न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदाराने वि.प. विमा कंपनीकडून Family Health Optima Insurance Plan ही वैद्यकीय पॉलिसी घेतली होती. त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/161211/01/2019/002327 असा असून कालावधी दि. 14/7/2018 ते 13/7/19 असा होता. तक्रारदार यांची मुलगी कु. सोनम ही दि. 23/6/2019 रोजी रात्री 11.30 च्‍या दरम्‍यान स्‍वयपांकघरातील भांडी गोळा करत असताना, ओल्‍या फरशीवर पाय घसरल्‍यामुळे, हातातील काचेचे ग्‍लास पडले व ते लागल्‍यामुळे डाव्‍या हाताच्‍या मनगटाला इजा झाली. तिला प्रथम डॉ मयुरेश देशपांडे यांच्‍याकडे नेले व नंतर तिला अॅस्‍टर आधार हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे पुढील उपचारासाठी नेले. तिथे तिचे निदान Ulnar Nerve Artery Injury – Lt.hand असे केले गेले. तिथे तिच्‍यावर दि. 24/6/19 ते 25/6/19 दरम्‍यान उपचार केले गेले. तदनंतर तक्रारदारांनी क्‍लेमला लागणारी सर्व कागदपत्रे पाठवून रक्‍कम रु.46,628/- एवढया रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी दि. 3/9/19 च्‍या पत्राने, मुलीला झालेली इजा ही स्‍वतःहून मुद्दाम केलेली इजा असून पॉलिसी अट क्र. 7 चे उल्‍लंघन झाले असलेमुळे, क्‍लेम नामंजूर केला. अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.46,628/- व त्‍यावर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 31 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, वि.प. यांचे कॅशलेस फॅसिलीटीचे नामंजूरीचे पत्र, डॉ देशपांडे यांचे ओपीडी पेपर्स, आधार हॉस्‍पीटल यांची डिस्‍चार्ज समरी, वि.प. यांचे जादा कागदपत्रे मागणीचे पत्र, वैद्यकीय उपचाराची बिले व पावत्‍या, क्‍लेम फॉर्म, पेशंटचे खुलासापत्र, तक्रारदाराचे खुलासा पत्र वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदार यांनी पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. यांनी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) तक्रारदारास पॉलिसी देताना पॉलिसीसोबत क्‍लॉजेस्‍ जोडले नव्‍हते हे कथन वि.प. यांनी नाकारले आहे. वि.प. यांनी परस्‍पर विश्‍वास या तत्‍वाचा कोणताही भंग केलेला नाही.
iii) वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम हा the site and the pattern of injury for which the insured patient has undergone treatment is self inflicted i.e. intentional self injury, expenses of which are not payable या कारणास्‍तव नाकारला आहे.
iv) वि.प. यांनी विमा पॉलिसीचे अपवाद कलम 7 नुसार तक्रारदाराचा विमादावा नाकारला आहे. सदरचे कलम 7 पुढीलप्रमाणे –
The company shall not be liable to make any payments under this policy in respect of any expenses whatsoever incurred by the insured person in connection with or in respect of Intentional self injury.
v) तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये ग्राहक व सेवा देणार हे नाते नाही. तक्रारदाराची तक्रार ही मुदतीत नाही. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदाराने वि.प. विमा कंपनीकडून Family Health Optima Insurance Plan ही वैद्यकीय पॉलिसी घेतली होती. त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/161211/01/2019/002327 असा असून कालावधी दि. 14/7/2018 ते 13/7/19 असा होता. सदरची बाब वि.प. यांनी आपले म्‍हणणेमध्‍ये स्‍पष्‍टपणे मान्‍य केली आहे. तसेच सदरची विमा पॉलिसी उभय पक्षांनी याकामी दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. वि.प. यांचे म्‍हणणेनुसार वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम हा the site and the pattern of injury for which the insured patient has undergone treatment is self inflicted i.e. intentional self injury, expenses of which are not payable या कारणास्‍तव नाकारला आहे. परंतु तक्रारदाराची मुलगी कु. सोनम हिने स्‍वतःहून तिच्‍या हाताला जखम करुन घेतली, हे शाबीत करण्‍यासाठी वि.प. यांनी कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही. वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणणेमध्‍ये केवळ कागदपत्रांची तपासणी करुन व उपलब्‍ध माहितीच्‍या आधारे वर नमूद निष्‍कर्ष काढल्‍याचे कथन केले आहे. परंतु सदर कथनाचे पुष्‍ठयर्थ कोणताही स्‍वतंत्र पुरावा अथवा वैद्यकीय क्षेत्रातील तज्ञ व्‍यक्‍तीचे मत दाखल केलेले नाही. याउलट तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता, त्‍यामध्‍ये कोठेही तक्रारदाराची मुलगी कु. सोनम हिने स्‍वतःहून जखम करुन घेतली असे दिसून येत नाही. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.
8. तक्रारदारांनी याकामी त्‍यांचेवर उपचार करण्‍यात आलेल्‍या उपचारांची बिले दाखल केलेली आहेत. सदर कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता तक्रारदारांनी कु. सोनम हिचेवरील उपचारासाठी रक्‍कम रु. 46,628/- इतकी रक्‍कम खर्च केल्‍याचे दिसते व सदर रकमेची मागणी त्‍यांनी वि.प. यांचेकडे केली आहे. सबब, तक्रारदार हे त्‍यांचे मुलीचे वैद्यकीय उपचाराचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.46,628/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच वि.प. यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेमध्‍ये त्रुटी केल्‍याने सदरचे विमा रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजदराने होणारी रक्‍कम मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत. तसेच वि.प. यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेमध्‍ये त्रुटी केल्‍याने मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. क्र.1 व 2 यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.46,628/- अदा करावेत व सदर रकमेवर वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) वि.प. यांनी वैयक्तिक व संयुक्‍तरित्‍या तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 2019 मधील तरतुदीनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
