आदेश पारीत व्‍दारा - श्री अविनाश वि. प्रभुणे, मा. सदस्‍य -
1. प्रस्तुत तक्रार तक्रारकर्त्याने ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम – 12 अंतर्गत विरुध्‍द पक्षांकडून घेतलेल्‍या वैद्यकीय विमा पॉलिसी सेवेसंबंधी असलेल्या त्रुटीबद्दल दाखल केली आहे. तक्रारकर्त्याची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे.
2. तक्रारकर्त्याने स्‍वतःकरीता आणि त्‍याचे कुटूंबाकरीता विरुध्‍द पक्षांकडून ‘फॅमिली हेल्थ ओप्टिमा इन्शुरस प्लान’ आरोग्य विमा पॉलिसी दि.31.03.2014 रोजी घेतली होती. पॉलिसी धारकामध्ये तक्रारकर्ता, पत्‍नी व त्याच्या दोन मुली यांचा समावेश होता. सदर पॉलिसीचा विमा हप्‍ता रु.7612/- दि.31.03.2014 रोजी विरुध्‍द पक्षाकडे जमा केला होता. त्यानंतर पुढील वर्षी पॉलिसी नूतनीकरण करून दि.31.03.2015 ते 31.03.2016 या कालावधी करीता विमा हप्‍ता रु.8,652/- दि.31.03.2015 रोजी विरुध्‍द पक्षाकडे जमा केला होता. तक्रारकर्त्याची मुलगी कशीष बोरकर हिला दि.02.06.2015 रोजी सेंट्रल इंडियाज चाइल्ड हॉस्पिटल अँड रिसर्च इंस्टीट्यूट नागपुर येथे भरती केल्यानंतर ‘Multiple Sclerosis and Plasmospharesis’ या आजाराचे निदान करण्यात आले. वैद्यकीय उपचार पूर्ण झाल्यावर दि.21.06.2016 रोजी हॉस्पिटल मधून सुट्टी देण्यात आली. सदर कालावधीत तक्रारकर्त्‍याला हॉस्‍पीटल व औषधांसाठी रु.1,50,000/- खर्च करावा लागला.
3. विमा पॉलिसीनुसार सर्व खर्चाचे विवरण व आवश्यक कागदपत्रे जोडून विरुध्‍द पक्षाकडे विमा दावा पाठविला. परंतु, विरुध्‍द पक्षाने दि.14.10.2015 रोजी सदर विमा दावा “पॉलिसी अट क्र. 8 – विमा पॉलिसी घेण्यापूर्वी आधीच अस्तीत्वात असलेल्या आजारासंबंधी माहिती लपविल्यामुळे पॉलिसी अटीचा भंग झाल्याचे कारणास्तव नाकारला. विरुध्‍द पक्षाने चुकीचे कारण देऊन विमा दावा नाकारल्यामुळे तक्रारकर्त्‍याचे आर्थिक नुकसान झाले. विमा दावा नाकारण्याची कृती ही विरुध्‍द पक्षाच्या सेवेतील त्रुटी असल्याचे नमूद करून उपचारा दरम्यान झालेला खर्च रु.1,50,000/- द्यावा. तसेच तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या मानसिक आणि शारिरीक त्रासापोटी रु.1,00,000/- व तक्रारीचा खर्च म्हणून रु.15,000/- देण्याची मागणी करत प्रस्तुत तक्रार दाखल केली आहे. तक्रारकर्त्याने तक्रारीच्या समर्थनार्थ जवळपास 72 दस्तऐवज दाखल केले.
4. तक्रारकर्त्याच्या तक्रारीचे अनुषंगाने विरुध्‍द पक्षास मंचामार्फत नोटीस बजविण्‍यात आली. विरुध्‍द पक्षाने दाखल केलेल्या लेखी उत्‍तरात तक्रारकर्त्याने विरुध्‍द पक्षाकडून ‘फॅमिली हेल्थ ओप्टिमा इन्शुरस प्लान’ वैद्यकीय विमा पॉलिसी घेतल्याचे व त्यासाठी विमा हफ्ता मिळाल्याचे मान्य केले. तक्रारकर्त्‍याचे सर्व आक्षेप नाकारून तक्रारकर्त्याच्या मुलीस विमा पॉलिसी घेण्यापूर्वी अस्तीत्वात असलेल्या आजाराची माहिती तक्रारकर्त्याने जाणीवपूर्वक लपविल्याने विमा दावा नाकारण्याची व विमा पॉलिसी रद्द करण्याची विरुध्‍द पक्षाची कृती योग्य असल्याचे व सेवेत कुठलीही त्रुटी नसल्याचे निवेदन दिले. विरुध्‍द पक्षाने विशेष निवेदन देऊन तक्रारकर्त्याने मुलीच्या Spinal Cord Demyelination आजाराच्या उपचारासाठी पॉलिसी अंतर्गत कॅशलेस सुविधेचा उपयोग घेण्यासाठी मंजूरी मागितली. सदर दावा क्लेम क्र. CLI/2016/151116/0057109 म्हणून नोंदणी करण्यात आला व दाव्याची छाननी करताना मुलीवर केलेल्या वैद्यकीय उपचाराची माहिती मिळाली. दि.02.04.2014 रोजीच्या डॉक्टर रीपोर्ट नुसार रुग्णास TBM Tuberculosis Meningitis ऑक्टोबर,2013 पासून असल्याचे व Hemiplagia या आजाराचा पूर्वइतिहास असल्याचे आढळले. त्यामुळे तक्रारकर्त्याच्या मुलीस पॉलिसी घेण्यापूर्वी वरील आजार असल्याचे स्पष्ट होते. सदर वस्तुस्थिती तक्रारकर्त्याने दि.31.03.2014 सुरू होणारी पॉलिसीसाठी सादर केलेल्या प्रस्ताव फॉर्ममध्ये (Proposal Form) नमूद केली नाही. तक्रारकर्त्याची सदर कृती ही चुकीचे भाष्य (Misrepresentation) व भौतिक तथ्ये (material Facts) उघड न करणे या प्रकारात मोडत असल्याने विमा पॉलिसी अटी व शर्तींचा भंग ठरतो. विमा करार हा केवळ उभय पक्षातील विश्वासावर (Utmost Good Faith) अवलंबून असतो त्यामुळे तक्रारकर्त्याने प्रस्ताव फॉर्ममध्ये संपूर्ण खरी माहिती देणे आवश्यक असते कारण त्यामाहिती नुसारच असलेला धोका लक्षात घेऊन विमा कंपनी पॉलिसी देण्या अथवा न देण्यासंबंधी निर्णय घेते. तसेच चुकीची माहिती दिल्याचे लक्षात आल्यास पॉलिसी अटींनुसार पॉलिसी रद्द करण्याचा अधिकार विमा कंपनीस आहे. विरुध्‍द पक्षाने पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीनुसार विमा दावा फेटाळल्‍याचे व पुढे पॉलिसी रद्द केल्याचे नमुद करीत विरुध्‍द पक्षाच्या सेवेत कुठलीही त्रुटी नसल्याने तक्रार खर्चासह खारीज करण्याची मागणी केली. विरुध्‍द पक्षाने निवेदनाच्या समर्थनार्थ 5 दस्तऐवज, (विमा पॉलिसी अटी व शर्ती, विमा दावा, कॅशलेस सुविधा नाकरण्यासंबंधीचे पत्र, फॅमिली हेल्थ ओप्टिमा इन्शुरस प्लान’ आरोग्य विमा पॉलिसी, रुग्णाचे वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे) सादर केले.
5. तक्रारकर्त्याने प्रतिउत्तर दाखल करून तक्रारीतील निवेदनाचा पुनरुच्चार केला. विरुध्‍द पक्षाचे निवेदन अमान्य करीत तक्रारकर्त्याने कुठलीही माहिती लपविली नसल्याचे नमूद केले. सदर प्रस्ताव फॉर्म (Proposal Form) कंपनी प्रतिनिधीने भरला असून तक्रारकर्त्याने केवळ स्वाक्षरी केली होती. तक्रारकर्त्याच्या मुलीला कधीही टीबीएम आजार नव्हता उलट डॉक्टरांनी चुकीचे निदान नोंदविले. तक्रारकर्त्याच्या मुलीच्या पूर्व आजारासंबंधी माहिती असून देखील विरुध्‍द पक्षाने 2016-17 या कालावधीसाठी विमा हफ्ता स्वीकारला असल्याने विमा दावा देण्याची विरुध्‍द पक्षाची जबाबदारी असल्याचे नमूद केले.
6. दोन्‍ही पक्षांच्‍या वकीलांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकला. उभय पक्षांतर्फे अभिलेखावर दाखल केलेली तक्रार, लेखी उत्तर, दस्‍ताऐवज, लेखी युक्‍तीवादाचे काळजीपूर्वक अवलोकन केले. त्यानुसार खालीलप्रमाणे निष्‍कर्ष देण्यात येतो.
// निष्‍कर्ष //
7. प्रस्तुत प्रकरणात तक्रारकर्त्याने स्‍वतः आणि त्‍याचे कुंटूंबाकरीता विरुध्‍द पक्षाकडूम ‘फॅमिली हेल्थ ओप्टिमा इन्शुरस प्लान’ आरोग्य विमा पॉलिसी दि.31.03.2014 रोजी घेतल्याचे व त्यानंतर पुढील वर्षी पॉलिसी नूतनीकरण करून पॉलिसीचे पुढील हफ्ते विरुध्‍द पक्षाकडे जमा केल्याचे दिसते. सदर पॉलिसी बाबत उभय पक्षात वाद नाही. तक्रारकर्त्याची मुलगी कशीष बोरकर हिला दि.02.06.2015 रोजी सेंट्रल इंडियाज चाइल्ड हॉस्पिटल अँड रिसर्च इंस्टीट्यूट नागपुर येथे भरती केल्यानंतर व वैद्यकीय उपचार पूर्ण झाल्यावर दि.21.06.2016 रोजी हॉस्पिटल मधून सुट्टी दिल्यानंतर तक्रारकर्त्याने हॉस्‍पीटल व औषधांसाठी रु.1,50,000/- खर्च मिळण्यासाठी विरुध्‍दप क्षाकडे दावा दाखल केल्यानंतर विरुध्‍द पक्षाने दि.14.10.2015 रोजी विमा दावा नाकारल्यामुळे प्रस्तुत वाद उद्भवल्याचे स्पष्ट होते. तक्रारकर्ता व विरुध्‍द पक्ष दरम्यान ग्राहक सरंक्षण कायद्या नुसार ‘ग्राहक’ व ‘सेवा पुरवठादार’ संबंध असल्याचे व प्रस्तुत तक्रार आयोगाच्या अधिकारक्षेत्रात असल्याचे आयोगाचे स्पष्ट मत आहे.
8. तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या दस्‍ताऐवजांनुसार (दस्तऐवज क्र. 1) विमा पॉलिसी घेताना सादर केलेला दि.31.03.2014 रोजीचा प्रस्ताव फॉर्म (Proposal Form) आहे. त्यानुसार विमाधारक व्यक्तींसंबंधी विविध माहिती देणे अपेक्षित असून प्रत्येक विमाधारक व्यक्तींच्या आरोग्याविषयी संपूर्ण इतिहास देणे आवश्यक दिसते. त्यामधील मुद्दा क्र. 3 मध्ये ‘Have you ever suffered or suffering from any of the following? IF yes, since when’ (a ते l) अश्या विविध प्रमुख आजारासंबंधी माहिती मागितल्याचे दिसते. सदर माहिती देताना तक्रारकर्त्याने सर्व विमाधारक व्यक्तींसंबंधी सर्व प्रश्नांसाठी स्पष्टपणे ‘नकारार्थी’ उत्तर दिल्याचे व सर्व पानांवर तक्रारकर्त्याची स्वाक्षरी स्पष्ट दिसते. त्यामुळे सदर चुकीच्या माहितीसंबंधी तक्रारकर्त्यास जबाबदारी ढकलता येणार नाही. तसेच विवादीत विमा दाव्यातील रुग्ण तक्रारकर्त्याची मुलगी कशीषसंबंधी (Insured Person 3) मुद्दा क्र. 3 (e) –Tuberculosis, asthma, other respiratory infections - ‘नकारार्थी’ उत्तर दिल्याने तक्रारकर्त्याने त्‍यासंबंधात कुठलाही आजार नसल्याचे नमुद केल्याचे स्पष्ट होते. विवादीत प्रकरणी तक्रारकर्त्यास मुलीच्या Spinal Cord Demyelination आजाराच्या उपचारासाठी पॉलिसी अंतर्गत कॅशलेस सुविधा नाकारताना दि.03.06.2015 रोजीच्या पत्राद्वारे (तक्रार दस्तऐवज क्र. 7) तक्रारकर्त्यास कारणासाहित कळविल्याचे दिसते. त्यानंतर तक्रारकर्त्याने खर्च प्रतिपूर्तीसाठी (reimbursement) सादर केलेला विमा दावा दि.14.10.2015 रोजीच्या पत्राद्वारे (तक्रार दस्तऐवज क्र. 9) सविस्तर कारणासहित नाकारल्याचे दिसते. विरुद्धपक्षाच्या वकिलांनी दाखल केलेल्या दस्तऐवज क्र. 5, डॉ. अनैता उद्वाडिया-हेगडे, जसलोक हॉस्पिटल मुंबई यांनी दि.29.06.2015 रोजी रुग्णाच्या आरोग्य स्थितिसंबंधी केलेल्या नोंदीचा (रुग्णाचे वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे) आधार घेत रुग्णास TBM Tuberculosis Meningitis ऑक्टोबर, 2013 पासून असल्याचे व Hemiplagia या आजाराचा पूर्वइतिहास (Pre Existing Decease) असल्याचे निवेदन सुनावणी दरम्यान दिले. तक्रारकर्त्याने सदर वस्तुस्थिती दि.31.03.2014 सुरू होणार्‍या पॉलिसीसाठी सादर केलेल्या प्रस्ताव फॉर्ममध्ये (Proposal Form) जाणीवपूर्वक नमूद केली नसल्याने तक्रारकर्त्याची सदर कृती ही चुकीचे भाष्य (Misrepresentation) व भौतिक तथ्ये (material Facts) प्रगटीकरण न करणे या प्रकारात मोडत असल्याने विमा पॉलिसी अटी व शर्तींचा भंग असल्याचे आग्रही निवेदन दिले. त्यामुळे प्रस्तुत वादात विरुध्‍द पक्षाची विमा दावा नाकारण्याची कृती योग्य होती किंवा नाही हे ठरविणे आवश्यक ठरते. विरुद्ध पक्षाने दाखल केलेल्या दस्तऐवज क्र. 1, विमा पॉलिसी अटी व शर्तींचे अवलोकन केले असता अट क्र. 8 पुढील प्रमाणे असल्याचे स्पष्ट होते. – ‘The company shall not be liable to make any payment under the policy in respect of any claim if information furnished at the time of proposal is found to be incorrect or false or such claim is in any manner fraudulent or supported by any fraudulent means or device, misrepresentation whether by the insured person or by any other person acting on his behalf.’ वरील अटीचा विचार करता तक्रारकर्त्याने पॉलिसी घेतांना विहित व्‍यक्‍तीसंबंधी ‘TBM Tuberculosis Meningitis & Hemiplagia’ या आधी अस्तीत्वात असलेल्या (Pre Existing Decease) गंभीर आजाराविषयी माहिती दिली नसल्याचे स्पष्ट दिसते.
9. विरुध्‍द पक्षाचे निवेदन खोडून काढण्यासाठी तक्रारकर्त्याने कुठलेही समाधानकारक स्पष्टीकरण अथवा दस्तऐवज सादर केले नाहीत उलट प्रतीउत्तर परिच्छेद क्र. 9 मध्ये जसलोक हॉस्पिटल मुंबई यांनी दिलेल्या दि.02.07.2015 रीपोर्टचा आधार घेत रुग्णास झालेला TBM पुर्णपणे बरा झाल्याचे नमूद करून एकप्रकारे TBM झाल्याची बाब मान्य केल्याचे व सदर बाब प्रस्ताव फॉर्म मध्ये लपविल्याचे स्पष्ट होते.
10. विरुध्‍द पक्षाने पुढील वर्ष 2016-17 या कालावधीसाठी विमा हफ्ता स्वीकारला असल्याने विमा दावा देण्याची विरुध्‍द पक्षाची जबाबदारी असल्याचे तक्रारकर्त्याच्या वकिलांनी नमूद केले पण सदर बाब खोडून काढताना विरुध्‍द पक्षाचे वकिलांनी तक्रारकर्त्याच्या कुटुंबातील 3 व्यक्तीचा विमा सुरू ठेवल्याचे व आधी अस्तीत्वात असलेल्या (Pre Existing Decease) आजाराविषयी माहिती न दिल्याने विमा पॉलिसी अट क्र. 15 नुसार आजारी मुलीचे नाव विमा पॉलिसी मधून वगळून विमा हफ्त्याची रक्कम रु.1374/- एचडीएफसी बँकेच्या डिमांड ड्राफ्ट क्र. 696541 दि.21.05.2016 द्वारे तक्रारकर्त्यास परत केल्याचे निवेदन दिले. विरुध्‍द पक्षाच्या सेवेत कुठलीही त्रुटी नसल्याचे आग्रही निवेदन देताना विमा करार हा केवळ उभय पक्षातील विश्वासावर (Utmost Good Faith) अवलंबून असल्याचे व तक्रारकर्त्याने प्रस्ताव फॉर्ममध्ये संपूर्ण खरी माहिती देणे आवश्यक होते, कारण त्यामाहिती नुसारच असलेला धोका लक्षात घेऊन विमा कंपनी पॉलिसी देण्या अथवा न देण्यासंबंधी निर्णय घेते. तसेच चुकीची माहिती दिल्याचे लक्षात आल्यास पॉलिसी अटींनुसार पॉलिसी रद्द करण्याचा अधिकार विमा कंपनीस असल्याचे व विरुध्‍द पक्षाने पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीनुसार विमा दावा फेटाळल्‍याचे व पुढे पॉलिसी रद्द केल्याचे नमुद करीत तक्रार खर्चासह खारीज करण्याची मागणी केली.
11. तक्रारकर्त्याच्या वकिलांनी पाठविलेल्या नोटिसला विरुध्‍द पक्षाने दि.19.09.2016 रोजी सविस्तर मुद्देसूद उत्तर पाठवून (तक्रार दस्तऐवज क्र. 72) विरुध्‍द पक्षाची विमा दावा नाकरण्याची कृती योग्य असल्याबद्दल व सेवेत त्रुटी नसल्याबद्दल कळविल्याचे स्पष्ट दिसते.
12. विरुध्‍द पक्षाने वकिलांनी सुनावणी दरम्यान मा. सर्वोच्च न्यायालयाचा निवाडा सादर केला (Branch Manager, Bajaj Allianz Life Insurance Company Ltd & Ors. Vs Dalbir Kaur, 2020 CJ(SC) 616) त्यानुसार आरोग्य विमा पॉलिसी घेताना आधी अस्तीत्वात असलेल्या आजारासंबंधी चुकीची माहिती दिल्यास अथवा लपविल्यास विमा पॉलिसी देण्यासंबंधी अथवा न देण्यासंबंधी निर्णय घेण्यात विमा कंपनीस प्रभावित करू शकतात. त्यामुळे अस्तीत्वात असलेल्या आजारासंबंधी चुकीची माहिती दिल्याचे अथवा लपविल्याचे निदर्शनास आल्यास विमा दावा नाकारण्याची विमा कंपनीची कृती योग्य असल्याचे निरीक्षण नोंदविले आहे. सदर निवाड्यातील निरीक्षणे प्रस्तुत प्रकरणी देखील लागू असल्याचे आयोगाचे स्पष्ट मत आहे.
13. वरील सर्व बाबींचा विचार करता प्रस्तुत प्रकरणात विमा दावा नाकारण्याची विरुध्‍द पक्षाची कृती योग्य असल्याचे व विरुध्‍द पक्षाच्या सेवेत कुठलीही त्रुटी नसल्याचे आयोगाचे स्पष्ट मत आहे. सदर प्रकरणी तक्रारकर्त्‍याविषयी सहानुभुती असुनही तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे. सबब, खालीलप्रमाणे आदेश देण्यात येतात.
// अंतिम आदेश //
(1) तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्यात येते.
(2) खर्चाबद्दल कोणताही आदेश नाही.
(3) उभय पक्षकारांना निकालपत्राची प्रत निःशुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.
