न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून ग्रुप हेल्‍थ मेडीक्‍लेम पॉलिसी जैन इंटरनॅशनल ऑर्गनायझेशन या नावाने घेतली होती. त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/900000/01/2018/000012 असा असून कालावधी दि. 31/3/18 ते 30/3/19 असा आहे. त्‍यात श्री राजेश चुनीलाल ओसवाल हे विमाकृत होते. त्‍यांचा मेंबर आय.डी. JACID 9102319326897001 असा होता. तक्रारदाराचे पती श्री राजेश ओसवाल हे दि. 25/10/18 ते 29/10/18 या कालावधीत अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दाखल झाले. तेथे त्‍यांचे निदान Massive GI bleed with CLD Grade-II Oesophageal varices असे करण्‍यात आले. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सदर उपचाराबाबत रक्‍कम रु. 88,000/- चा क्‍लेम सादर केला. परंतु वि.प. यांनी तद. 26/11/2018 चे पत्राने सदरचा क्‍लेम तक्रारदार हे Chronic Alcoholic असल्‍याचे सांगून पॉलिसीच्‍या अट क्र.8 अन्‍वये नामंजूर केला. सदर क्‍लेमच्‍या संदर्भात वि.प. यांनी हॉस्‍पीटलकडे काही गोष्‍टींच्‍या संदर्भात खुलासा मागितला होता. हॉस्‍पीटलने दि. 29/10/2018 चे पत्राने “Exact etiology and duration – Cryptogenic, viral marker are negative, No history of Alcohol noted” असा खुलासा केला. परंतु तो वि.प. यांनी विचारात घेत‍ला नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी विमा प्रस्‍ताव नाकारुन तक्रारदारास दूषित सेवा दिली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.80,000/- मिळावी, सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 17 कडे अनुक्रमे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, वि.प. यांची पॉलिसी, तक्रारदार यांचा पत्रव्‍यवहार, अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल यांचे खुलासा पत्र, हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड, डिपॉझिट पावती, इन्‍व्‍हॉईस वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहे. तसेच पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत, अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, आधार कार्ड, कॅशलेसबद्दल पत्रव्‍यवहार, हॉस्‍पीटल पेपर्स, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमादावा पॉलिसीच्‍या अट क्र.8 नुसार खालील कारणास्‍तव नाकारला आहे.
It is observed from the medical records that the insured patient is a case of chronic liver disease with variceal bleeding. As per the gathered information, the insured patient is a known case of chronic alcoholic. Based on this finding, the medical team of the opponent is of the opinion that the present admission of the insured patient is for treatment of chronic liver disease which is due to use of an alcohol.
विमा पॉलिसीचे अट क्र.8 नुसार वि.प. कंपनी ही मद्यसेवनाच्‍या व्‍यसनामुळे उद्भवलेल्‍या आजाराचे उपचाराचा खर्च देण्‍यास जबाबदार नाही.
iii) हॉस्‍पीटलने दिलेला खुलासा हा वि.प. कंपनीस मान्‍य नाही कारण तक्रारदाराने दाखल केलेली कागदपत्रे व विमाधारकाचा पूर्वेइतिहास यांचा विचार करता, तक्रारदार वि.प.कडून विमा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र नाही.
iv) परंतु जर मे. मंच तक्रारदारास रक्‍कम मंजूर करण्‍याचे निष्‍कर्षास आले तर सदरची रक्‍कम ही रु. 51630.75 पैसे under 50% co-pay इतकी सीमीत राहील. सबब, प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज खर्चासह फेटाळणेत यावा.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत कारण तक्रारदाराचे पती राजेश चुनीलाल ओसवाल यांचा विमा ग्रुप हेल्‍थ मेडीक्‍लेम पॉलिसी जैन इंटरनॅशनल ऑर्गनायझेशन या अंतर्गत उतरविलेला होता. त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/900000/01/2018/000012 असा असून कालावधी दि. 31/3/18 ते 30/3/19 असा आहे. त्‍यांचा मेंबर आय.डी. JACID 9102319326897001 असा होता. सदरची बाब वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये मान्‍य केली आहे व सदरची विमा पॉलिसी वि.प. यांनी याकामी हजर केली आहे. तक्रारदार या सदर राजेश ओसवाल यांच्‍या पत्‍नी आहेत व पत्‍नी या नात्‍याने त्‍या राजेश ओसवाल यांच्‍या कायद्याने सरळ व कायदेशीर वारस आहेत. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणणेमध्‍ये, तक्रारदाराचे पती यांना मद्यपानाचे व्‍यसन असलेने त्‍यातून उद्भवलेल्‍या आजारावरील उपचाराचा खर्च मिळण्‍यास तक्रारदार हे विमा पॉलिसीचे अट क्र.8 नुसार पात्र नाहीत या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा विमादावा नाकारला आहे असे कथन केले आहे. परंतु तक्रारदार यांनी याकामी अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटलचे दि. 29/10/18 चे पत्र दाखल केले आहे. त्‍यामध्‍ये त्‍यांनी No History of alcohol noted असा स्‍पष्‍ट उल्‍लेख आहे. सदरचे पत्र हे तक्रारदारावर उपचार करणा-या हॉस्‍पटीलने दिलेले आहे. सदरचे पत्रातील निष्‍कर्ष खोडून काढण्‍याकरिता वि.प. यांनी कोणताही स्‍वतंत्र पुरावा दाखल केलेला नाही. वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणणेमध्‍ये तक्रारदाराचे पती हे chronic liver disease with variceal bleeding या व्‍याधीने त्रस्‍त होते तसेच वि.प. यांनी मिळविलेल्‍या माहितीनुसार तक्रारदार हे व्‍यसनाधीन होते असे वि.प. यांचे कथन आहे. तथापि सदर कथनाचे पुष्‍ठयर्थ वि.प. यांनी कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही. सबब, पुराव्‍याअभावी वि.प. यांचे कथनावर विश्‍वास ठेवता येणार नाही. तक्रारदाराचे पतीवर उपचार करणा-या हॉस्‍पीटलने जो निष्‍कर्ष काढला आहे, त्‍यास छेद देणारा कोणताही ठोस पुरावा वि.प. यांनी दाखल केलेला नाही. सबब, वि.प. यांनी आपली कथने शाबीत केलेली नाहीत. सबब, तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम चुकीचे कारण देवून वि.प यांनी फेटाळलेला आहे व त्‍याद्वारे वि.प. यांनी तक्रारदाराला सेवात्रुटी दिली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.
8. तक्रारदाराने विमाक्‍लेमपोटी रु. 88,000/- ची मागणी केली आहे. याउलट वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणणेमध्‍ये, जर मे. मंच तक्रारदारास रक्‍कम मंजूर करण्‍याचे निष्‍कर्षास आले तर सदरची रक्‍कम ही रु. 51630.75 पैसे under 50% co-pay इतकी सीमीत राहील असे कथन केले आहे. परंतु तक्रारदाराचे कथनानुसार, वि.प. यांनी तक्रारदार यांना पॉलिसी सोबत पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती पाठविलेल्‍या नाहीत. वि.प. यांनी सदरची रक्‍कम रु. 51630.75 पैसे under 50% co-pay ही कोणत्‍या अटीनुसार निश्चित केली ही बाब शाबीत केलेली नाही असे या मंचाचे मत आहे. सबब, तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीकडून विमा क्‍लेमची संपूर्ण रक्‍कम रु.88,000/- मिळणेस पात्र आहेत तसेच सदर रकमेवर वि.प. यांनी विमा नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचो हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व वकील फी व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, प्रस्‍तुत कामी आम्‍ही पुढीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.88,000/- अदा करावेत. तसेच प्रस्‍तुत रकमेवर वि.प. विमा कंपनीने विमाक्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याज वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
