तक्रार दाखल ता.13/01/2015
तक्रार निकाल ता.07/11/2016
न्‍यायनिर्णय
द्वारा:- - मा. अध्‍यक्षा –सौ. सविता पी.भोसले.
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम-12 प्रमाणे दाखल केला आहे.
2. तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे:-
तक्रारदार हे राजारामपूरी, कोल्‍हापूर येथील कायमस्‍वरुपी रहिवाशी आहेत. तर वि.प.ही विमा कंपनी आहे. तक्रारदारांचा वि.प.विमा कंपनीकडे मेडीक्‍लासिक इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी अन्‍वये विमा उतरविला आहे. सदर पॉलीसीचा क्र.P/151117/07/2014/003279 असा असून पॉलीसीचा कालावधी दि.05.02.2014 ते दि.04.02.2015 असा आहे. प्रस्‍तुत पॉलीसीकरीता वि.प.ने तक्रारदाराकडून रक्कम रु.5,051/- एवढा विमा हप्‍ता स्विकारलेला आहे. प्रस्‍तुत विमा पॉलीसीचे कालावधीमध्‍ये दि.22.11.2014 रोजी तक्रारदाराचा पाय दुखु लागलेने त्‍यांनी दौलतनगर कोल्‍हापूर येथील डॉ.देशपांडे यांच्‍या सुश्रुषा हॉस्‍पीटल मध्‍ये दाखवले असता, प्रस्‍तुत डॉक्‍टरांनी तक्रारदारांचे रक्त, लघवी व ई.सी.जी.रिपोर्ट काढून घेणेस सांगितले. त्‍यानुसार, दि.25.11.2014 रोजी सुश्रुषा हॉस्‍पीटलमधील डॉ.कपील यांनी सकाळी ई.सी.जी.काढला. मात्र त्‍यांना ई.सी.जी.मध्‍ये शंका वाटल्‍याने त्‍यांनी स्‍वस्तिक हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे डॉ.आडनाईक यांचेकडून ईको टेस्‍ट करुन घेणेस सांगितले. सदर तपासणीनंतर डॉ.आडनाईक यांनी हृदयाची एक झडप कमकुवत असलेचे सांगितले. ‘BMV [Balloon Mitral Valvaloplasty]’ करुन घेणेस सांगितले व त्‍याकरीता रक्कम रु.40,000/- ते रक्कम रु.50,000/- पर्यंत खर्च येर्इल असे सांगितले. तक्रारदाराचे वर नमुद मेडीक्‍लेम पॉलीसीमध्‍ये रक्कम रु.1,50,000/- पर्यंतचा मेडीक्‍लेम कव्हर असलेने व वि.प.यांची पॉलीसीद्वारे कॅशलेस हॉस्‍पीटलायझेशन सुविधा असल्‍याने तक्रारदाराकडून याबाबत वि.प.यांचेकडे विचारणा केली असता, त्‍यावर वि.प.यांनी काही ठराविक हॉस्‍पीटल्‍स ही वि.प.यांचेशी टायअप/संलग्‍न असून केवळ सदर हॉस्‍पीटलमध्‍येच केलेल्‍या उपचार हेच कॅशलेस सुविधेकरीता पात्र असलेचे सांगितले. त्‍यामुळे तक्रारदाराने वि.प.यांची कॅशलेस सुविधा असलेल्‍या हॉस्‍पीटलची यादी पाहिली असता, त्‍यांना राजारामपूरी येथील श्री.साई कार्डियाक सेंटर (युनिट ऑफ महालक्ष्‍मी हृदयालय) या हॉस्‍पीटलचे नाव दिसून आले. त्‍यामुळे वि.प.कडून सदर हॉस्‍पीटलचे संलग्‍नेची चौकशी करुनच दि.03.12.2014 रोजी तक्रारदारास सदर उपचाराकरीता प्रस्‍तुत हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करणेत आले. या ठिकाणी तक्रारदारावर दि.03.12.2014 रोजी अॅन्‍जीओग्राफी करणेत आली व सदर साई कार्डीयाक हॉस्‍पीटलमार्फतच वि.प.विमा कंपनीकडे तक्रारदारावर करण्‍यात येणा-या ‘BMV [Balloon Mitral Valvaloplasty]’ करीता येणा-या खर्चाबाबतचा विमा क्‍लेम करण्‍यात आला. वि.प.विमा कंपनीकडे दि.06.12.2014 रोजी ‘Pre-existing Disease’ या चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारलेला आहे व तक्रारदाराला द्यावायाच्‍या सेवेत वि.प.ने कमतरता ठेवली असून सेवात्रुटी केली आहे. सबब, तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज मे.मंचात विमा क्‍लेम रक्कम वि.प.कडून वसुल होऊन मिळणेसाठी दाखल केलेला आहे.
3. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत कामी वि.प. विमा कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्कम रु.47,084/- ही दि.06.12.2014 पासून प्रत्‍यक्ष रक्कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे.18टक्‍के प्रमाणे व्याजासहीत वि.प.कडून वसुल होऊन मिळावी, सेवेतील त्रुटीमुळे तक्रारदाराला झाले मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्कम रु.40,000/- नुकसानभरपाई, तसेच तक्रार अर्जाचा खर्च रक्कम रु.5,000/- वि.प.कडून वसुल होऊन मिळावी अशी विनंती या कामी तक्रारदाराने दाखल केली आहे.
4. प्रस्‍तुत कामी तक्रारदाराने अॅफीडेव्‍हीट, नि.-3चे कागद यादीसोबत नि.-3/1 ते नि.-3/11 कडे अनुक्रमे वि.प.ने विमा क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, पॉलीसी शेडयुल, हप्‍ता भरलेची पावती, हॉस्‍पीटलचे नावाची यादी, कस्‍टमर इन्‍फॉरमेशनशीट, हॉस्‍पीटलचे बिल, तक्रारदारावर केले उपचारांचे पेपर्स, डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र, वि.प.ने केलेले तक्रारदारांचे मेडीकल चेकअप, पुराव्‍याचे शपथपत्र, पुरावा संपलेची पुरशिस, लेखी युक्‍तीवाद वगैरे कागदपत्रे या कामी तक्रारदाराने दाखल केलेली आहेत.
5. वि.प. यांनी प्रस्‍तुत कामी म्‍हणणे /कैफियत, पुराव्‍याचे शपथपत्र, वगैरे कागदपत्रे दाखल केले आहेत.
6. वि.प.यांनी त्‍यांचे म्‍हणणे/कैफियतीमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रार अर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प.ने तक्रारदाराचे तक्रार अर्जातील सवे कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प.ने तक्रारदाराचे तक्रार अर्जावर पुढीलप्रमाणे आक्षेप नोंदविलेले आहेत.
(अ) तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज व त्‍यातील मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
(ब) वि.प.ने तक्रारदाराला कोणतीही सेवात्रुटी दिलेली नाही. त्‍यामुळे सदर तक्रार अर्ज फेटाळणेस पात्र आहे.
(क) तक्रारदार यांनी वि.प.यांचेकडून मेडीक्लासीक इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी घेतली होती. ही बाब सदर पॉलीसीतील अटी व शर्तीस अधिन राहून बरोबर आहे. तसेच यातील अटी व शर्तीस अनुसरुन वि.प.यांची जबाबदारी आहे.
(ड) तक्रारदाराने विमा पॉलीसीतील अटी व शर्तीप्रमाणे योग्‍य ते सर्व मेडीकल पेपर्स विमा क्‍लेमसोबत वि.प.कडे दाखल केले नाहीत. वि.प.यांनी मागणी करुनही सदरचे महत्‍त्‍वाचे कागदपत्रे तक्रारदाराने वि.प.यांचेकडे दाखल केली नाहीत. त्‍यामुळेच वि.प.तक्रारदाराचे मेडीक्‍लेम संदर्भात योगय तो निर्णय घेऊ शकले नाही. त्‍यामुळे सदर वि.प.ने कोणतीही सेवात्रुटी तक्रारदाराला दिलेली नाही. सबब, तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज चालणेस पात्र नाही.
(ड) तक्रारदारांना अचानक हृदयरोग झाला व त्‍यावर उपचार केलेचे कथन चुकीचे आहे. वास्‍तविक तक्रारदारांना विमा पॉलीसी उतरविलेपूर्वीपासूनच हृदयरोग होता. परंतु ही बाब तक्रारदाराने पॉलीसी उतरविताना कथन केली नाही. तक्रारदाराला पुर्वीपासून हृदयरोग होता. परंतु वि.प.कडून विमा क्‍लेमची रक्कम उकळणेसाठी तक्रारदाराने सदर खोटा तक्रार अर्ज दाखल केला आहे. तो चालणेस पात्र नाही. तो फेटाळणेत यावा. अशा प्रकारे वि.प.ने तक्रारदाराचे तक्रार अर्जावर आक्षेप नोंदवलेले आहेत.
7. वर नमुद तक्रारदार व वि.प.यांनी दाखल केले सर्व कागदपत्रांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन मे.मंचाने प्रस्‍तुत तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे उपस्थित होतात.
क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प.हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय |
2 | वि.प.ने तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय |
3 | तक्रारदार विमा क्‍लेमची रक्कम वि.प.कडून मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमुद आदेशाप्रमाणे |
विवेचन:-
8. मुद्दा क्र.1 ते 3:- वर नमुद मुद्दा क्र.1 ते 3 चे उत्‍तर आम्‍हीं होकारार्थी देत आहोत. कारण तक्रारदारांनी वि.प.विमा कंपनीकडे “मेडीक्लासीक इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी” अन्‍वये विमा उतरविलेला असून त्‍याचा पॉलीसी क्र.P/151117/01/2014/003279 असा असून कालावधी दि.05.02.2014 ते दि.04.02.2015 असा आहे. सदर विमा पॉलीसीकरीता वि.प.यांचेकडे रक्कम रु.5,051/- चा हप्‍ता तक्रारदाराने जमा केलेला होता. ही बाब वि.प.विमा कंपनीने मान्‍य केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प.हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत. ही बाब निर्वीवादपणे सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍हीं होकारार्थी दिलेले आहे.
9. तसेच प्रस्‍तुत तक्रारदार यांना विमा पॉलीसीचे कालावधीतच दि.22.11.2014 रोजी पाय दुखू लागल्‍याने दौलतनगर, कोल्‍हापूर येथील डॉ.देशपांडे यांच्‍या सुश्रुषा हॉस्‍पीटल येथे दाखविले असता, त्‍यांनी रक्त-लघवी तपासून घ्‍यावे, ईसीजी काढणेस सांगितलेमुळे सुश्रुषा हॉस्‍पीटल मधीलच डॉ.कपील यांनी दि.25.11.2014 रोजी तक्रारदाराचा ईसीजी काढला. त्‍यामध्‍ये शंका वाटल्‍याने त्‍यांनी स्‍वस्तिक हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर डॉ.आडनाईक यांचेकडून इको करुन घेणेस सांगितले. सदर तपासणीनंतर डॉ.आडनाईक यांनी तक्रारदाराचे हृदयाची एक झडप कमकुवत असल्‍याचे सांगितले व BMV [Balloon Mitral Valualoplasty] करुन घेणेस सांगितले व त्‍याकरीता रक्कम रु.40,000/- ते रक्कम रु.50,000/- खर्च येईल असे सांगितले. प्रस्‍तुत विमा पॉलीसीमध्‍ये रक्कम रु.1,50,000/- पर्यंतचा मेडीक्‍लेम कव्हर असलेने व वि.प.यांनी पॉलीसीद्वारे कॅशलेस हॉस्‍पीटलाझेशन सुविधा असल्‍याने तक्रारदाराने याबाबत वि.प.कंपनीकडे विचारणा केली असता, त्‍यांनी काही ठराविक हॉस्‍पीटलशी वि.प.यांचेशी टायअप/संलग्‍न असून केवळ सदर हॉस्‍पीटलमधील उपचारच कॅशलेसकरीता पात्र असलेचे सांगितले. त्‍यामुळे तक्रारदाराने वि.प.यांची संलग्‍न कॅशलेस सुविधा असलेल्‍या हॉस्‍पीटल्‍सची यादी पाहीली असता, राजारामपूरी येथील श्री.साई कार्डियाक सेंटर (युनिट ऑफ महालक्ष्‍मी हृदयालय) या हॉस्‍पीटलचे नाव कळाले. त्‍यावेळी वि.प.कडून हॉस्‍पीटलच्‍या संलग्‍नतेची खात्री करुन तक्रारदारांना दि.03.12.2014 रोजी सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचाराकरीता दाखल केले. त्‍यावेळी प्रस्‍तुत दिवशीच तक्रादारावर अॅन्‍जीओग्राफी करण्‍यात आली व सदर श्री.साई कार्डियाक हॉस्‍पीटलमार्फतच वि.प.विमा कंपनीकडे तक्रारदाराव करण्‍यात येणा-या BMV [Balloon Mitral Valualoplasty] करीता येणा-या खर्चाबाबत क्‍लेम करण्‍यात आला. मात्र वि.प.विमा कंपनीने दि.06.12.2014 रोजी Pre-existing Disease या चुकीच्‍या कारणावरुन तक्रारदाराचा कॅशलेस क्‍लेम नाकारलेला आहे. वास्‍तविक प्रस्‍तुत कामी तक्रारदाराने नि.3 सोबत दाखल केलेले कागदपत्रांचे अवलोकन करता, वि.प.विमा कंपनीने तक्रारदाराला विमा पॉलीसी देताना तक्रारदाराचे मेडीकल चेकअप केलेबाबतचे लोटस हॉस्‍पीटलच व रिसर्च सेंटरचे दि.10.02.2014 रोजी घेतलेला इलेक्‍ट्रोकार्डीओग्राम तसेच दि.12.02.2014 रोजी केलेल्‍या इतर तपासण्‍या यांचे रिपोर्ट या कामी दाखल आहेत. म्‍हणजेच वि.प.ने विमा पॉलीसी देणेचे सेवेत तक्रारदाराच्‍या योग्‍य त्‍या सर्व मेडीकल तपासण्‍या करुनच व रिपोर्टचे अवलोकन करुनच तक्रारदाराला विमा पॉलीसी बहाल केलेचे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द होत आहे. तसेच वि.प.विमा कंपनीने टायअप/संलग्‍न असले हॉस्‍पीटलची यादी पाहता, यामध्‍ये श्री.साई कार्डीयाक सेंटर, राजारामपूरी, कोल्‍हापूर हे नाव दिसून येते. त्‍यामुळे तक्रारदाराने घेतलेले उपचार हे वि.प.कंपनीशी संलग्‍न असले हॉस्‍पीटलमध्‍येच घेतलेले आहेत हे स्‍पष्‍ट होते. तसेच तक्रारदाराला बहाल केलेल्‍या विमा पॉलीसीमध्‍ये कॅशलेस सुविधा असतानाही वि.प.विमा कंपनीने प्रस्‍तुत तक्रारदाराला विमा पॉलीसी घेणेपूर्वीपासूनच नमुद हृदयरोग होता. परंतु तक्रारदाराने ही गोष्‍ट वि.प.यांना पॉलीसी उतरवताना सांगितली नाही असे कारण देऊन नाकारला आहे. वि.प.ने त्‍यांचे पत्रात विमा कलेम नाकारणेचे कारण पुढीलप्रमाणे नमुद केले आहे.
On a security of the details furnished by you, we are of the opinion that the claim of insured patient is not admissible under the above insurance policy issued to him for the following reasons.
As for submitted documents, there is rheumatic heart disease with moderate mitral stenosis, suggesting long standing natural onset likely to be prior to inception of policy may not be payable as for policy terms. Hence, cashless authorization cannot be done. The insured may come for member reimbursements for which the claim form will be directly sent to the client. Hence, your request for authorization for cashless treatment of the above insured patient is denied.
वास्‍तविक तक्रारदारांना नमुद केलेप्रमाणे हृदयरोग होता ही बाब विमा पॉलीसी उतरविणेपूर्वी माहिती नव्‍हती तसेच सदर हृदयरोगांवर तक्रारदार यांचेवर विमा पॉलीसी उतरविणेपूर्वी कोणत्‍याही प्रकारचे उपचार घेतलेले नव्‍हते. तसेच वि.प.विमा कंपनीने तक्रारदार यांचेवर विमा पॉलीसी उतरविणेपूर्वी हृदयरोगावर उपचार झालेबाबतचे कोणतेही पुरावे/ कागदपत्रे या कामी दाखल केलेले नाहीत. याउलट, वि.प.ने तक्रारदाराला सदर विमा पॉलीसी बहाल करणेपूर्वी तक्रारदारांची योग्‍य ती मेडीकल तपासणी करुन घेऊन त्‍याचे रिपोर्ट पाहून योग्‍य ते अवलोकन करुनच तक्रारदाराला सदरची विमा पॉलीसी बहाल केली आहे. हे दाखल कागदपत्रांवरुन स्‍पष्‍ट व सिध्‍द होते. असे असतानाही तक्रारदाराचा प्रस्‍तुत विमा क्‍लेम व कॅशलेस सुविधा देणेचा क्‍लेम वि.प.ने वर नमुद कारणास्‍तव नाकारला आहे. तक्रारदार यांना सदर विमा पॉलीसी घेणेपूर्वी हृदयरोग होता ही बाब तसेच सदर हृदयरोगावर तक्रारदारावर विमा पॉलीसी घेणेपूर्वीपासून औषधोपचार चालू होते ही बाब वि.प.यांनी भारतीय पुराव्‍याच्‍या कायद्यानुसार सबळ पुराव्‍यानिशी सिध्‍द केलेली नाही. सबब, तक्रारदार यांचा नमुद विमा क्‍लेम नाकारुन वि.प.ने तक्रारदाराला सदोष सेवा दिली आहे हे स्‍पष्‍ट होते. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर आम्‍हीं होकारार्थी देत आहोत.
10. या कामी आम्‍हीं पुढील नमुद मे.राष्‍ट्रीय आयोगाचे न्‍यायनिवाडा व यातील दंडकांचा आधार घेतला आहे.
III (2014) CPJ 340 (NC)
New India Assurance Co.Ltd. …Appellant
Versus
Rakesh kumar …Respondent
Consumer Protection Act, 1986, Sec.2(1)(g), 14(1)d), 21(6) Insurance (mediclaim)-Bypass Surgery Suppression of Pre-existing Disease-alleged-claim repudiated, deficiency in service- District Forum allowed complaint-State Commission dismissed appeal hence revision –Opponent did not produce any evidence to prove that which medication and for how long the Complainant was taking for diabetes/hypertension-Opponent cannot apply hard and fast rule to presume that Complainant was suffering for long duration i.e. before taking the policy-people can live for months, even years without knowing they has diseases and its often discovered accidently after routine medical checkup –Concealment not established / Repudiation not justified.
तक्रारदाराने या कामी तक्रारदाराव औषध उपचार केलेले हॉस्‍पीटलचे बिल नि.-3 सोबत दाखल केले आहे. तसेच औषधाचे बिल दाखल केलेले आहे.
11. सबब, सदर कामी तक्रारदार हे वि.प.विमा कंपनीकडून विमा क्‍लेम मिळणेस पात्र आहेत असे या मे.मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. सदर कामी, आम्‍हीं पुढीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
1 तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
2 वि.प.विमा कंपनीने तक्रारदार यांना वि.प.विमा क्‍लेमची रक्कम रु.47,084/- (अक्षरी रक्कम रुपये सत्‍तेचाळीस हजार चौ-याऐंशी फक्‍त) विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून म्‍हणजेच दि.06.12.2014 पासून रक्कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराच्‍या हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे.9% व्‍याजासह अदा करावी.
3 वि.प.यांनी दिले सेवात्रुटीमुळे तक्रारदाराला झाले मानसिक त्रासापोटी वि.प.यांनी रक्कम रु.15,000/- (अक्षरी रक्कम रुपये पंधरा हजार फक्‍त) अदा करावेत.
4 तक्रार अर्जाचे खर्चापोटी वि.प.विमा कंपनीने तक्रारदाराला रक्कम रु.5,000/- (अक्षरी रक्कम रुपये पाच हजार फक्‍त) अदा करावेत.
5 वरील आदेशांची पुर्तता वि.प.यांनी नमुद आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
6 विहीत मुदतीत वि.प.यांनी नमुद आदेशांची पूर्तता न केलेस तक्रारदार यांना वि.प. यांचे विरुध्‍द ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम-25 व कलम-27 प्रमाणे कारवाई करणेची मुभा राहील.
7 आदेशाच्‍या सत्‍यप्रतीं उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
