न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance Policy – Floater polity ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2020/0001465 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.05/06/2019 ते 04/06/2020 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 5,30,000/- चे आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती. तसेच पॉलिसीस कोणतेही क्‍लॉझेझ जोडलेले नव्‍हते. त्‍यामुळे वि.प. यांनी परस्‍परविश्‍वास या विम्‍याच्‍या तत्‍वाचा भंग केलेला आहे. तक्रारदार हे तब्‍येतीच्‍या तक्रारीसाठी अपेक्‍स हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दि. 04/01/2020 रोजी दाखल झाले. तेथे त्‍यांचेवर उपचार केले गेले. परंतु तेथुन त्‍यांना डायमंड हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे हलविले गेले. तेथे त्‍यांनी दि. 04/01/2020 ते 27/01/2020 या कालावधीत उपचार घेतले. तेथे त्‍यांचेवर Ballon assisted Endavascular coiling and Acom Aneursum वर उपचार केले व दि.05/01/2020 रोजी शस्‍त्रक्रिया केली गेली. त्‍यांना दवाखान्‍याचा खर्च cashless reimbursement खाली पाहिजे होता म्‍हणून त्‍यांनी वि.प. यांचेकडे अर्ज केला. परंतु वि.प. यांनी, तक्रारदारांनी पॉलिसी घेणेपूर्वी Abdomen Koch’s on ATT, Brucellious, Zeizures and RVD on ART या रोगावर उपचार घेतले परंतु तक्रारदार यांनी त्‍याची माहिती दिली नाही, असे सांगून cashless reimbursement सुविधा नाकारली. तसेच तक्रारदार यांना त्‍यांची विमा पॉलिसी रद्द करणेची नोटीस दिली. त्‍यामुळे तक्रारदार हे त्‍यांचा रु.8,00,000/- चा क्‍लेम दाखल करु शकले नाहीत. परंतु तक्रारदार यांनी न दिलेली माहिती व सध्‍या झालेला रोग यांच्‍यात कुठलाही संबंध नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदारास न्‍याय्य व देय क्‍लेम न देवून सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 5,30,000/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 17 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, वि.प यांचे कॅशलेस ट्रीटमेंट नाकारल्‍याचे पत्र, वि.प. यांचे पॉलिसी रद्द करणेचे पत्र, अॅपेक्‍स हॉस्‍पीटल यांचे उपचार सर्टिफिकेट, डायमंड हॉस्‍पीटल यांची डिस्‍चार्ज समरी, युरेका यांचा अहवाल, साई स्‍कॅन यांचा तपासणी अहवाल, व्‍यंकटेश स्‍कॅन्‍स तपासणी अहवाल, डायमंड हॉस्‍पीटल यांचे बिल व पावती वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच कागदयादीसोबत दवाखाना बिले, पावत्‍या, डायग्‍नोस्‍टीक बिले व पावत्‍या, मेडिकल बिले दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत प्रपोजल फॉर्म, पॉलिसीची प्रत, अपेक्‍स हॉस्‍पीटल व डायमंड हॉस्‍पीटल यांचे मेडिकल रेकॉर्ड तसेच पुरावा शपथपत्र, जादा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) वि.प. यांनी तक्रारदाराची cashless reimbursement ची मागणी नाकारली कारण तक्रारदाराने पॉलिसी घेणेपूर्वी Abdomen Koch’s on Anti Tuberculosis Treatment, Brucellious, Seizures and REnovascular Disease on Anti Retroviral Therapy यावर उपचार घेतल्‍याची बाब वि.प. यांचेकडे उघड केली नाही. सदरची बाब ही पॉलिसीचे अटी व शर्तींची भंग करणारी असलेने तक्रारदारास त्‍याची पॉलिसी रद्द करणेबाबतची नोटीस वि.प. यांनी पाठविली.
iv) तक्रारदाराने भरुन दिलेल्‍या प्रपोजल फॉर्ममधील कॉलम 2 व 3 मध्‍ये, तक्रारदाराने यापूर्वी कोणते उपचार घेतले आहेत काय ? या प्रश्‍नास “ नाही ” असे उत्‍तर लिहिले आहे. अशा प्रकारे तक्रारदार यांनी त्‍यांना पूर्वी असलेला आजार हा लपवून ठेवल्‍याने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग झालेला आहे. तसेच परस्‍पर विश्‍वास या तत्‍वाचा भंग झालेला आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance Policy – Floater polity ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2020/0001465 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.05/06/2019 ते 04/06/2020 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 5,30,000/- चे आहे. सदर पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदार यांनी पॉलिसी घेताना त्‍यांना पूर्वी असलेला आजार हा लपवून ठेवल्‍याने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीचा भंग झालेला आहे, म्‍हणून तक्रारदाराचा दावा वि.प. यांनी नाकारला आहे असे कथन केले आहे. वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेल्‍या जादा पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये तक्रारदार यांनी दि. 18/6/2013 ते 01/07/2013 या कालावधीत अपेक्‍स हॉस्‍पीटलमध्‍ये Brucellious with RVD, Abdomen Koch’s on ART and INH induced convulsions या आजारावरील उपचार घेतले होते. तसेच त्‍यांचे दि. 23/5/2013 चे एक्‍स-रे रिपोर्टमध्‍ये Right C.P. Angle is obliterated? Pleural Thickening असे नमूद आहे असे कथन केले आहे. परंतु सदरकामी तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या वैद्यकीय उपचारांचे कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारदारांनी दि. 04/01/2020 ते 27/01/2020 या कालावधीत Ballon assisted Endavascular coiling and Acom Aneursum या आजारावर उपचार घेतले व त्‍यासाठी दि.05/01/2020 रोजी शस्‍त्रक्रिया केली आहे. सदरच्‍या Ballon assisted Endavascular coiling and Acom Aneursum या आजाराचा Brucellious with RVD, Abdomen Koch’s on ART and INH induced convulsions या आजाराशी संबंध आहे असे वि.प. यांचे कथन नाही अथवा त्‍याबाबत कोणाही वैद्यकीय क्षेत्रातील तज्ञाचे मत वा इतर कोणताही स्‍वतंत्र पुरावा याकामी वि.प. यांनी दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारावर दि. 04/01/2020 ते 27/01/2020 या कालावधीत झालेले उपचार हे वेगळया आजारासाठी झालेले असून त्‍याचा पूर्वी झालेल्‍या आजाराशी कोणताही संबंध नाही ही बाब याकामी स्‍पष्टपणे दिसून येते. त्‍यामुळे जरी तक्रारदाराने त्‍याचे पूर्वीच्‍या आजाराची माहिती पॉलिसी उतरविताना घेतली दिली नसली तरी सदरची बाब ही Intentional suppression मानता येणार नाही. दि. 04/01/2020 ते 27/01/2020 या कालावधीत तक्रारदाराने ज्‍या आजारावर उपचार घेतले, त्‍याच आजारावर जर सन 2013 मध्‍ये उपचार घेतले असते तर तक्रारदार हे विमारक्‍कम मिळण्‍यास पात्र ठरले नसते. परंतु तशी वस्‍तुस्थिती नाही. सबब, विमा रक्‍कम मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र आहेत असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी याकामी वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे खालील न्‍यायनिवाडे दाखल केले आहेत.
- Civil Appeal No. 3397/2020 before Supreme Court of India
Branch Manager, Bajaj Allianz Life Insurance Co. & Ors.
-
Dalbir Kaur
- IV (2009) CPJ 8 (SC)
Satwant Kaur Sandhu
-
New India Assurance Co.
- (2013) CJ 274 (NC)
C.N. Mohan Raj
-
New India Assurance Co.Ltd.
- R.P. No. 2501/2008 before National Commission decided on 21/07/2008
Angoori Devi
-
LIC of India & ors.
परंतु सदरचे निवाडयातील वस्‍तुस्थिती व प्रस्‍तुत प्रकरणातील वस्‍तुस्थिती ही भिन्‍न असलेने सदरचे निवाडे या प्रकरणी लागू होत नाहीत असे या आयोगाचे मत आहे.
9. सबब, तक्रारदाराने घेतलेल्‍या पॉलिसीमध्‍ये विमा संरक्षण हे रक्‍कम रु.5,30,000/- या रकमेचे आहे. सबब, जरी तक्रारदारांनी घेतलेल्‍या उपचारापोटी रु.5,30,000/- पेक्षा जास्‍त खर्च केला असला तरी विमाक्‍लेमपोटी तक्रारदार हे रक्‍कम रु. 5,30,000/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 5,30,000/- अदा करावी व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदीनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
