न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून दि. 9/03/2018 रोजी आरोग्‍य विमा पॉलिसी उतरविली होती. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 09/03/2018 ते 08/03/2019 असा होता. सदर पॉलिसीचा कालावधी संपलेनंतर तक्रारदार यांनी पुढे दुसरी पॉलिसी वि.प. यांचेकडे उतरविली. तिचा कालावधी दि. 09/03/2019 ते 08/03/2020 अखेर होता. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी दि. 09/03/2020 ते 08/03/2021 या कालावधीचा प्रिमियमही वि.प. कंपनीत भरला होता. सदर पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2019/010656 असा आहे. तक्रारदार या सदर पॉलिसी सुरु असताना दि. 1/03/2020 रोजी तक्रारदार हे घरी चक्‍कर येवून पडले. म्‍हणून त्‍याना श्री सिध्‍दीविनायक हार्ट हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात आले. तेथे त्‍यांचेवर उपचार करण्‍यात आले. त्‍यासाठी रक्‍कम रु.30,192/- इतका खर्च झाला. म्‍हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे विमा क्‍लेमची मागणी केली असता वि.प. यांनी पूर्वीचे कोणत्‍यातरी आजाराचे कारण दाखवून तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून औषधोपचाराचे खर्चाची रक्‍कम रु.20,600/-, औषधांच्‍या बिलाची रक्‍कम रु. 9,592/-, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 5 कडे अनुक्रमे पहिली पॉलिसी, दुसरी पॉलिसी, तिसरी पॉलिसी, तक्रारदाराची औषधोपचाराची कागदपत्रे, औषधांची बिले वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच सिध्‍दीविनायक हार्ट हॉस्‍पीटलचे पत्र तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, पुरावा शपथपत्र, व लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदाराने उपचार घेतलेल्‍या हॉस्‍पीटलमधील वैद्यकीय कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता वि.प. यांना असे आढळून आले की, तक्रारदारावर Acute renal injury with history of giddiness and fall with epistaxis in known case of idiopathic dilated cardipmyopathy (IDCM), hypertension, ischemic heart disease, S/P-POBA to right renal artery (2010) या आजारासाठी उपचार करण्‍यात आले होते. तसेच सदर उपचारावेळी असेही दिसून आले की, He has undergone plain old balloon angioplasty (POBA) to right renal artery in 2010, from which it is confirmed that the complainant had plain old balloon angioplasty (POBA) prior to date of commencement of the first year policy. यावरुन असे दिसून येते की, तक्रारदाराने प्रथम पॉलिसी घेतेवेळी प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये त्‍याने पूर्वी घेतलेल्‍या वैद्यकीय उपचाराची माहिती जाणुनबुजून वि.प. यांचेपासून लपवून ठेवली होती. अशा रितीने तक्रारदाराने पॉलिसीच्‍या अट क्र.6 व 12 चा भंग केला आहे. म्‍हणून वि.प. यांनी तक्रारदाराची पॉलिसी ही दि. 28/7/2020 पासून रद्द केली आहे. सबब, वि.प. यांनी योग्‍य त्‍या कारणासाठीच तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून दि. 9/03/2018 रोजी आरोग्‍य विमा पॉलिसी उतरविली होती. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 09/03/2018 ते 08/03/2019 असा होता. सदर पॉलिसीचा कालावधी संपलेनंतर तक्रारदार यांनी पुढे दुसरी पॉलिसी वि.प. यांचेकडे उतरविली. तिचा कालावधी दि. 09/03/2019 ते 08/03/2020 अखेर होता. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी दि. 09/03/2020 ते 08/03/2021 या कालावधीचा प्रिमियमही वि.प. कंपनीत भरला होता. सदर पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2019/010656 असा आहे. सदर पॉलिसीची प्रत याकामी दाखल आहे. वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणयामध्‍ये सदरची बाब मान्‍य केली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदार यांनी प्रथम पॉलिसी घेताना पूर्वीच्‍या आजाराची माहिती वि.प. यांचेपासून लपवून ठेवली, सबब, तक्रारदाराने विमा पॉलिसीच्‍या अट क्र.6 व 12 चा भंग केल्‍याने तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र नाही असे कथन केले आहे. तथापि सदरची बाब शाबीत करण्‍यासाठी वि.प. यांनी कोणताही स्‍वतंत्र वैद्यकीय पुरावा याकामी दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमादावा नाकारण्‍यासाठी जे कारण नमूद केले आहे, ते वि.प. यांनी शाबीत केलेले नाही असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी याकामी पुराव्‍याचे शपथपत्रासोबत दाखल केलेल्‍या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.23,352/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 23,352/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
