केली नसली तरी त्‍या व्‍याधीचा व तक्रारीस कारण घडलेल्‍या व्‍याधीचा काहीही संबंध नाही कारण तसा कोणताच पुरावा जाबदारने मंचासमोर आणला नसलेने सदरचा विमा दावा जाबदार विमा कंपनीस नाकारता येणार नाही या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  तक्रारदाराने रु. 1,72,962/- ची मागणी केली आहे.  तक्रारदाराने दाखल केले कोकीळाबेन अंबानी हॉस्‍पीटलचे दि. 9/4/18 चे बिल तसेच कागदयादीसोबत अ.क्र.10 वर सर्व बिलांची मिळून येणारी एकत्रित रक्‍कम मंचाचे समोर दाखल केली आहे व दाखल कागदपत्रांवरुन ती योग्‍य असलेचे या मंचाचे मत आहे.  सबब, तक्रारदाराने अर्जात मागणी केलेली क्‍लेमची रक्‍कम न देवून जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केली असल्‍याने तक्रारदाराने अर्जात नमूद केलेली रक्‍कम रु.1,72,962/- तक्रारदारास देणेचे आदेश जाबदार विमा कंपनीस करण्‍यात येतात.  तसेच सदरची रक्‍कम तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारलेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत मूळ रकमेवर द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आहेत.  तक्रारदाराने मागितलेली मानसिक व शारिरिक त्रासाची रक्‍कम तसेच कोर्ट खर्चाची रक्‍कम या मंचास संयुक्तिक वाटत नसलेने शारिरिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, हे मंच खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास विमा क्‍लेम पोटी रक्‍कम रु. 1,72,962/- देणेचे आदेश करण्‍यात येतात.

3.    सदरची रक्‍कम विमा दावा नाकारले तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत मूळ रकमेवर द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश जाबदार यांना करणेत येतात. 

4.    तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे आदेश जाबदार यांना करणेत येतात.

5.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता जाबदार यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

6.    विहीत मुदतीत जाबदार यांनी आदेशाची पूर्तता न केलेस तक्रारदारास ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 25 व 27 खाली दाद मागणेची मुभा राहिल.

7.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.