न्या य नि र्ण य
(व्दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्या)
1. तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्यात कथन पुढीलप्रमाणे—
वि.प. ही विमा कंपनी असून तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीकडून हेल्थ विमा पॉलिसी घेतली होती. सदर पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2017/004556 असा असून कालावधी दि. 24/11/2016 ते 23/11/2017 असा होता. सदर पॉलिसीच्या विम्याची रक्कम रु. 5 लाख इतकी होती. सदर पॉलिसी तक्रारदार, त्याची पत्नी व दोन मुले यांच्यासाठी घेतली होती. सदर पॉलिसी उतरविताना वि.प. यांच्या जाहीरातीमध्ये खालील गोष्टी नमूद केल्या आहेत.
- अपघातामुळे होणा-या हॉस्पीटलायझेशन खर्च पहिल्या दिवसापासून मिळतो.
ब. पॉलिसी घेतल्यापासून पहिल्या 30 दिवसांत लागण होणा-या आजारांचे
हॉस्पीटलायझेशन किंवा 30 दिवसांनतर होणारे हॉस्पीटलायझेशन ज्यांच्या
आजाराची लक्षणे पहिल्या 30 दिवसांत असतील असा खर्च मिळत नाही.
- एखाद्या आजाराची शंका असल्यास त्यासाठी काही तपासण्या केल्यानंतर
त्यामध्ये आजार न आढळल्यास त्याचा खर्च मिळत नाही.
तक्रारदार यांच्या पत्नी सौ सारिका यांना छातीच्या डाव्या बाजूस दुखत असलेने त्यांना दि. 26/3/2017 रोजी डॉ एम.जी.पाटील यांचेकडे तपासणीसाठी नेले असता त्यांनी तक्रारदार क्र.2 यांची मेमोग्राफी केली. सदरचा रिपोर्ट पाहून त्यांना काहीच झाले नसल्याने डॉ पाटील यांनी सांगितले. परंतु पुन्हा दुखण्याचा त्रास होवू लागल्याने तक्रारदारांनी डॉ आनंद सुर्यवंशी यांचेकडे तपासणी केली असता त्यांनी डॉ रुपा कुलकर्णी यांचेशी चर्चा करुन FNAC च्या पॉझिटीव्ह मॅग्नीगंट सेल्स असे नमूद केले. म्हणून तक्रारदार यांना दि. 30/3/17 रोजी डॉ रुपा कुलकर्णी यांचेकडे उपचाराकरिता दाखल करण्यात आले. सदर उपचारासाठी तक्रारदारांना रक्कम रु.2,82,880/- इतका खर्च आला. सदर आजाराची माहिती दि. 26/3/17 ते 29/3/17 पर्यंत तक्रारदार यांना नव्हती. असे असताना तक्रारदारांनी वि.प. विमा कंपनीकडे क्लेमची मागणी केली असता तक्रारदार यांनी वस्तुस्थिती लपवून ठेवून पॉलिसी घेतल्याचे कारण देवून तक्रारदारांचा क्लेम विचारात घेतला नाही व पॉलिसी रद्द केली व उर्वरीत पॉलिसी कुटुंबातील इतर व्यक्तींकरिता चालू ठेवली. अशा प्रकारे चुकीच्या कारणास्तव वि.प. यांनी विमा क्लेम नाकारलेने तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे. सबब, तक्रारदाराने विमा कंपनीकडून उपचाराचे खर्चाची रक्कम रु.2,82,880/- मिळावेत, मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.20,000/-, अर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
2. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट कागदयादी सोबत क्लेम नामंजूरीचे पत्र, मीरा नर्सिंग होमचे पत्र, बिलाची समरी, डिस्चार्ज समरी इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
3. वि.प. यांनी याकामी दि.15/1/18 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्हणणे दाखल करुन तक्रारदारांची तक्रार परिच्छेदनिहाय नाकारलेली आहे. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून फॅमिली हेल्थ ऑरोमा इन्शुरन्स पॉलिसी क्र. P/151117/01/2017/004556 ता. 24/11/16 ते 23/11/17 या कालावधीमध्ये घेतलेली असून त्यामध्ये तक्रारदार, त्याची पत्नी सारिका व दोन मुलांचा समावेश असून सर्वांची मिळून विमा रक्कम रु. 5,00,000/- आहे. अपघातामुळे होणा-या हॉस्पीटलायझेशनचा खर्च पहिल्या दिवसापासून मिळतो. पॉलिसी घेतल्यापासून पहिल्या 30 दिवसांच्या कालावधी हा waiting period इतर क्लेम करिता असतो. पूर्वीच्या आजाराची (Preexisting disease) निगडीत असलेले क्लेम वि.प. विमा कंपनी देय नाही. जेव्हा पेशंट सारिका कुंभार दि. 29/3/2017 रोजी डॉ आनंद सुर्यवंशी यांचेकडे उपचारासाठी दाखल झाल्या, तेव्हा FNAC Test मध्ये त्यांना ब्रेस्ट कॅन्सर झालेचे दिसून आले. पुढील उपचाराकरिता मीरा नर्सिंग होममध्ये ता. 30/3/17 ते 10/4/17 पर्यंत दाखल झाले असता सदर विमा धारकाचे डावे बाजूचे ब्रेस्टमध्ये 5-6 महिन्यापासून Lump असून कोणताही पस, कोणताही ब्लड डिस्चार्ज नव्हता. तसेच कमी प्रमाणात वेदना (minimum pain) होत्या. आयसीपी प्रमाणे सदरच विमाधारक पेशंट ब्रेस्टचे डाव्या बाजूला cyst असलेची तक्रार 5-6 महिन्यापासून करीत होता. त्यानंतर निरामय नर्सिंग होम मध्ये ता. 20/4/17 रोजी सदरचा पेशंट अॅडमिट होवून ता. 20/4/17 रोजी त्याचदिवशी डिस्चार्ज झाला. त्यावेळी C.A. Breast असे निदान (diagnosis) करणेत आले असून chemotherapy चे उपचार करणेत आले. सदरचे दोन हॉस्पीटलचे उपचारानंतर तक्रारदार यांनी रक्कम रु. 82,936/- आणि रक्कम रु. 6,742/- चे मेडीकल खर्चाची मागणी वि.प. यांचेकडे केली. सदरचे ता.20/5/17 आणि ता.10/8/17 रोजीचे उपचारांचे कागदपत्रांचे तपासणी करता तक्रारदारांचा क्लेम पेशंटला डावे बाजूचे ब्रेस्टला 5 ते 6 महिन्यापासून cyst असलेने सदर विमाधारकाला पॉलिसी उतरविणेपूर्वीच सदरचा आजार असलेने तक्रारदारांचा non-disclosed breast disease चे कारणास्तव नाकारलेला आहे. डॉ मीरा कुलकर्णी यांचे मेडीकल सर्टिफिकेटमध्ये सदरचे आजाराचे लक्षण 4 ते 5 महिन्यांपासून दिसून आलेचे कारणाने वि.प. विमा कंपनी सदरचा क्लेम देय नाही. तक्रारदार यांनी पॅरा नं. 6 मध्ये क्लेम केलेली रक्कम रु.3,12,880/- वि.प यांना मान्य व कबूल नाही. वि.प. यांनी ता. 22/3/18 रोजी तक्रारदाराने क्लेम क्र.1 व क्लेम क्र.2 ची क्लेम फॉर्मसहित कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. तथापि क्लेम नं. 00633180, क्लेम नं. 0099431, क्लेम नं. 0134423 ची कोणतीही कागदपत्रे सादर न केल्यामुळे तक्रारदाराला प्रत्येक क्लेममध्ये तीन पत्रे रितसर कळवून सदरचे क्लेम बंद करण्यात आलेले आहेत. याची कागदपत्रे यादीसोबत दाखल केलेली आहेत ता. 17/9/2018 रोजी वि.प. यांनी पुराव्याचे शपथपत्र दाखल केले आहे.
4. तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, पुराव्याचे शपथपत्र यांचा विचार करता निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला द्यावयाच्या सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
2 | तक्रारदार हे सदरचे क्लेमची रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | अंशतः मंजूर. |
कारणमिमांसा –
मुद्दा क्र. 1 –
5. प्रस्तुतकामी तक्रारदार यांनी वि.प.यांचेकडे हेल्थ विमा पॉलिसी घेतली होती. सदरचे पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2017/004556 व कालावधी दि. 24/11/16 ते 23/11/17 असून पॉलिसीचा हप्ता रु. 11,880/- होता. सदरची पॉलिसी तक्रारदार व्यतिरिक्त तक्रारदारांचे पत्नी व दोन मुले यांचेकरिता रक्कम रु. 5 लाखचा विमा उतरविलेला होता. सदरचे पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. सदरचे पॉलिसीचे कालावधी दरम्यान तक्रारदार यांची पत्नी सौ सारिका राजाराम कुंभार यांना छातीत डाव्या बाजूस दुखत असलेने तपासणीकरिता ता. 26/3/17 रोजी डॉ एम.जी.पाटील यांचेकडे गेले असता ता. 23/3/17 रोजी तक्रारदार क्र.2 यांची मेमोग्राफी केली. ता. 29/3/17 रोजी तक्रारदार क्र.2 यांची तपासणी केली असता FNAC च्या पॉझिटीव्ह मॅग्नीगंट सेल्स असा अहवाल आला. सदरचे आजारासाठी तक्रारदार यांना उपचारासाठी रक्कम रु. 282,880/- इतका खर्च आला. वि.प. विमा कंपनीकडे सदरचे विमा क्लेमची मागणी केली असता वि.प. यांनी तक्रारदार यांनी वस्तुस्थिती लपवून खोटी माहिती देवून पॉलिसी घेतली असलेने तक्रारदार यांचा क्लेम विचारात न घेता सदरची पॉलिसी रद्द केली. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा क्लेम नाकारुन व तक्रारदार क्र.2 यांची पॉलिसी रद्द करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.
6. प्रस्तुतकामी तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत ता. 26/5/17 रोजी वि.प. यांनी तक्रारदार क्र.2 यांचा क्लेम नाकारलेचे पत्र दाखल केले आहे. सदरचे पत्राचे अवलोकन करता मीरा नर्सिंग होम येथील डिस्चार्ज समरी आणि इनडोअर केस पेपर्सवरुन विमाधारकाच्या डावे बाजूचे ब्रेस्टला 5 ते 6 महिन्यापासून Lump असून सदरची बाब सदर विमाधारकास सदरची मेडिकल विमा पॉलिसी उतरविणेपूर्वीची माहिती होती. सदरचे विमाधारकाने ब्रेस्टचे आजाराची माहिती वि.प विमा कंपनीपासून लपवून सदरच्या आजारांचा उपचार घेतलेने सदरचा क्लेम Non-disclosure of material fact चे कारणाने नाकारलेला आहे असे सदरचे पत्रात नमूद आहे. त्याअनुषंगाने वि.प. यांनी म्हणणे दाखल केलेले असून सदरचे म्हणणेचे अवलाकेन करता तक्रारदार क्र.2 यांनी ता. 29/3/17 रोजी डॉ आनंद सुर्यवंशी यांचे उपचारासाठी दाखल केले. FNAC test मध्ये त्यांना ब्रेस्ट कॅन्सर झालेचे दिसून आले. नंतर मीरा नर्सिंग होम मध्ये ता. 30/3/17 ते 10/4/17 या कालावधीत दाखल केले असता विमाधारकाचे डावे बाजूचे ब्रेस्टमध्ये 5-6 महिन्यांपासून Lump असलेचे दिसून आले असे नमूद आहे. वि.प. यांचे सदरचे मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन करता डॉ एम.जी. पाटील यांचा दाखला असून सदरचे दाखल्यावर तक्रारदार क्र.2 या ता. 26/3/17 रोजी सदर क्लिनिकमध्ये आलेल्या असून त्यांचे डावे ब्रेस्टला दुखत असलेने मेमोग्राफी करणेत आली. सदरचे रिपोर्टवरुन डॉ एम.जी.पाटील यांनी रिपोर्ट नॉर्मल असलेचे नमूद केलेचे दिसून येते. तक्रारदारांनी आनंद क्लिनिक व मिरा नर्सिंग होम ची पत्रे दाखल केलेली आहेत. सदरचे पत्राचे अवलोकन करता This is to certify that Mrs. Sarika R. Kumbhar is admitted in my hospital on 30/3/2017. Generally such symptoms are since 4-5 months. Hence, that was written in Mrs. Sarika case. In this case, patient was referred to Meera Nursing Home through Dr. Anand Suryawanshi on 29/3/17 Mrs. Sarika admitted on 30/3/17 at our hospital mammography test and after that the disease is first diagnosed. असे नमूद असून त्यावर डॉ मीरा कुलकर्णी यांची सही आहे. सदरचे पत्र वि.प. यांनी नाकारलेले नाही. त्याअनुषंगाने वि.प. यांनी मिरा नर्सिंग होमची तक्रारदार क्र.2 यांची डिस्चार्ज समरी दाखल केलेली आहे. सदरचे डिस्चार्ज समरीचे अवलोकन करता History – Lump in the left side of breast since 5-6 months, no pus discharge, no blood discharge, min pain in left breast असे नमूद आहे. तसेच तक्रारदारांचे पुराव्याचे शपथपत्र व तक्रारदारांनी वि.प. यांना पाठविलेले पत्राचे या मंचाने अवलोकन करता, After that both suggested us to go for FNAC report. So we did it on second day itself on 29/3/17 in which first time detected about positive malignant cells. वरील सर्व कागदपत्रांवरुन तक्रारदार यांचे डावे बाजूचे ब्रेस्टमध्ये 5-6 महिनेपासून Lump होते तथापि डिस्चार्जसमरीवरुन सदरचे Lump मधून कोणताही पस डिस्चार्ज नव्हता अथवा ब्लड डिसचार्ज ही नव्हता फक्त (minimum pain) कमी प्रमाणात वेदना होत्या ही बाब दिसून येते. परंतु सदरची बाब तक्रारदार यांना कळाल्यावर तक्रारदार क्र.2 यांनी ता. 29/3/17 रोजी तपासणी केलेनंतर FNAC चे अहवालावरुन Positive malignant cell चे आजाराची बाब प्रथमतः लक्षात आलेचे कागदपत्रांवरुन दिसून येते. सदरची कथने तक्रारदाराने पुराव्याच्या शपथपत्रात नमूद केलेली आहेत. तसेच मिरा नर्सिंग होमचे पत्रावरुन सदरचा ता.30/3/2017 रोजी तक्रारदार क्र.2 हे मॅमोग्राफीसाठी सदर हॉस्पीटलमध्ये दाखल झालेनंतर सदरचे आजाराचे प्रथम लक्षण (First diagnosis) आढळून आलेचे नमूद आहे. वि.प. यांनी तक्रारदार क्र.2 यांना सदरचे आजाराची लक्षणे ही सदरची पॉलिसी उतरविणेपूर्वी होती. या अनुषंगाने कोणताही तज्ञाचा पुरावा या मंचात दाखल केलेला नाही. तसेच सदर आजाराबाबत तक्रारदार क्र.2 हे कोणताही वैद्यकीय उपचार सदरची पॉलिसी उतरविणेपूर्वी पासून घेत होते. या अनुषंगाने पुरावा दाखल केलेला नाही. वि.प. यांनी त्यांची कथने पुराव्यानिशी शाबीत केलेली नाहीत. सबब, वरील सर्व कागदपत्रांचा बारकाईने विचार करता तक्रारदाराला सदरचे आजाराची माहिती ता. 29/3/17 रोजी तपासणी केलेनंतर FNAC चे अहवालावरुन स्पष्ट झाली ही बाब सिध्द होत असलेने वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्लेम विमाधारकाने ब्रेस्टचे आजाराची माहिती वि.प. कंपनीपासून लपवून सदरचे आजाराचा उपचार घेतलेने सदरचा क्लेम Non-disclosure of material fact चे कारणावरुन नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केलेली आहे या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2
7. उपरोक्त मुद्दा क्र.1 मधील विस्तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. प्रस्तुत कामी वि.प. यांचे जादा लेखी युक्तिवादाचे अवलोकन करता, प्रस्तुतची पॉलिसी वि.प. यांनी रद्द केलेनंतर वि.प. यांनी रु. 31,721/- चा डीडी नं. 1601551 दि. 25/7/17 तक्रारदार क्र.2 यांनी स्वीकारलेचा त्याची सूचना Endorsement No. तक्रारदाराने स्वतः सादर केली आहे. ता. 11/8/17 रोजी विमा करार संपुष्टात आल्यामुळे कोणत्याही वैद्यकीय बिलाचा अथवा खर्चाचा विचार करता येणार नाही असे नमूद केलेले आहे. त्याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी दि. 20/3/19 रोजी दाखल केलेले कागदपत्रांचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदाराला ता. 26/7/2017 रोजी पाठविलेले पत्राचे अवलोकन करता सदरची चेकची रक्कम ही प्रिमियममधील difference ची रक्कम असून ती तक्रारदार क्र.2 यांची पॉलिसी रद्द केलेने त्यांना रिफंड केलेचे दिसून येते. तसेच सदरची रक्कम/सदरचा डीडी तक्रारदार यांनी वि.प. यांना परत केलेची प्रत दाखल केली आहे. सदरची कागदपत्रे वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.
8. तक्रारदाराने एकूण 5 क्लेमची सूचना वि.प. यांना दिलेली आहे. परंतु तक्रारदाराने दोन क्लेमची कागदपत्रे सादर केलेली आहेत. अन्य तीन क्लेमबाबत तक्रारदाराने वि.प. यांचे पत्रव्यवहारास कोणताही प्रतिसाद न दिल्यामुळे सदरचे तीन क्लेम क्लेम नं. 00633180, क्लेम नं. 0099431, क्लेम नं. 0134423 कायदेशीररित्या नाकारलेले आहेत असा वि.प. यांचा जादा लेखी युक्तिवाद दाखल असून सदरची कागदपत्रे वि.प. यांनी मंचात दाखल केलेली आहेत. तथापि प्रस्तुत कामी दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदाराने सर्व वैद्यकीय खर्चाची बिले वि.प.कडे सादर न करता सदरची बिले मंचात दाखल केलेली आहेत ही बाब जरी सत्य असली तरी वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्लेम चुकीचे कारणाने नाकारलेला आहे ही वस्तुस्थिती नाकारता येत नाही. तक्रारदारांनी प्रस्तुतकमी दि. 3/8/17 रोजीपासून ते ता. 24/10/17 रोजीपर्यंत सदरचे आजाराचे उपचाराकरिता केलेल्या खर्चाची बिले मंचात दाखल केलेली आहेत. सदरचे उपचार हे पॉलिसीचे कालावधीमधील आहेत. त्याकारणाने सदरचे बिलांचा विचार करता सदरचे उपचाराचे बिलाची रक्कम तक्रारदार हे मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, दाखल कागदपत्रांचा बारकाईने विचार करता तक्रारदार हे सदरचे आजाराचे उपचारापोटी आलेल्या खर्चाची रक्कम रु. 2,82,880/- पात्र आहेत तसेच सदर रकमेवर दाखल ता. 18/11/17 रोजीपासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 9 टक्के प्रमाणे व्याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.3
9. प्रस्तुत कामी वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार यांना मानसिक त्रास व शारिरिक त्रास झाला तसेच सदरचे तक्रारअर्जासाठी खर्च करावा लागला. त्याकारणाने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत. सबब, मुद्दा क्र.2 व 3 चे उत्तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.4 - सबब आदेश.
- आ दे श –
- तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
- वि.प.यांनी तक्रारदार यांना पॉलिसी क्र. P/151117/01/2017/004556 अंतर्गत विमा क्लेमची रक्कम रु.2,82,880/- अदा करावी व सदर रकमेवर दाखल तारीख 18/11/17 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यास मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 9 टक्के प्रमाणे व्याज अदा करावे.
- वि.प. यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- (रक्कम रुपये पाच हजार मात्र) व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- (रक्कम रुपये तीन हजार मात्र) अदा करावी.
- वर नमूद सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प. यांनी आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
- विहीत मुदतीत आदेशांची पुर्तता न केलेस ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 कलम 25 व प्रमाणे वि.प. विरुध्द कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
- आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.