| Complaint Case No. CC/4/2017 | | ( Date of Filing : 02 Jan 2017 ) |
| | | | 1. Mrs. Daksha Naveenbhai Thakkar | | R/o. Plot No. 1455, Deshpande Layout, Near Hanuman Mandir, Nagpur 440008 | | Nagpur | | Maharashtra |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. Star Health and Allied Insurance Co.Ltd., Through its Manager | | Office- 16, Gandhi Grain Market, Opp. Axis Bank, Near Telephone Exchange Square, Nagpur 440008 | | Nagpur | | Maharashtra | | 2. Star Health and Allied Insurance Co.Ltd., Through its Authorised Signatory/Officer | | Regd. and Corporate Office- 1, New Tank Street, Valluvar Kottam High Road, Nungambakkam, Chennai 600034 | | Chennai | | Tamilnadu |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये – - तक्रारकर्तीने प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 अंतर्गत दाखल केली असून त्‍यात नमूद केले की, विरुध्‍द पक्ष 2 हे मुख्‍य कार्यालय असून विरुध्‍द पक्ष 1 त्‍याची शाखा आहे. तक्रारकर्तीने विरुध्‍द पक्षाचे एजंट ब्रिजल जयेश नाथवानी यांच्‍या मार्फत पॉलिसी क्रं. P/151120/01/2016/003822 ही विमामुल्‍य रक्‍कम रुपये 3,00,000/- करिता रुपये 15,114/- चा विमा हप्‍ता भरुन दि. 08.02.2016 ते 07.02.2017 या कालावधीकरिता विमाकृत केली होती.
- तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, विरुध्‍द पक्षाच्‍या एजंटने सुचित केल्‍याप्रमाणे तक्रारकर्तीने विमा काढण्‍यापूर्वी विरुध्‍द पक्षाशी संलग्‍न करण्‍यात आलेल्‍या पुरोहित हॉस्‍पीटल, केवटा कॉलनी, लकडगंज, नागपूर येथे तक्रारकर्तीची वैद्यकीय तपासणी करण्‍यात आली होती. डॉ. पुरोहित यांनी तक्रारकर्तीची संपूर्ण तपासणी व टेस्‍ट केल्‍यानंतर त्‍यासंबंधीचे सर्व तपासणी अहवाल विरुध्‍द पक्षाला सादर केले असता तक्रारकर्ती कोणत्‍याही आजाराने बाधित नसल्‍याचे निश्चित झाल्‍यानंतर विरुध्‍द पक्षाचे एजंटने तक्रारकर्तीच्‍या घरी भेट देऊन तक्रारकर्तीची को-या प्रपोजल फॉर्मवर स्‍वाक्षरी घेतली आणि रुपये 15,114/- इतक्‍या रक्‍कमेचा धनाकर्ष स्‍वीकारुन व विमा पॉलिसीच्‍या अनुषंगाने सर्व सोपस्‍कार पार पाडल्‍यानंतर तक्रारकर्तीच्‍या नांवे पॉलिसी निर्गमित केली होतीं.
- तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, तिच्‍या Left lower side ला अचानक वेदना होऊ लागल्‍यामुळे तिला हॉस्‍पीटलला नेण्‍यात आले. तेव्‍हा तक्रारकर्तीची तेथील डॉक्‍टरांनी काही तपासणी केल्‍यानंतर डॉ. आनंद पाठक यांच्‍याकडे पुढील तपासणी व उपचाराकरिता पाठविण्‍यात आले. डॉ. आनंद पाठक यांनी तक्रारकर्तीच्‍या काही तपासण्‍या केल्‍यानंतर तक्रारकर्ती ही ( Symptoms of Ca lung ) लंगच्‍या आजाराने बाधित असल्‍याचे निदान करण्‍यात आले. तक्रारकर्ती व तिच्‍या कुटुंबियांना यापूर्वी तक्रारकर्ती सदर आजाराने बाधित असल्‍याची माहिती नव्‍हती.
- तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, डॉ. आनंद पाठक यांच्‍या निदर्शनानंतर तक्रारकर्तीला त्‍वरित वैद्यकीय उपचाराकरिता भरती करण्‍यात आले असता उपचारा दरम्‍यान करण्‍यात आलेले खर्चाचे भुगतान तक्रारकर्तीच्‍या पतीने केले. त्‍यानंतर तक्रारकर्तीने दवाखान्‍यात भरती असल्‍याचे व तिच्‍यावर उपचार करण्‍यात आल्‍याचे विरुध्‍द पक्षाला कळविले असता विरुध्‍द पक्षाचे कार्यकारी अधिका-याने (एग्‍जेक्‍यटिवने) तक्रारकर्तीला प्रथम उपचारावरील खर्चाचे भुगतान करावे लागेल व त्‍यानंतर विमा दावा निकाली काढण्‍याकरिता तक्रारकर्तीला त्‍यांच्‍यावर करण्‍यात आलेल्‍या उपचारा संबंधाचे मुळ दस्‍तावेज सादर करावे लागतील, त्‍यानंतर संपूर्ण विमा देय रक्‍कम सरळ तक्रारकर्तीच्‍या खात्‍यात जमा करण्‍यात येईल असे कळविले होते.
- तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, विरुध्‍द पक्षाच्‍या कार्यकारी अधिका-याने (Executive) तक्रारकर्तीला सांगितले की, तक्रारकर्ती कोणत्‍याही आजाराने पिडित असल्‍यास तिच्‍यावर कॅशलेस उपचार करण्‍यात येईल. परंतु विरुध्‍द पक्षाच्‍या कार्यकारी अधिका-याने (Executiveने) तक्रारकर्तीच्‍या तक्रारीकडे लक्ष दिले नाही.
- तक्रारकर्तीने पुढे नमूद केले की, तिच्‍या पतीने तक्रारकर्तीच्‍या उपचाराकरिता रुपये 1,25,000/- अदा केले होते व तक्रारकर्तीने विमा दावा मिळण्‍याकरिता विमा दावा प्रस्‍ताव संपूर्ण मुळ दस्‍तावेजासह विरुध्‍द पक्षाकडे सादर केला होता व सदर विमा दावा 15 दिवसाच्‍या आंत निकाली काढण्‍यात येणार असल्‍याचे आश्‍वासित केले होते. त्‍यानंतर विरुध्‍द पक्षाने दि. 26.05.2016 ला पत्र पाठवून तक्रारकर्तीने तिच्‍या प्रकृतीबाबतची माहिती लपवून ठेवली या कारणास्‍तव तिचा विमा दावा नाकारला असल्‍याचे कळविले. तक्रारकर्तीने विमा पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी प्री मेडिकल एग्‍झामिनिश्‍न केली होती व तक्रारकर्तीने तिच्‍या प्रकृतीबाबतची कोणतीही माहिती लपविली नसतांना सुध्‍दा विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारला होता. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीने विरुध्‍द पक्षाशी संपर्क साधून विमा दावा मिळण्‍याबाबत विनंती केली होती, परंतु त्‍याचा काहीही उपयोग झाला नाही. विरुध्‍द पक्षाने दि. 15.07.2016 ला पत्र पाठवून तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारला असल्‍याचे आणि एच.डी.एफ.सी.बॅंके द्वारे विमा हप्‍ता रक्‍कम रुपये 15,114/- धनाकर्ष क्रं. 342511 अन्‍वये दि. 14.07.2016 रोजी परत करीत असल्‍याचे कळविले. परंतु ते तक्रारकर्तीला मान्‍य नसल्‍यामुळे तक्रारकर्तीने दि. 09.09.2016 ला विरुध्‍द पक्षाला कायदेशीर नोटीस सोबत विमा हप्‍ता रक्‍कम रुपये 15,114/- चा धनाकर्ष पाठविला. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीच्‍या नोटीसला दि. 03.10.2016 रोजी चुकिचे उत्‍तर पाठविले, त्‍यामुळे तक्रारकर्तीने प्रस्‍तुत तक्रार आयोगा समक्ष दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीचा विमा दावा रक्‍कम रुपये 1,25,000/- द.सा.द.शे. 12 टक्‍के दराने व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश द्यावा. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा आदेश द्यावा.
- विरुध्‍द पक्षाने आपल्‍या लेखी जबाबात तक्रारकर्तीचे तक्रारीतील अधिकांक्ष कथन नाकारलेले असून आपल्‍या विशेष कथनात नमूद केले की, तक्रारकर्तीने विमा दावा प्रस्‍तावा सोबत सादर केलेल्‍या कागदपत्राचे अवलोकन केले असता त्‍यात नमूद आहे की,
- As per CECT report dated 07.03.2016 (after 27th day of inception of the policy) showed well defined large mass of 4.7 X 2.4 cm (the size of an orange) along with the left major fissure involving upper and lower lobes and also small calcified nodule in the apico-posterior segment of the upper lobe and small discrete nodules in the basal segments of the left lung.
- The Histopathology report dated 08/03/2016 states well differentiated Adenoarcinama.
- As per consultation report dated 14.03.2016 of Dr. S.H. Advain, the insured patient has cough and pain in left lung for the past 2 years.
- The consultation report dated 15.03.2016 of Dr. Anand that the insured patient has chronic cough in December 2015 (Which is prior to the inception of the policy).
- तक्रारकर्ती ही मेडिकल क्‍लेम विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी पासून ( Symptoms of Ca lung ) या आजाराने बाधित होती. तक्रारकर्तीने विमा पॉलिसी प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये तिच्‍या वैद्यकीय स्‍वास्‍थाबाबतची खरी माहिती नमूद केली नाही, त्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या शर्त क्रं. 7 प्रमाणे विमाधारकाने किंवा त्‍याच्‍या वतीने कोणत्‍याही व्‍यक्‍तीने वस्‍तुस्थितीबाबत माहिती नमूद केली नसेल तर अशा वेळी विमा कंपनी विमा दावा देण्‍यास जबाबदार राहत नाही, त्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या शर्त क्रं. 13 नुसार " The Company may cancel this policy on grounds of misrepresentation, fraud, moral hazard, non disclosure of material fact as declared in proposal form ".विमा दावा नामंजूर होण्‍यास पात्र आहे. तक्रारकर्तीने विमा पॉलिसी घेण्‍याच्‍या पूर्वी पासून असलेल्‍या आजाराची माहिती लपविल्‍यामुळे दि. 11.07.2016 पासून रद्द करण्‍यात आली व तक्रारकर्तीने विमा पॉलिसी पोटी भरलेली विमा हप्‍ता रक्‍कम रुपये 15,114/- दि. 14.07.2016 ला परत करण्‍यात आली होती व तसे तक्रारकर्तीला दि. 15.07.2016 ला कळविण्‍यात आले होते.
- विरुध्‍द पक्षाने पुढे नमूद केले आहे की, विमा हा करार असून तो Utmost Good faith या तत्‍वावर आधारित आहे. विमाधारकाने कराराचे पालन न केल्‍यास कराराचे उल्‍लंघन होते. विमा पॉलिसी घेतांना तक्रारकर्तीला विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी समजावून सांगितल्‍या होत्‍या व त्‍या पॉलिसी सोबत पाठविण्‍यात आल्‍या होत्‍या. तक्रारकर्तीने विमा पॉलिसी घेतांना ती आजाराने बाधित असल्‍याची बाब जाणूनबुजून लपवून ठेवली होती. तसेच प्रपोजल फॉर्म मधील डिक्‍लरेशन (घोषणापत्र) खालीलप्रमाणे नमूद आहे की, “If it is found that the statements, particulars, declarations, connected documents or any other information provided in the proposal form incorrect or untrue or there id failure to disclose any particulars, the insurance company is not liable under this insurance.” The opposite party is not liable under this policy. यावरुन विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नाही, म्‍हणून प्रस्‍तुत तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केलेली आहे.
- उभय पक्षानी दाखल केलेले दस्‍तावेजाचे अवलोकन केले असता व त्‍यांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर निकाली कामी खालील मुद्दे विचारार्थ घेतले.
- तक्रारकर्ती विरुध्‍द पक्षाची ग्राहक आहे काय ? होय
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला दोषपूर्ण सेवा दिली काय? होय
- काय आदेश ? अंतिम आदेशानुसार
- मुद्दा क्रमांक 1 ते 3 बाबत – तक्रारकर्तीने विरुध्‍द पक्षाकडून पॉलिसी क्रं. P/151120/01/2016/003822 ही विमामुल्‍य रक्‍कम रुपये 3,00,000/- करिता रुपये 15,114/- चा विमा हप्‍ता भरुन दि. 08.02.2016 ते 07.02.2017 या कालावधीकरिता विमाकृत केली होती याबाबत उभय पक्षात वाद नाही, यावरुन तक्रारकर्ती विरुध्‍द पक्षाची ग्राहक आहे हे नि.क्रं. 2 वरील दस्‍तावेजावरुन दिसून येते. नि.क्रं. 2(2) वर दाखल डॉ. एस.एच.अडवानी यांनी दि. 14.03.2016 ला दिलेल्‍या दस्‍तावेजात नमूद करण्‍यात आलेले आहे की, Biopsy IP Lung moss (8/3/16) well diff Adenola व Cancer हया आजाराचे Scan report आल्‍याशिवाय व Biopsy केल्‍याशिवाय निदान होत नाही. यावरुन तक्रारकर्ती ही विमा पॉलिसी काढण्‍याच्‍या पूर्वी Ca lung या आजाराने बाधित असल्‍याची बाब निदर्शनास आलेली नसल्‍यामुळे तक्रारकर्तीने विमा पॉलिसीच्‍या कोणत्‍याही शर्ती व अटीचे उल्‍लंघन केलेले नाही. डॉ. एस.एच. अडवानी आणि डॉ. आनंद पाठक यांनी केलेल्‍या केलेल्‍या निदानानुसार तक्रारकर्ती ही Ca lung या आजाराने बाधित असल्‍याचे दि. 14.03.2016 च्‍या दस्‍तावेजावरुन दिसून येते. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीचा योग्‍य व वैध असलेला विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली असल्‍याचे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते.
सबब खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला विमा दावा रक्‍कम रुपये 1,25,000/- व त्‍यावर तक्रार दाखल दिनांक 02.01.2017 पासून ते प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदायगीपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याजासह रक्‍कम द्यावी.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता रुपये 15,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीची ब व क फाईल परत करावी.
| |
