नि का ल प त्र :- (दि.30/08/2013) (द्वारा- श्री. दिनेश एस. गवळी, सदस्‍य)
सदरची तक्रार वि.पक्ष विमा कंपनीने तक्रारदाराचा योग्‍य व न्‍याय क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवल्‍यामुळे दाखल करणेत आली आहे.
(1) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की,
तक्रारदार यांनी स्‍टार हेल्‍थ अँड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी कडून स्‍टार सिनीअर सीटीझन रेड कारपेट इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी दि. 16-12-2008 रोजी उतरविली होती त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/150000/01/2009/000420 होता. सदर पॉलिसीचा दि. 16-12-2008 ते 15-12-2009 असा कालावधी होता. सदर असून पॉलिसी मुख्‍यत: जेष्‍ठ नागरिकाकरिता होती तक्रारदार यांना पॉलिसी मुदतीत कमरेचा त्रास व पायावर सुज येवू लागल्‍याने डॉ. राजीव गांधी यांना प्रकृती दाखवली असता त्‍यांनी तपासणी करुन तक्रारदार यांना किडणी दोष असलेचे निदान केले व तक्रारदारांना मिशन हॉस्‍पीटल, मिरज येथे अॅडमिट होण्‍यासाठी सांगितले परंतु सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये कॅश लेसची सुविधा नसल्‍याने तक्रारदार हे वि.प. यांचे प्राधिकृत हॉस्‍पीटल सहयाद्री स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल, पुणे येथे दि. 8-03-2009 रोजी अॅडमिट होऊन तक्रारदारांचे किडणीवर औषधोपचार झाले. तक्रारदारांचे हॉस्‍पीटलचे बिल रक्‍कम रु. 1,50,000/- व औषध बिले रु. 1,00,000/- खर्च आला आहे. तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटल मार्फत कॅश लेस लेटर पाठविले होते परंतु पॉलिसी घेतेवेळी तक्रारदारांनी आजारपण लपविले असलेचे कारणावरुन कॅश लेस लेटर नाकारुन तसे हॉस्‍पीटलला कळविले. तक्रारदारांनी हॉस्‍पीटलचा व औषधाचा खर्च स्‍वत: रु. 2,50,000/- केला आहे. व हॉस्‍पीटलमधून तक्रारदारांनी दि. 2-04-2009 रोजी डिसचार्ज घेतला आहे. व त्‍यांनतर तक्रारदार हे हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचारासाठी जात होते. दि. 20-04-2009 रोजी शेवटचे डायलेलीस झाले. तक्रारदारांनी वि.प. कंपनीकडे क्‍लेम पाठविला असता वि.प. विमा कंपनी यांनी दि. 29-07-20009 रोजीचे पत्राने विमा क्‍लेम नाकारलेचे कळविले. सबब, तक्रारदारांनी वि.प. संस्‍थेच्‍या प्राधिकृत हॉस्‍पीटल सहयाद्री हॉस्‍पीटॅलिटीमधील व औषधांचा एकूण केलेला खर्च रक्‍कम रु. 2,50,000/- वि.प. विमा कंपनीकडून द.सा.द.शे. 16 टक्‍के प्रमाणे मिळावेत म्‍हणून तक्रार अर्जात तक्रारदारांनी विनंती केली आहे.
(3) तक्रारदाराने तक्रारीसोबत तक्रारदार यांची विमा पॉलिसी, पॉलिसी खरेदी केलेबाबत तक्रारदार यांना दिलेली रिसीट, पॉलिसीबाबत वि.प. यांनी दिलेले माहितीपत्रक, व वि.प. यांनी पॉलिसीबाबत दिलेले अंडरटेकींग, सहयाद्री स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल, पुणे यांना कंपनीने कॅशलेस नाकारलेबाबत दिलेले पत्र, तक्रारदार यांनी सहयाद्री स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल, पुणे यांचेमार्फत कंपनीकडे पाठविलेला इन्‍शुरन्‍स क्‍लेम, वि.प. कंपनीने क्‍लेम नाकारलेचे दिलेले पत्र, दि. 29-07-2009, व वि.प. कंपनीचे कोल्‍हापूर शाखेचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र दि. 29-07-2013 इत्‍यादी कागदपत्रे व शपथपत्र दाखल केले आहे. तक्रारदार हे दि. 7-08-2011 रोजी मयत असलेबाबत मृत्‍यू दाखला दाखल केलेला आहे.
(4) यातील मुळ तक्रारदार हे प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज प्रलंबित असताना दि. 7-08-2011 रोजी मयत झाल्‍याने सदर कामी तक्रारदाराचे वारसांनी दि. 17-09-2011 रोजी अर्ज देऊन प्रस्‍तुत प्रकरणात मे. मंचाचे आदेशान्‍वये त्‍यांचे नावे प्रस्‍तुत अर्जात वारस म्‍हणून रेकॉर्डवरती घेतली आहेत.
(5) सदर प्रकरणातील वि. पक्ष 1 व 2 यांना नोटीस बजावूनही गैरहजर राहिल्‍यामुळे त्‍यांच्‍याविरुध्‍द एकतर्फा आदेश पारीत करण्‍यात आला. त्‍यामुळे प्रस्‍तुतचे प्रकरण तक्रारदार यांनी दाखल केलेले शपथपत्र व कागदपत्रे, त्‍याचप्रमाणे तक्रारदारांनी केलेल्‍या युक्‍तवादाचा विचार करुन गुणवत्‍तेवर निर्णय देण्‍यात येत आहे.
(6) तक्रारदार यांची तक्रार, त्‍यांनी दाखल केलेले कागदपत्र व तक्रारदारांचे वकिलांचा युक्‍तीवाद यांचा विचार करिता खालीलप्रमाणे मुद्दे या मंचाचे निष्‍कर्षासाठी येतात.
मुद्दे निष्‍कर्ष
1. तक्रारदार यांना द्यावयाच्‍या सेवेत वि.प. यांनी त्रुटी
केली आहे काय ? होय
2. तक्रारदार विमा पॉलिसीमध्‍ये नमूद रक्‍कम मिळण्‍यास
पात्र आहेत काय ? होय
3. तक्रारदार हे मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्‍कम
मिळणेस पात्र आहेत काय ? होय
4. आदेश काय ? तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर
कारणमीमांसा :-
मुद्दा क्र. 1 :-
प्रस्‍तुत तक्रारदार सुभाष केशवराव कुलकर्णी यांचा वि.प. स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलाईड इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडे स्‍टार हेल्‍थ सिनिअर सिटीझन रेड कारपेट हॉस्‍पीटल बेनिफीट पॉलिसी उतरविली होती. तिचा पॉलिसी क्र. P/150000/01/2009/000420 असा होता. त्‍याचा कालावधी दि. 16-12-2008 ते 15-12-2009 असा होता. विमा पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही तथापि तक्रारदार यांनी दि. 21-05-2009 रोजी वि.प. यांचेकडे क्‍लेम फॉर्म देऊन विमा रक्‍कमेची मागणी केली असता वि.प. कंपनीने ता. 29-07-2009 रोजीचे पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम Non disclosure of material facts हे कारण देऊन नाकारला आहे.
सदर मुद्दयाचा विचार करता, या मंचाने तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे बारकाईने अवलोकन केले असता, त्‍यामध्‍ये कागद यादीसोबत अ.क्र. 1 कडे दाखल केलेली पॉलिसी पाहिली असता सदरचे पॉलिसीमध्‍ये Type of policy चे समोर senior citizen’s red carpet insurance policy असे नमूद केले आहे. सदर पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदाराचे नांव सुभाष केशवराव कुलकर्णी असे नमूद असून विमा रक्‍कम रु. 1,00,000/- आहे. सदरचा पॉलिसीचा विमा हप्‍ता अ.क्र. 2 सोबत जोडलेले रिसीटप्रमाणे रक्‍कम रु. 5,000/- वि.प. विमा कंपनीने दि. 16/12/2008 रोजी स्विकारला आहे. सदर कामी तक्रारदार यांनी अ.क्र. 3 कडे दाखल केलेले Senior Citizen Red Carpet Health Insurance चे माहितीपत्रक पाहिले असता त्‍यामध्‍ये पॉलिसीचे Major Product Features खालीलप्रमाणे Features नमूद केली आहेत.
* For people aged between 60 and 69 years.
* Guaranteed renewals beyond 69 years.
* No pre-insurance medicals test is required.
* Treatment at network hospital only.
* All pre-existing deceases are covered, except those for which treatment or advice was recommended by or received during the immediately preceding 12 months from the date of proposal.
वर नमूद केलेप्रमाणे पॉलिसी ही 60 ते 69 वयोगटातील व्‍यक्‍तीसाठी आहे त्‍याचप्रमाणे सदर पॉलिसीपूर्वी medical test ची गरज नाही, सदरचे पॉलिसीप्रमाणे औषधोपचार हा प्राधीकृत हॉस्‍पीटलमध्‍ये घेणे गरजेचे आहे. सर्व प्रकारचे existing decease कव्‍हर होत आहेत असे नमूद आहे. या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार यांचे वय पॉलिसी घेतेवेळी 61 वर्षाचे होते व सदर तक्रारदारांनी विमा कंपनीची प्राधिकृत हॉस्‍पीटलमध्‍ये औषधोपचार घेतला असलेचे त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होते.
प्रस्‍तुतचा तक्रारदारांचा विमा क्‍लेम हा वि. प. विमा कंपनी यांनी विमाधारकांनी विमा पॉलिसी घेतेवेळी विमाधारकास 20 वर्षापासून Heart disease होता. सदरची बाब विमेधारकांनी विमा कंपनीपासून लपवून ठेवली या कारणास्‍तव विमा क्‍लेम नाकारला आहे. तथापि वि.प. यांनी सदर कामी त्‍यांना संधी असून देखील या कामी हजर झालेले नाहीत. किंवा त्‍यासंदर्भात कोणतेही कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत. अगर त्‍याअनुषंगाने कोणताही साक्षीदार तपासलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराने दाखल केलेले कागदपत्रे व त्‍यांचे शपथपत्र विचारात घेता यातील तक्रारदार यांचे पॉलिसीमध्‍ये नमूद रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, वि.प. यांनी वर नमूद कारणास्‍तव क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. म्‍हणून हे मंच मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र. 2 :-
तक्रारदार यांनी विमा पॉलिसीच्‍या कालावधीमध्‍ये वि.प. यांचे प्राधिकृत सहयाद्री हॉस्‍पीटल, पुणे येथे दि. 8-03-2009 रोजी अॅडमिट होऊन तेथे त्‍यांचेवर औषधोपचार करणेत आला. व त्‍यासाठी त्‍यांना एकूण रक्‍कम रु. 2,50,000/- इतका खर्च करावा लागला. सदर हॉस्‍पीटलमधून त्‍यांना ता. 2-04-2009 रोजी डिसचार्ज करणेत आला. त्‍याअनुषंगाने तक्रारदारानी या मंचात दि. 12-03-2012 रोजी शपथपत्र दाखल केले आहे. सदर खर्चाचा विचार करता व विमा पॉलिसीमधील sum assured या रकान्‍यातील रक्‍कम रु. 1,00,000/- असे नमूद असलेने तक्रारदार यांनी विमा रक्‍कमेपेक्षा जादा खर्च केला असला तरी तक्रारदार हे विमा रक्‍कम रु. 1,00,000/- मिळणेस पात्र आहेत. तसेच सदर रक्‍कमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून संपुर्ण रक्‍कम मिळोपावेतो द.सा.द.शे.6 टक्‍के व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.
मुद्दा क्र: 3 वि.प. क्र. 1 विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकरलेमुळे तक्रारदार यांना मानसिक त्रास झाला. तक्रारदार यांना मे. मंचात सदरची तक्रार दाखल करण्‍यास खर्च करावा लागला. त्‍यामुळे तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 1,000/- व तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रु. 1,000/- इतके मिळण्‍यास पात्र आहेत, असे या मंचाचे मत आहे म्‍हणून मुद्दा क्र. 3 चे उत्‍तर होकारार्थी देत आहोत.
मुद्दा क्र. 3 : सबब, हे मंच या प्रकरणी पुढीलप्रमाणे आदेश देत आहे.
आ दे श
1. तक्रारदाराची तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.
2) विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 1,00,000/- (अक्षरी रु. एक लाख फक्‍त) अदा करावी. सदर रक्‍कमेवर तक्रार दाखल दि. 26-05-2011 पासून संपूर्ण रक्‍कम मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज अदा करावे.
3) वि.पक्ष यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 1,000/-(अक्षरी रु. एक हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/- (अक्षरी रु.एक हजार फक्‍त) अदा करावेत.
4) सदरच्‍या निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.
