न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance Policy – Floater polity ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/700004/01/2020/000248 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.16/04/2019 ते 15/04/2020 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 5,00,000/- चे आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती. तसेच पॉलिसीस कोणतेही क्‍लॉझेझ जोडलेले नव्‍हते. त्‍यामुळे वि.प. यांनी परस्‍परविश्‍वास या विम्‍याच्‍या तत्‍वाचा भंग केलेला आहे. तक्रारदार हे तब्‍येतीच्‍या तक्रारीसाठी स्‍वास्तिक हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दि. 01/01/2020 रोजी दाखल झाले. तेथे त्‍यांनी दि. 01/01/2020 ते 05/01/2020 या कालावधीत उपचार घेतले. तेथे त्‍यांचेवर Coronary Artery Disease वर उपचार केले व शस्‍त्रक्रिया केली गेली. सदर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.3,05,015/- या रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी सदरचा क्‍लेम फक्‍त रु. 1,83,587/- एवढया कमी रकमेला मंजूर केला. कमी केलेल्‍या रु. 1,21,394/- रकमेचे स्‍पष्‍टीकरण समाधानकारक नव्‍हते. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदारास न्‍याय्य व देय क्‍लेम न देवून सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,21,394/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 19 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, वि.प. यांची बिल असेसमेंट शीट, वि.प. यांचे जादा कागदपत्रांबाबतचे पत्र, स्‍वास्तिक हॉस्‍पीटल यांचे पत्र, तपासणी अहवाल, डिस्‍चार्ज समरी, तक्रारदारांचा ईसीजी रिपोर्ट, स्‍टेंटचा इन्‍व्‍हॉईस, स्‍वास्तिक हॉस्‍पीटल यांचे बिल, पावती, दवाखाना नोंदणीपत्र, वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटलची कागदपत्रे, रिपोर्ट, डिस्‍चार्ज समरी, हॉस्‍पीटल बिल व पावती वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र, जादा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. तक्रारअर्ज मुदतीत नाही. या आयोगास प्रस्तुतची तक्रार चालविण्‍याचे अधिकारक्षेत्र नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या विमाक्‍लेम सोबतचे कागदपत्रांची तपासणी केल्‍यानंतर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार तक्रारदारांना रक्‍कम रु.1,83,587/- एवढी रक्‍कम विमाक्‍लेमपोटी देय असलेचे वि.प. यांना दिसून आले व त्‍यानुसार सदरची रक्‍कम वि.प. यांनी तक्रारदारांना अदा केली आहे. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे क्‍लेमची उर्वरीत रक्‍कम रु. 1,21,394/- ही तक्रारदारास देय होत नसल्‍याने सदरची रक्‍कम दिलेली नाही. वि.प. यांनी याबाबत तक्रारदारास बिल असेसमेंट शीट योग्‍य ती कारणे नमूद करुन दिलेली आहे. Cardiac Profile of Vitamin ची रक्‍कम देय लागत नाही. तक्रारदाराने ECHO आणि ECG रिपोर्ट सादर केले नाहीत. दि.2/01/2020 चे बिलामध्‍ये रकमांचा ब्रेकअप दिलेला नाही. त्‍यामुळे सदर बिलाची 80 टक्‍के रक्‍कम मंजूर करण्‍यात आली. सबब, रक्‍कम रु.8,970/- ची कपात करण्‍यात आली. तसेच GLOVES, PLAIN SHEET, EASY FIX, VASO FIX, FLAMI PLAST, BED BATH TOWEL, H RAPID, ECG ELECTRODES यासाठी खर्च केलेली रक्‍कम ही देय होत नाही. डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये Inj. RETELEX चा तपशील नमूद करण्‍यात आलेला नव्‍हता. त्‍यामुळे रक्‍कम रु.44,568/- ची कपात करण्‍यात आली. Implant Charges मध्‍ये ब्रेकअप दिलेला नसल्‍याने रक्‍कम रु.7,996/- ची कपात करण्‍यात आली. Coronary Angiography Package मध्‍ये ब्रेकअप दिलेला नसल्‍याने रक्‍कम रु. 3,000/- ची कपात करण्‍यात आली. Procedure charges ब्रेकअप दिलेला नसल्‍याने रक्‍कम रु.50,060/- ची कपात करण्‍यात आली. पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार BMW CHARGES आणि REGISTRATION CHARGES हे देय होत नाहीत. म्‍हणून रक्‍कम रु.6,800/- ची कपात करण्‍यात आली आहे. Hospitalization charges मध्‍ये दि. 3/3/2020 चे प्रिस्‍क्रीप्‍शन तक्रारदारांनी दिलेले नाही. त्‍यामुळे सदरची रक्‍कम मंजूर केलेली नाही. सबब रक्‍कम रु.1,006/- ची कपात करण्‍यात आली आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची उर्वरीत रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance Policy – Floater polity ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/700004/01/2020/000248 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.16/04/2019 ते 15/04/2020 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 5,00,000/- चे आहे. सदर पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या विमाक्‍लेम सोबतचे कागदपत्रांची तपासणी केल्‍यानंतर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार तक्रारदारांना रक्‍कम रु.1,83,587/- एवढी रक्‍कम विमाक्‍लेमपोटी देय असलेचे वि.प. यांना दिसून आले व त्‍यानुसार सदरची रक्‍कम वि.प. यांनी तक्रारदारांना अदा केली आहे. पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे क्‍लेमची उर्वरीत रक्‍कम रु.1,21,394/- ही तक्रारदारास देय होत नसल्‍याने सदरची रक्‍कम दिलेली नाही. वि.प. यांनी याबाबत तक्रारदारास बिल असेसमेंट शीट योग्‍य ती कारणे नमूद करुन दिलेली आहे असे कथन केले आहे. तसेच वि.प यांनी याकामी पुराव्‍याचे शपथपत्राबरोबरच जादा शपथपत्र दाखल केले आहे. सदर जादाचे शपथपत्रामध्‍ये वि.प. यांनी तक्रारदारास रक्‍कम रु. 1,88,643/- इतकी रक्‍कम अदा केलेली आहे. तसेच तक्रारदाराच्‍या क्‍लेमची पुनर्तपासणी केल्‍यानंतर तक्रारदारास आणखी रक्‍कम रु. 23,316/- देय होत असलेचे दिसून आले आहे. त्‍यानुसार वि.प. यांनी पुन्‍हा सुधारि‍त बिल असेसमेंट शीट सदरचे शपथपत्रासोबत दाखल केले आहे. सबब, वि.प. हे रक्‍कम रु.23,316/- देणेस तयार असल्‍याचे वि.प. यांनी सदर शपथपत्रात नमूद केले आहे. परंतु वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.1,13,970/- इतकी रक्‍कम विमाक्‍लेमपोटी मिळणेस तक्रारदार पात्र असतानाही ती दिलेली नाही असे या आयोगाचे मत आहे. वि.प. यांनी त्‍यांचे जादाचे शपथपत्रामध्‍ये परिच्‍छेद 2 मध्‍ये ज्‍या रकमा नमूद केलेल्‍या आहेत, त्‍यांची एकूण रक्‍कम रु.1,13,970/- इतकी होते. तक्रारदाराचे त्‍यांचेवरील उपचारासाठी सदरची रक्‍कम खर्च केलेली आहे. सबब, तक्रारदार सदरची रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहेत असे या आयोगाचे मत आहे. सदरची रक्‍कम तक्रारदारांना देय नसलेबाबत वि.प. यानी कोणताही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही. सबब, वि.प. यांनी कमी रकमेचा विमा क्‍लेम मंजूर करुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. सबब, तक्रारदार हे विमाक्‍लेमची उर्वरीत रक्‍कम रु. 1,13,970/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमची उर्वरीत रक्‍कम रु. 1,13,970/- अदा करावी व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदीनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
