तक्रार क्र. CC/ 18/14 दाखल दि. 13.03.2014
आदेश दि. 10.11.2014
तक्रारकर्ता :- विनोद वसंत भुरे
वय – 35 वर्षे, धंदा – व्‍यापार
रा.गणेश वार्ड, ता.पवनी जि.भंडारा
-: विरुद्ध :-
विरुद्ध पक्ष :- 1. स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स लिमीटेड
तर्फे व्‍यवस्‍थापक, 16, गांधी ग्रेन मार्केट,
टेलिफोन एक्‍सचेंज चौकाजवळ, ऍक्‍सीस बँकेच्‍या
मागे, सी.ए.रोड,नागपुर जि.नागपुर
2. श्रीमती भगवती जाजू,
एजंट,स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी
लिमीटेड, रा.गुजराती कॉलोनी, भंडारा
ता.जि.भंडारा
गणपूर्ती :- मा. अध्‍यक्ष श्री अतुल दि. आळशी
मा. सदस्‍या श्रीमती गीता रा. बडवाईक
मा.सदस्‍य हेमंतकुमार पटेरिया
उपस्थिती :- तक्रारकर्त्‍यातर्फे अॅड.महेन्‍द्र गोस्‍वामी.
वि.प.तर्फे अॅड.एस.के.कोतवाल
.
(आदेश पारित द्वारा मा. सदस्‍या श्रीमती गीता रा.बडवाईक )
-// आ दे श //-
(पारित दिनांक 10 नोव्‍हेम्‍बर 2014)
1. तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदयाच्‍या कलम 12 अन्‍वये विरुध्‍द पक्षाच्‍या सेवेतील त्रृटी बाबत दाखल केली आहे.
तक्रारीचा आशय खालीलप्रमाणे
2. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्ष नं.1 यांच्‍याकडे मेडीक्‍लेम पॉलीसी स्‍वतः, पत्‍नी व मुलाच्‍या नांवाने दिनांक 6/10/2012 ला घेतली. पॉलीसीचा क्रमांक पी/151120/01/2013/00681 असा आहे. पॉलीसीचा कालावधी दिनांक 6/10/2012 ते 5/10/2013 हा होता. या हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलीसीनुसार रुपये 2,00,000/- चा विमा उतरविण्‍यात आला होता. विरुध्‍द पक्ष नं.2 हे विरुध्‍द पक्ष नं.1 चे एजन्‍ट आहेत. त्‍यांच्‍या मार्फत तक्रारकर्तीने उपरोक्‍त पॉलीसी काढली होती.
3. तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणणे आहे की पॉलीसी काढण्‍याच्‍या वेळी तक्रारकर्त्‍यास कोणताही आजार नव्‍हता. तसेच पॉलीसी नियमानुसार वैदयकिय तपासणी करुन पॉलीसी काढण्‍यात आली होती. दिनांक 25/9/2013 ला म्‍हणजेच विमा पॉलीसी अस्‍तीत्‍वात असतांना तक्रारकर्त्‍याच्‍या नाकावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. शस्‍त्रक्रियेच्‍या पुर्वी तक्रारकर्त्‍याला 6 महिन्‍यापासून सर्दी सारखा आजार होवून श्‍वास घेण्‍यास त्रास होत असल्‍यामुळे त्‍याने डॉ.कोठाळकर यांच्‍याकडे उपचार घेतला व दिनांक 25/9/2013 ला शस्‍त्रक्रिया केली. शस्‍त्रक्रियेला जाण्‍याच्‍या पुर्वी तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्ष नं.2 यांची भेट घेवून ऑपरेशन करणार असल्‍याची माहिती दिली. त्‍यावेळी विरुध्‍द पक्ष नं.2 यांनी विरुध्‍द पक्ष नं.1 कंपनीकडे पत्राद्वारे कळविल्‍याचे तक्रारकर्त्‍यास सांगितले. तसेच ज्‍यादिवशी तक्रारकर्ता ऑपरेशन करीता दवाखान्‍यात अॅडमिट होणार होता, त्‍या दिवशी नागपुर येथील तुषार दांडगे यांच्‍या मोबाईल क्र. 9975178478 अथवा कार्यालयाचा नं.8087078065 या क्रमांकावर फोन करुन माहिती देण्‍यास तक्रारकर्त्‍यास सांगितले. परंतु ऑपरेशनच्‍या दिवशी दोन्‍ही फोन लागत नसल्‍याबाबतची माहिती तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्ष नं.2 यांना दिली. तेव्‍हा त्‍यांनी विरुध्‍द पक्ष नं.1 कंपनीचे प्रतिनिधी दवाखान्‍यात येवून पाहणी करतील असे सांगितले. परंतु कोणीही व्‍यक्‍ती दवाखान्‍यात आले नाही. तक्रारकर्त्‍याने नाकाच्‍या आजारावर दिनांक 25/9/2013 ला शस्‍त्रक्रिया केल्‍यावर त्‍याला शस्‍त्रक्रिया व पॅथॉलॉजी टेस्‍ट व औषधाचा खर्च 27,322/- करावा लागला. विरुध्‍द पक्ष क्र.1 यांनी सदरचा खर्च तक्रारकर्त्‍यास दिलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्ष 1 कडे विरुध्‍द पक्ष 2 यांच्‍या मार्फत वैदयकिय खर्च मिळण्‍यासाठी विमा दावा दाखल केला. परंतु दिनांक 15/11/2013 ला विरुध्‍द पक्ष नं.1 यांनी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा फेटाळला. तक्रारकर्त्‍याच्‍या मते त्‍याने डॉ.कोठाळकर यांच्‍याकडे उपचार केला. त्‍यांनी दिलेल्‍या सर्टिफिकेट नुसार तक्रारकर्त्‍यास कोणताही जुनाट आजार नव्‍हता. तक्रारकर्त्‍यास पॉलीसी उतरविण्‍याच्‍या आधी पासून आजार असल्‍याबाबत कोणताही कागदोपत्री पुरावा नसतांना स्‍वमर्जीने व बेकायदेशीरपणे निव्‍वळ शारीरिक, मानसिक व आर्थिक त्रास देण्‍याच्‍या उददेशाने विरुध्‍द पक्ष क्र.1 यांनी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा फेटाळला. ही विरुध्‍द पक्षाच्‍या सेवेतील त्रृटी आहे. तक्रारकर्त्‍याचे पुढे असेही म्‍हणणे आहे की विरुध्‍द पक्षाने कोणत्‍याही शर्ती व अटीवर सही घेतलेली नाही व त्‍यांनी पॉलीसीच्‍या कोणत्‍याही शर्ती व अटी समजावून सांगितलेल्‍या नाही. त्‍यामुळे पॉलीसीचे कलम 1 व 4 तक्रारकर्त्‍यास बंधनकारक नाही. पॉलीसी उतरविण्‍याच्‍या पुर्वी तक्रारकर्त्‍यास कोणत्‍याही स्‍वरुपाचा आजार नसल्‍यामुळे व त्‍याने नाकावर केलेली शस्‍त्रक्रिया ही किरकोळ स्‍वरुपाच्‍या आजाराची शस्‍त्रक्रिया आहे. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा फेटाळल्‍याने तक्रारकर्त्‍याने शारीरिक, मानसिक नुकसान भरपाई व विमा दावा रक्‍कम मिळण्‍यासाठी दिनांक 12/12/2013 ला वकीलामार्फत विरुध्‍द पक्षाला नोटीस पाठविली. विरुध्‍द पक्ष नं.1 यांनी दिनांक 8/1/2014 च्‍या उत्‍तराद्वारे तक्रारकर्त्‍याची मागणी फेटाळल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने सदरहू तक्रार मंचासमोर दाखल केली आहे. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीमध्‍ये शस्‍त्रक्रियेचा व इतर खर्च रुपये 27,322/-, शारीरिक, मानसिक नुकसान भरपाई व तक्रारीच्‍या खर्चाची मागणी केली आहे.
4. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीसोबत दस्‍तऐवज दाखल करण्‍याच्‍या यादीप्रमाणे एकुण 21 दस्‍त तक्रारीच्‍या पृष्‍ठ क्र.13 ते 44 वर दाखल केले आहे.
5. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार दाखल करुन मंचाने विरुध्‍द पक्षास नोटीस पाठविली. दोन्‍ही विरुध्‍द पक्षांना नोटीस प्राप्‍त होऊन देखील विरुध्‍द पक्ष नं.2 गैरहजर राहिले. तसेच त्‍यांनी लेखी उत्‍तर दाखल केले नाही. त्‍यामुळे त्‍यांचे विरुध्‍द एकतर्फी प्रकरण चालविण्‍यात आले. विरुध्‍द पक्ष नं.1 यांनी लेखी उत्‍तर व दस्‍तऐवज दाखल केले. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याची विमा पॉलीसी मान्‍य केलेली आहे. विरुध्‍द पक्षाचे पुढे असेही म्‍हणणे आहे की दिनांक 25/9/2013 ला तक्रारकर्त्‍याच्‍या नाकाची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. परंतु तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 12/10/2013 ला क्‍लेम फॉर्म मेडीकल रेकॉर्डसह सादर केला. तक्रारकर्ता हा हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती असतांना तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्ष 1 ला माहिती दिली नाही.
6. विरुध्‍द पक्ष नं.1 चे असे म्‍हणणे आहे की पॉलीसीचे दस्‍त नं.2, पान नं.12 वर स्‍पष्टपणे नमुद केले आहे की ‘‘Insurance under this policy is subject to condition, clauses, warranties, exclusion etc.attach.’’ त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्ष नं.1 यांनी तक्रारकर्त्‍यापासून कोणतीही बाब लपवून ठेवलेली नाही. विरुध्‍द पक्ष नं.1 च्‍या मेडीकल टीमने तक्रारकर्त्‍याच्‍या क्‍लेम दस्‍ताची तपासणी केली असता त्‍यांचे असे निदर्शनास आले की तक्रारकर्त्‍यास सायनाटिस हे पॉलीसी घेण्‍याच्‍या आधीपासूनच अस्तित्‍त्‍वात होते. संबंधित रोगाचा समावेश हा Pre existing disease मध्‍ये होतो. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्ष नं.1 विमा कंपनी Pre existing disease साठी मेडीकल ट्रिटमेंट चा खर्च देण्‍यास बंधनकारक नाही. तक्रारकर्त्‍याने Ethmoiditis (Sinusities) ची ट्रिटमेंट पॉलीसीच्‍या पहिल्‍या वर्षामध्‍येच घेतली आहे. पॉलीसी Exclusion No 4 मध्‍ये ‘‘The Company is not liable to make any payment in respect of any expense incurred by the insured person during the first year of operation of the insurance cover, the expenses on treatment of benign prostate hypertrophy, hernia, hydocele, congntial, internal disease/defects, fistula/fissure in anus,piles,sinusitis and related disorders, treatment for gall stones and renal stones.’’ त्‍यामुळे तक्रारकर्ता कोणताही लाभ मिळण्‍यास पात्र नाही. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार ही खर्चासह खारीज करण्‍याची विनंती विरुध्‍द पक्ष 1 यांनी केली आहे. विरुध्‍द पक्ष नं.1 यांनी लेखी उत्‍तरासोबत Family Health Optim व Insurance Plan व डॉ.वसंतकुमार यांचे पत्र दाखल केले आहे.
7. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार, दस्‍त, विरुध्‍द पक्ष नं.1 चे लेखी उत्‍तर, दस्‍त यावरुन मंचासमोर पुढील प्रश्‍न उपस्थित होतो.
- तक्रारकर्त्‍याची तक्रार मान्‍य होण्‍यास पात्र आहे का? - होय.
कारणमिमांसा
8. विरुध्‍द पक्ष नं.1 यांचे विरुध्‍द पक्ष नं.2 हे एजन्‍ट असून त्‍यांचे मार्फत तक्रारकर्त्‍याने आरोग्‍य विमा पॉलीसी घेतलेली आहे, ही बाब विरुध्‍द पक्षास मान्‍य आहे. तक्रारकर्त्‍याची सदरची पॉलीसी ही तक्रारकर्त्‍याने त्‍याची पत्‍नी व त्‍याचे मुलाचे नांवाने दिनांक 6/10/2012 ला काढली असून पॉलीसीची मुदत दिनांक 5/10/2013 पर्यंत होती. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने सदरच्‍या पॉलीसीचे नुतनीकरण केले. पॉलीसीचा कालावधी दिनांक 6/10/2012 ते 5/10/2013 हा असून पॉलीसी अंतर्गत रुपये 2,00,000/- चा आरोग्‍य विमा काढला होता. सदरच्‍या पॉलीसीच्‍या कालावधीत तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 25/9/2013 ला नाकाच्‍या आजारावर शस्‍त्रक्रिया केली. त्‍या शस्‍त्रक्रियेचा व पॅथॉलॉजी टेस्‍टचा तसेच औषधीचा खर्च एकुण रुपये 27,322/- एवढा आला. सदर रकमेचा भरणा तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः केला. तक्रारकर्त्‍याच्‍या मते ऑपरेशन करण्‍याच्‍या आधी त्‍याने विरुध्‍द पक्ष 2 म्‍हणजेच विरुध्‍द पक्ष 1 चे एजन्‍टला शस्‍त्रक्रियेची माहिती दिली, त्‍यानुसार त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍यास 2 मोबाईल क्रमांक देवून त्‍या क्रमांकावर फोन करण्‍यास सांगितले. परंतु दोन्‍ही नंबर प्रतिसाद देत नसल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द नं. 2 यांना माहिती दिली. विरुध्‍द पक्ष 2 यांनी कंपनीचे प्रतिनीधी दवाखान्‍यात येवून पाहतील असे सांगितले. परंतु कोणीही दवाखान्‍यात येवून पाहणी केली नाही. विरुध्‍द पक्ष नं.2 हे मंचाची नोटीस तामील होवूनही ते गैरहजर राहीलेत व त्‍यांनी उत्‍तर देखील दाखल केले नाही. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्ष नं.2 यांना तक्रारकर्तीची तक्रार मान्‍य आहे असे मंचाचे मत आहे.
9. तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः तक्रारीच्‍या शर्ती व अटी दाखल केलेल्‍या नाहीत. तक्रारकर्ताच्‍या मते त्‍याच्‍या पॉलीसीच्‍या शर्टी व अटीवर सहया घेण्‍यात आलेल्‍या नाहीत. तसेच त्‍यांना शर्ती व अटी समजावून सांगण्‍यात आलेल्‍या नव्‍हत्‍या. तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या डॉ.कोठाळकर यांच्‍या प्रमाणपत्रानुसार तक्रारकर्त्‍यास पॉलीसी उतरविण्‍याच्‍या आधीपासून कोणताही जुनाट आजार नव्‍हता. तक्रारकर्त्‍याला कोणताही आजार नसतांना देखील विरुध्‍द पक्षाने त्‍यांचे मेडीकल सल्‍लागार डॉ.वसंतकुमार यांच्‍या पत्रानुसार तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारला. विरुध्‍द पक्षाने डॉ.वसंतकुमार यांचे शपथपत्र दाखल केले नाही. त्‍यामुळे डॉक्‍टरांचे म्‍हणणे शपथपत्राविना ग्राहय धरता येत नाही, असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. विरुध्‍द पक्षाने पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी सोबत दाखल न करता केवळ फॉरमॅट दाखल केला आहे. त्‍यामुळे सदरील फॉरमॅट मधील पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी तक्रारकर्त्‍याच्‍या पॉलीसीस लागु पडत नाही, असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. विरुध्‍द पक्ष आरोग्‍य विमा पॉलीसी काढतांना ग्राहकांना आकर्षक असे आमीष दाखवतात, परंतु दावा रक्‍कम देण्‍याच्‍या वेळी काहीतरी कारण सांगून रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ करतात. सदरच्‍या प्रकरणात देखील विमा कंपनीने विमा पॉलीसी देण्‍याचे वेळी तक्रारकर्त्‍यास खोटे कारण सांगुन रक्‍कम देण्‍यास टाळाटाळ केली ही विरुध्‍द पक्षाची कृती निश्चितच त्‍यांचे सेवेतील त्रृटी दर्शविते. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याची तक्रार मान्‍य होण्‍यास पात्र आहे, असे मंचाचे मत आहे.
करीता आदेश
अंतीम आदेश
- तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजुर.
1.
- विरुध्‍द पक्ष नं.1 यांनी तक्रारकर्त्‍यास शस्‍त्रक्रिया, पॅथॉलॉजी टेस्‍ट व औषधाच्‍या खर्चाची रक्‍कम रुपये 27,322/-(सत्‍तावीस हजार तीनशे बावीस) 10 टक्‍के व्‍याजाने दयावी. व्‍याजाची आकारणी दिनांक 25/9/2013 पासून ते संपुर्ण रक्‍कम वसुली होईपर्यंत करावी.
2.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यास शारीरिक, मानसिक नुकसान भरपाईसाठी रुपये 5,000/-(पाच हजार) दयावे.
3.
- विरुध्‍द पक्षाने खर्चाबद्दल रुपये 2,000/-(दोन हजार) दयावे.
4.
- उपरोक्‍त आदेशाची पुर्तता 30 दिवसांत न झाल्‍यास व्‍याजाचा दर 12 टक्‍के राहील.
