न्‍यायनिर्णय (व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या) 1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 11 व 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे— तक्रारदार यांनी वि प विमा कंपनीकडून family Health Optima Insurance Plan मेडिक्‍लेम पॉलीसी क्र.P/151117/01/2017/00426 दि.04/05/2016 ते03/05/2017 या कालावधीकरिता रक्‍कम रु.5,00,000/- ची पॉलीसी घेतली होती. वि प यांनी विमा पॉलीसी घेतेवेळी तक्रारदारास पॉलीसीच्‍या शर्ती व अटी बाबत कोणतीही कल्‍पना दिलेली नव्‍हती. तसेच पॉलीसीसोबत कोणतेही क्‍लॉझेस (Clauses) जोडलेले नव्‍हते. तक्रारदार हे दि.27/06/2016 रोजी किरकोळ अपघाताच्‍या तक्रारीसाठी गंगा लाइफ हॉस्पिटल, कोल्‍हापूर येथे दाखल झाले होते. त्‍याबाबतचे रक्‍कम रु.14,050/- चा क्‍लेम तक्रारदार यांनी वि प विमा कंपनीकडे केला होता. परंतु वि प विमा कंपनीने तक्रारदारांना पूर्वीपासून मनोविकृती रोग होता असे सांगून सदरचा क्‍लेम नामंजूर केला. तक्रारदार यांनी दि.28/05/2017 च्‍या पत्राने खुलासा केला. परंतु वि प विमा कंपनीने त्‍याचा विचार केला नाही. वि प यांनी तक्रारदार यांचा न्‍याय व देय विमा क्‍लेम न देऊन तक्रारदार ग्राहकास दयावयाच्‍या सेवेमध्‍ये त्रुटी केलेली आहे. त्‍यामुळे प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. सबब, तक्रारदार यांना वि प यांनी विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.14,050/- दि.27/06/2016 पासून द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याजाने दयावेत, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 2. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत तक्रारदार यांनी वि प यांना दिलेले पत्र, पॉलीसीची प्रत व विमा दावा नाकारलेचे पत्र इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र हाच लेखी व तोंडी युक्‍तीवाद समजण्‍यात यावा अशी पुरसिस दाखल केली आहे. 3. वि.प.यांनी दि.12/3/2020 रोजी म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारदाराची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे. तक्रारदार यांची family Health Optima Insurance Plan मेडिक्‍लेम पॉलीसी क्र.P/151117/01/2017/00426 दि.04/05/2016 ते 03/05/2017 असून विमा रक्‍कम रु.5,00,000/- आहे. याबाबत वाद नाही. तक्रारदारांना सदरची पॉलीसी घेतेवेळी पॉलीसीतील अटी व शर्ती व पॉलीसी शेडयुलसह सविस्‍तरपणे सांगितली नव्‍हती ही सदरची बाब वि प यांना मान्‍य व कबूल नाही. वि प यांनी परस्‍पर विश्‍वास या विम्‍याच्‍या तत्‍वाचा (Ulmost Good Faith) भंग केलेला आहे ही सदरची बाब वि प यांना मान्‍य नाही. तक्रारदार हे किरकोळ अपघातासाठी गंगा लाइफलाईन हॉस्पिटल, कोल्‍हापूर येथे दाखल झाले होते वि प यांना मान्‍य व कबूल नाही. तसेच तक्रारदारांनी रक्‍कम रु.14,050/- चा क्‍लेम मागणी केलेली होती हे वि प यांना मान्‍य व कबूल नाही. दि.28/05/2017 रोजीचे पत्राने तक्रारदार यांनी वि प यांना कोणतेही स्‍पष्‍टीकरण दिलेले नाही. तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या मेडिक्‍लेम कागदपत्राचे वि प यांचे मेडिकल टिमने अवलोकन करता, तक्रारदार यांनी वि प यांचेकडून anxiety disorder with acute conversion disorder म्‍हणजेच Psychososmatic/Psychiatric disorder या कारणास्‍तव हॉस्पिटलमध्‍ये केलेल्‍या उपचाराचे खर्चापोटी सदरच्‍या क्‍लेमची मागणी केलेली आहे. हॉस्पिटलचे इनडोअर केस रेकॉर्डवरुन दि.27/06/2016 रोजी सदर पेशंटला 3 वर्षापासून 3 episodes of mania होता. सदरची पॉलीसी घेणेपूर्वी असलेचे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते. तक्रारदाराच्‍या पॉलीसीचा कालावधी दि.04/05/2016 ते 03/05/2017 असून तक्रारदारांनी सदरच्‍या आजाराचे नांव व त्‍याअनुषंगाने असणारी मेडिकल हिस्‍ट्री (Medical History) Health detail प्रपोझल फॉर्ममध्‍ये नमुद केलेला नाही. सदरची बाब लपवून ठेवली. त्‍यामुळे तक्रारदाराने पॉलीसीतील अट क्र.8 चा भंग केलेला आहे. सबब वि प यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम योग्‍य कारणास्‍तव नाकारलेला आहे. तसेच तक्रारदारांनी सदरचा क्‍लेम 125 दिवसांचे विलंबाने दाखल केलेला आहे. तक्रारदारांनी त्‍याबाबत स्‍वतंत्र विलंबाचे माफीचा अर्ज दाखल केलेला आहे सदरचा अर्ज दाखल होणेस पात्र नाही. तथापि, वि प यांचे कोणत्‍याही हक्‍कास बाधा न येता वि प हे सदरचे क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.14,050/- देणेस तयार आहेत. 4. प्रस्‍तुत कामी तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 24(अ)(1) चे तरतुदीप्रमाणे दि.29/05/2017 रोजी वि प यांनी क्‍लेम नामंजूर केला. तेव्‍हापासून 2 वर्षाचे आत म्‍हणजे दि.28/05/2019 पूर्वी तक्रार दाखल करणे आवश्‍यक होते. परंतु सदरचा अर्ज दि.30/09/2019 रोजी दाखल झालेने सदर तक्रारीस 125 दिवसांचा विलंब झाला असलेने सदर 125 दिवसांचा विलंब माफ होऊन मिळणेकरिता विलंब माफीचा अर्ज दाखल केलेला आहे. सदर अर्जास वि प यांनी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. तक्रारदाराचे सदरचे विलंब माफीचे अर्जाचे तसेच दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता दि.28/05/2017 रोजी तक्रारदाराने पत्र लिहून वि प विमा कंपनीला क्‍लेम विचारात घेणेसाठी विनंती केलेली होती. परंतु सदरचा अर्ज वि प यांनी विचारात घेतला नाही. तक्रारदार हे वि प यांचेकडे असलेल्‍या तक्रार निवारण विभागाकडे तक्रार मांडत होते व आपला अर्ज मंजूर होईल हया आशेवर होते. सबब सदर तक्रार अर्जातील विलंबाचे कारणांचा विचार करता तसेच नैसर्गिक न्‍यायतत्‍वाचा अवलंब करुन मा. मंचाने तक्रारदारांचा सदर विलंब माफीचा अर्ज मंजूर करुन सदरचा तक्रार अर्ज दाखल करुन घेतलेला आहे. त्‍याकारणाने प्रस्‍तुत तक्रारीस विलंबाची बाधा येत नाही या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. 5. तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, वि प यांचे लेखी म्‍हणणे उभय पक्षांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात. अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे | 1 | वि प यांनी तक्रारदारांना दयावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केलेचे तक्रारदार सिध्‍द करतात काय ? | होय. | 2 | तक्रारदार हे विमा दाव्‍याची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. | 3 | अंतिम आदेश काय ? | अंशतः मंजूर. |
कारणमिमांसा – 6. मुद्दा क्र. 1 – तक्रारदार यांनी वि प यांचेकडून family Health Optima Insurance Plan मेडिक्‍लेम पॉलीसी क्र.P/151117/01/2017/00426 दि.04/05/2016 ते03/05/2017 यास कालावधीकरिता रक्‍कम रु.5,00,000/- ची पॉलीसी घेतली होती. पॉलीसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. सबब तक्रारदार हे वि प यांचे ग्राहक आहेत ही बाब सिध्‍द होते. तक्रारदार हे तब्‍येतीच्‍या तक्रारीसाठी गंगा लाइफलार्इन हॉस्पिटल, कोलहापूर येथे दि.27/06/2016 रोजी किरकोळ अपघाताचे तक्रारीसाठी दाखल होते. सदरचे अपघाताचे हॉस्पिटल उपचारासाठी झालेल्‍या खर्चाची रक्‍कम रु.14,050/- चा वि प यांचेकडे क्‍लेम केला असता, वि प यांनी तक्रारदारांना पूर्वीपासून मनोविकृती रोग होता असे सांगून सदरचा क्‍लेम नामंजूर केला. सबब वि प यांनी तक्रारदार यांचेकडून विमा हप्‍ता स्विकारुनदेखील सदर कारणास्‍तव तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना दयावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केली आहे काय? या वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. सदर मुद्दयाचे अनुषंगाने दाखल कागदपत्राचे अवलोकन केले असता, तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत दि.28/05/2017 रोजी वि प यांना पाठविलेल्‍या पत्राची प्रत दाखल केली आहे. सदरचे पत्राचे अवलोकन करता, तक्रारदारांनी वि प यांना कोणत्‍याही प्रकारचा त्रास नसताना केवळ आयपीडी चे पेपरवरुन सदरचा क्‍लेम वि प यांनी नामंजूर केलेला आहे असे कथन केलेले आहे. तसेच कागदपत्र यादीमध्‍ये अ.क्र.2 ला पॉलीसीच प्रत दाखल केलेली आहे. तसेच अ.क्र.3 ला वि प यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर केलेचे पत्र दाखल केलेले आहे. वि प यांनी दाखल केलेले म्‍हणणेचे पुराव्‍याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता, सदरचे पॉलीसीची Date of inception 4 May, 2016 आहे. तसेच Proposed date 02-05-2016 अशी आहे. सदरची बाब वि प यांनी नाकारलेली नाही. सदरचा विमा उतरविला त्‍यावेळी तक्रारदारास 3 वर्षापासून 3 episodes of mania हा आजार होता ही बाब वि प यांनी सदर हॉस्पिटलचे इनडोअर केस रेकॉर्डवरुन दिसून आलेचे कथन केलेले आहे. तथापि, सदर हॉस्पिटलचे इनडोअर पेपर अथवा इतर कोणतही वैदयकीय कागदोपत्री पुरावा वि प यांनी मंचात दाखल केलेला नाही. अथवा कोणताही परिस्थितीचा पुरावा circumstances evidence दाखल केलेला नाही. वि प यांनी त्‍यांची कथने पुराव्‍यानिशी शाबीत केलेली नाही. तक्रारदारास Psychososmatic/Psychiatric disorder चे अनुषंगाने कोणताही कागदोपत्री पुरावा नाही. तसेच सदरचे कागदपत्र शाबीत करण्‍यासाठी संबंधीत डॉक्‍टरांचा दाखला अथवा शपथपत्र याकामी वि प विमा कंपनीने दाखल केलेले नाही. त्‍यामुळे तक्रारदारांनी पॉलीसी घेतेवेळी सदरच्‍या आजाराची माहिती material information लपवून ठेवून पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तींचा भंग केला आहे हे वि प यांचे म्‍हणणे पुराव्‍याअभावी हे मंच विचारात घेत नाही. प्रस्‍तुत कामी मा. मंच तक्रारीचे पुष्‍टयर्थ suppression of material fact या मुद्दयाकरिता मा. राज्‍य आयोग व मा. राष्‍ट्रीय आयोग यांचे खालील न्‍यायनिवाडयाचा आधार घेत आहे. 1.I (2012) CPJ 378 (NC) Life Insurance Corporation of India Vs Dali Kunwar Devda Insurance (Life) – Suppression of material facts Death of insured-Claim repudiated on ground of concealment of previous disease-Alleged deficiency in service-District Forum allowed complaint-Hence appeal-A common man is not supposed t know all the niceties and technicalities of law-Once accepting the premium and having entered into agreement without verifying the facts, Insurance Company cannot wriggle out of liability merely by saying that contract was made by misrepresentation and concealment-Insurance policies should not be issued and repudiated in such causal mechanical manner-Policy entails liability on both sides. It is rather exploitation of customer and more or less fraud on public-Respondent has been put to great inconvenience in contesting present appeal-Cost of Rs.5,000/- awarded-Impugned order upheld. 2. II (2005) CPJ 9 (N C ) Life Insurance Corporation of India Vs Badri Nageshwaramma(Deceased) and Ors. Life Insurance-Repudiation of claim-Deceased an old T.B. patient having diabetes, not known on date of proposal-Burden to prove false representation and suppression of facts, on insurer-Doctor’s certificate without affidavit in support, no basis for repudiating the claim-No conclusive evidence produced to suggest suppression on part of deceased-Company liable under policy. सबब वरील सर्वर बाबींचा विचार करता वि प विमा कंपनीने तक्रारदाराचा क्‍लेम हॉस्पिटलच्‍या केवळ आय.पी.डी. पेपरवरुन नाकारुन तक्रारदार यांचा दयावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे. 7. मुद्दा क्र.2 – उपरोक्‍त मुद्दा क्र.2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि प तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास दयावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केली आहे. त्‍याकारणाने तक्रारदार हे सदरचे विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.14,050/- मिळणेस पात्र आहेत. तसेच तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.2,000/- व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/- मिळणेस पात्र आहेत. सबब मुद्दा क्र. 2 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे. 8. मुद्दा क्र.3 - तक्रारदाराची तक्रार अंशतः मंजूर होणेस पात्र आहे. सबब आदेश. | 
