निकालपत्र:- (दि.21/10/2011) (सौ.वर्षा एन.शिंदे) (1) प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर होऊन त्‍यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले आहे. उभय पक्षकारांचे वकीलांचा अंतिम युक्‍तीवाद ऐकला. सदरची तक्रार तक्रारदाराचा मेडिक्‍लेम नाकारुन सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवलेने दाखल करणेत आली आहे. (2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- यातील तक्रारदार हे व्‍यवसायाने डॉक्‍टर आहेत. सामनेवाला ही विमा कंपनी असून सामनेवाला विमा कंपनीने त्‍यांचे व्‍यवसायाकरिता अनेक डेव्‍हलपमेंट ऑफिसर, एजंट नियुक्‍त केलेले आहेत. सदर एजंट अथवा विकसन अधिकारी यांना विमा पॉलीसी उतरविलेस त्‍या पॉलीसीच्‍या रक्‍कमेच्‍या आधारावर कमिशन मिळते. त्‍यामुळे पॉलीसी उतरवतेवेळी अमुक कारणामुळे क्‍लेम नाकारला जाऊ शकतो अथवा दिला जात नाही असे ग्राहकास कधीही सांगत नाहीत. सामनेवाला विमा कंपनीचे एजंट तक्रारदार यांना भेटले व त्‍यांनी तक्रारदारास विमा उतरविणेस प्रवृत्‍त केले. तक्रारदार यांनी सामनेवालांवर विश्‍वास ठेवून विमा पॉलीसी उतरविली. सदर पॉलीसीची मुदत संपलेनंतर दि.16/10/2009 ते 15/10/2010 या दरम्‍यान कंटिन्‍यू केली. तक्रारदार यांनी रक्‍कम रु.2,00,000/- ची पॉलीसी उतरविलेली आहे. सदर पॉलीसीचा क्र.P/151117/01/2010/000184 असा असून स्‍टार सिनिअर सिटीझन रेड कार्पेट इन्‍शुरन्‍स शेडयूल या प्रकारची पॉलीसी उतरवली आहे. यातील तक्रारदार यांनी दि.17/02/2010 रोजी KLES Heart Foundation या ठिकाणी एंजिओग्राफी करुन घेतली. सदर एंजिओग्राफी करणेसाठी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.14,000/- एवढा खर्च आला. तदनंतर दि.18/03/2010 रोजी PETCT ही टेस्‍ट डॉ. श्रीकांत सोलव यांचेकडे केली. त्‍याचा खर्च रु.7,500/- आला. त्‍यानंतर दि.19/03/2010 रोजी रुबी हॉल क्लिनीक,पुणे येथे एंजिओप्‍लास्‍टी केली त्‍याचा खर्च रु.2,42,924/- इतका आला. असे एकूण रक्‍कम रु.2,64,424/- एवढा खर्च तक्रारदारास आला. पॉलीसीची रक्‍कम रुपये दोन लाख असलेने सदर पॉलीसीची रक्‍कम मिळावी म्‍हणून सामनेवाला यांचेकडे क्‍लेमची मागणी केली. परंतु दि.08/07/2010 रोजीच्‍या पत्राने सामनेवाला यांनी जाणूनबुजून खोटी व चुकीची कारणे देऊन तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केला. तक्रारदार हे कोणत्‍याही आजाराने पिडीत नव्‍हते अथवा त्‍याप्रमाणे उपचार घेत नव्‍हते. तक्रारदार यांना कधीही डायबेटीसचा त्रास नव्‍हता व तसा कोणताही उपचार तक्रारदार घेत नव्‍हते. तक्रारदार यांनी एखादी स्‍वत:चे शरीराचे खात्रीसाठी व सुरक्षिततेसाठी टेस्‍ट केली तर त्‍याला आजार म्‍हणता येत नाही याची पूर्ण कल्‍पना सामनेवाला यांना आहे. तरीही सामनेवाला यांनी खोटी व चुकीची कारण देऊन अनुचित व्‍यापारी पध्‍दतीचा अवलंब करुन तक्रारदार यांना सेवा देणेस कसूर केला आहे. त्‍यामुळे प्रस्‍तुतची तक्रार मे. मंचात दाखल करणे भाग पडले आहे. सदर मंचाची सामनेवाला यांना नोटीस लागू झालेनंतर सामनेवाला यांनी फेरविचार केलेचे कारण देऊन तक्रारदार यांचा क्‍लेम मंजूर केला असून रक्‍कम रु.76,600/- मंजूर केलेचे. तसेच एच.डी.एफ.सी.बँकचा चेक क्र.512196 दि.13/10/2010 प्रमाणे चेक काढलेचे दि.14/11/2010 चे पत्राने कळवले व फुल अॅन्‍ड फायनल सेटलमेंट असे लिहून दयावे अशी मागणी केली. तक्रारदारास सदर रक्‍कम पूर्णत: मान्‍य नाही. सबब सदरची तक्रार मंजूर करुन पॉलीसीची रक्‍कम रु.2,00,000/-द.सा.द.शे. 15 टक्‍के व्‍याजाने तसेच मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी रु.50,000/-व तक्रारीचा खर्च रु.10,000/- सामनेवाला यांचेकडून वसुल होऊन मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे. (3) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीच्‍या पुष्‍टयर्थ सामनेवाला यांनी क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, सामनेवाला यांनी दिलेली पॉलीसी, सामनेवाला यांनी दिलेली पावती, ग्रांट मेडिकल फौन्‍डेशनचे बील, केएलई हॉस्पिटलचे बील, डॉ. सोलव यांचे बील इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (4) तक्रारदाराने दि.25/11/2010 रोजी दावा दुरुस्‍तीबाबत अर्ज दिला. सदर अर्जावर सामनेवाला यांनी त्‍यांचे म्‍हणणे दाखल केले. सदर अर्जावर उभय पक्षांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकणेत आला व दि.21/01/2011 रोजी आदेश होऊन सदर तक्रारदाराचा दावा दुरुस्‍ती अर्ज मंजूर करणेत आला व त्‍याप्रमाणे तक्रारदाराने दाव्‍यात दुरुस्‍ती केली. (5) सामनेवालांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार मान्‍य केले कथनाखेरीज अन्‍य मजकूर परिच्‍छेद निहाय नाकारलेला आहे. सामनेवाला पुढे असे प्रतिपादन करतात, सामनेवाला यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. प्रस्‍तुतची तक्रार चालविणेचा अधिकार मे. मंचास नाही. सामनेवाला पुढे असे प्रतिपादन करतात की, तक्रारदाराने सामनेवाला विमा कंपनीकडे विमा उतरविलेला होता. त्‍याचा पॉलीसी क्र.P/151117/01/2010/000184 उतरविलेला होता. सामनेवालांवर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती, एक्‍सक्‍लूजन्‍स व अनेक्‍शर प्रमाणे जबाबदारी लागू होते व आहे. तक्रारदाराचा क्‍लेम मिळालेनंतर त्‍याची छाननी करता असे आढळून आले की तक्रारदारास Type Ii Diabetes Mellitus and evaluated case of IHD-Old IWMI होता व तक्रारदाराची दि.04/03/1995 रोजी कोरोनरी एंजीओग्राफी केली आहे. तसेच सन 1995 मध्‍ये PRCA to distal RCA होता. सदरचा पूर्वीचा आजार तक्रारदाराने पॉलीसी घेतेवेळी लपवून ठेवलेला असलेने पॉलीसीच्‍या एस्‍क्‍लूजन नं.1 प्रमाणे तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारलेला आहे. यात सामनेवाला यांची कोणतीही सेवात्रुटी नाही. तक्रारदार यांनी सदर क्‍लेमबाबत फेरविचारणा केलेनंतर सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास रक्‍कम रु.76,600/- फुल अॅन्‍ड फायनल सेटलमेंट म्‍हणून देणेची तयारी दर्शविली असताना तक्रारदाराने त्‍यास कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. यात सामनेवाला यांची कोणतीही सेवात्रुटी नसलेने प्रस्‍तुतची तक्रार खर्चासह नामंजूर करणेत यावी अशी विनंती सामनेवाला यांनी सदर मंचास केली आहे. (5) सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेच्‍या पुष्‍टयर्थ इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी, प्रपोजल फॉर्मसोबतची प्रश्‍नावली, डॉ.साठेंनी भरुन दिलेला फॅार्म, केएलईएस फौन्‍डेशनचे डिस्‍चार्ज समरी इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (6) तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे व दाखल कागदपत्रे तसेच उभय पक्षांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. 1. सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ? --- होय. 2. काय आदेश? --- शेवटी दिलेप्रमाणे मुद्दा क्र.1 :- सामनेवाला यांनी पुर‍वलेली ही विमा सेवा असलेने सदर सेवात्रुटीबाबतच्‍या तक्रार चालवणेचे अधिकारक्षेत्र या मंचास येते या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तक्रारदाराने सामनेवालांकडे पॉलीसी क्र.P/151117/01/2010/000184उतरविलेली होता. त्‍याचा कालावधी दि.16/10/2009 ते 15/10/2010 असा होता. सदर कालावधीत दि.17/03/010 रोजी केएलईएस हार्ट फौन्‍डेशन या ठिकाणी एंजीओग्राफी करणेस रु.14,000/- खर्च आलेला आहे. तसेच दि.18/3/010 रोजी डॉ. श्रीकांत सोलव यांचेकडे PETCT टेस्‍टसाठी रु.7,500/- इतका खर्च आलेला आहे. दि.19/03/010 रोजी रुबी हॉल क्लिनीक पुणे येथे एंजीओप्‍लास्‍टी केली त्‍यासाठी रु.2,42,994/- इतका खर्च आलेला आहे. प्रस्‍तुत खर्चाबाबतची बिले प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल केलेली आहेत. तक्रारदाराच्‍या प्रस्‍तुत विमा पॉलीसीबाबत व झालेल्‍या खर्चाबाबत वाद नाही. सदर वस्‍तुस्थितीचा विचार करता सामनेवालांचे लेखी म्‍हणणेप्रमाणे तक्रारदारास पूर्वीपासूनच Type Ii Diabetes Mellitus and evaluated case of IHD-Old IWMI होता व तक्रारदाराची दि.04/03/1995 रोजी कोरोनरी एंजीओग्राफी केली आहे. त्‍यामुळे प्रस्‍तुतचा आजार तक्रारदारास पूर्वीपासूनच होता व सदरची बाब तक्रारदाराने विमा कंपनीपासून दडवून ठेवलेली आहे. त्‍यामुळे पॉलीसीच्‍या एक्‍सक्‍लुजन क्‍लॉज क्र.1 नुसार विमा रक्‍कम देणेस सामनेवाला जबाबदार नाहीत. या कारणास्‍तव दि.08/07/2010 रोजी क्‍लेम नाकारलेला आहे. सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचे विमा प्रस्‍ताव फेरविचार करुन रु.76,600/- देणेची तयारी सामनेवाला यांनी दर्शविली होती. मात्र तक्रारदाराने त्‍यास नकार दिलेला आहे. सदर वस्‍तुस्थ्ज्ञितीचा विचार करता सामनेवाला विमा कंपनी एका बाजूस दि.08/07/2010 रेाजी क्‍लेम नाकारलेचे कळवते तर दि.14/10/2010 चे पत्राने फुल अॅन्‍ड फायनल सेटलमेंट पोटी रु.76,600/- स्विकारणेबाबत कळवले आहे. मात्र प्रस्‍तुतची रक्‍कम पॉलीसीच्‍या कोणत्‍या नियमानुसार देण्‍यास सामनेवाला विमा कंपनी तयार आहे याबाबत एक्‍सक्‍लुजन कलॉज क्र.1 – All Pre-existing disease as defined in the policy existing and suffered by the Insured person for which treatment or advise was recommended or received during the immediately preceding 12 months from the date or proposal व एक्‍सक्‍लुजन क्‍लॉज क्र.5- 50 % of each and every claim arising out of all pre-existing diseases as defined and 30 % in case of all other claims which are to be borne by the Insured चे आधारे देण्‍यास तयार झाले असे सामनेवालांचे वकीलांनी युक्‍तीवादाच्‍या वेळेस प्रतिपादन केलेले आहे. सामनेवालांचे हे वर्तन सुध्‍दा सेवेतील एक त्रुटी आहे कारण सामनेवालांचे मताप्रमाणे जर सदर क्‍लॉजनुसार तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळणेस पात्र असतानाही त्‍याचा क्‍लेम नाकारलेबाबत कळवून सेवेत गंभीर त्रुटी केलेली आहे. तसेच प्रस्‍तुत रक्‍कम रु.76,600/-इतकी रक्‍कम निर्धारित करणेसाठी सामनेवाला यांनी प्रस्‍तुत तक्रारदारास पूर्वीपासून रोग होता बाबत इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन केलेले नाही. त्‍याचा अहवाल अथवा शपथपत्र प्रस्‍तुत कामी दाखल केलेले नाही. केवळ डॉ.सुनिल व्‍ही साठे यांनी दिलेल्‍या नोंदीच्‍या आधारे सदर निष्‍कर्ष काढलेला दिसून येतो. सदर नोंदीमध्‍ये कलम 8 समोर undergone PTCA to Distal RCA in 1995 असे नमुद केलेचे दिसून येते. तर प्रस्‍तुत तक्रारदाराची एंजीओप्‍लास्‍टी ही दि.19/03/2010 रोजी केलेली आहे. जवळजवळ 15 वर्षांनी तक्रारदाराची एंजीओप्‍लास्‍टी केलेचे निदर्शनास येते. तसेच प्रस्‍तुत पॉलीसी ही कंटीन्‍यूड पॉलीसी आहे. वस्‍तुत: निरोगी व्‍यक्‍तीस ज्‍या वेळेला शारिरीक व्‍याधींचा त्रास सुरु होतो. त्‍यावेळी प्रस्‍तुत व्‍याधीची खात्री करणेसाठी ब-याचवेळेला शारिरीक व्‍याधीच्‍या लक्षणावरुन वेगवेगळया प्रकारच्‍या शारिरीक अवयवांच्‍या, रक्‍त, लघवी व इतर अन्‍य अनुषंगीक तपासण्‍या केल्‍या जातात. त्‍या ब-याचदा सदर चाचण्‍या या रोगाचे निदान योग्‍य होणेचे दृष्‍टीने केल्‍या जातात. सदर चाचण्‍या अथवा तपासण्‍या केल्‍या याचा अर्थ सदर व्‍यक्‍तीस तो रोग आहे असा होत नाही. प्रस्‍तुत प्रकरणी तक्रारदाराचे बाबतीतसुध्‍दा तक्रारदाराच्‍या चाचण्‍या केलेल्‍या आहेत. सदर तक्रारदारास सदर रोग होता याबाबतचा कोणताही वैद्यकीय पुरावा सामनेवाला यांनी दाखल केलेला नाही. तसेच त्‍यांचेकडील असणारे पॅनेलवरील तज्ञ डॉक्‍टरांचे मत प्रस्‍तुत प्रकरणी घेतलेचे दिसून येत नाही; कोणत्‍याही सबळ वैद्यकीय पुराव्‍याआभावी प्रिएकझीस्‍टींग डिसीज असलेबाबत निष्‍कर्ष काढून तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारणे तसेच तक्रार दाखल केलेनंतर तक्रारदाराचे विमा प्रस्‍तावाचा फेरविचार करुन पुन्‍हा क्‍लेम मान्‍य करणे ही सामनेवालांचे सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे. या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तक्रारदारास एंजिओप्‍लास्‍टी करिता व इतर मेडिकलसाठी एकूण खर्च रु.2,64,424/-इतका आलेला आहे. परंतु पॉलीसीची रक्‍कम रु.2,00,000/-असलेने तक्रारदार पॉलीसीची रक्‍कम रु.2,00,000/-क्‍लेम नाकारले तारखेपासून म्‍हणजे दि.08/07/2010 पासून द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजासह मिळणेस पात्र आहेत. सामनेवाला यांनी पॉलीसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता प्रस्‍तुतचा तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारुन सामनेवाला यांनी केलेल्‍या सेवात्रुटीमुळे तक्रारदारास मानसिक त्रास झाला व प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करावी लागली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार मानसिक त्रासापोटी व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहे. आदेश 1.तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते. 2.सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास विमा पॉलीसीप्रमाणे रक्‍कम रु.2,00,000/-(रु.दोन लाख फक्‍त) अदा करावी. सदर रक्‍कमेवर दि.08/07/2010 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज अदा करावे. 3. तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.1,000/-(रु. एक हजार फक्‍त) अदा करावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | | 
