न्‍या य नि र्ण य
द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. प्रस्‍तुतची तक्रार स्‍वीकृत होवून जाबदार यांना नोटीस आदेश झाले. जाबदार यांनी मंचासमोर हजर होवून आपले म्‍हणणे दाखल केले. तक्रारदाराने जाबदार यांचेकडून Star comprehensive insurance policy – Floater policy घेतली होती. त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/151107/01/2020/004400 असा असून त्‍याचा कालावधी दि. 14/8/2019 ते 13/8/2020 असा होता व रक्‍कम रु. 15,00,000/- रकमेचे विमा संरक्षण होते. तक्रारदार हे Diabetes mellitus and obstructive sleep apnoea या आजाराने पिडीत होते. डॉ श्री अतुल बिनीवाले, पुणे यांनी तक्रारदार यांचे तब्‍येतीची तपासणी करुन त्‍यांना Laproscopic Bariatric and Metabolic Surgery (Non-cosmetic) करण्‍याचा सल्‍ला दिला. त्‍यासाठी ते एम.जे.एम. हॉस्‍पीटल पुणे येथे दि. 23/10/2019 ते 26/10/2019 या कालावधीत दाखल झाले. तेथे त्‍यांचेवर Laproscopic Sleeve Gastroctomy चे ऑपरेशन केले गेले. तदनंतर तक्रारदार यांनी क्‍लेमसाठी लागणारी सर्व कागदपत्रे वि.प यांचेकडे दिली व रक्‍कम रु 4,89,957/- या रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी सदरचा तक्रारदार यांचा क्‍लेम दि. 2/12/2019 च्‍या पत्राने As per Section 6 : Bariatric Surgery of the policy issued to you, the claims under this section shall be processed only on cashless basis असे कारण देवून नामंजूर केला. सबब, तक्रारदारास सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले असे तक्रारदाराचे कथन आहे.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदाराने पूर्णपणे सखोल माहिती घेवून वि.प. कडून Star comprehensive insurance policy – Floater policy घेतली होती. त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/151107/01/2020/004400 असा असून त्‍याचा कालावधी दि. 14/8/2019 ते 13/8/2020 असा होता व रक्‍कम रु. 15,00,000/- रकमेचे विमा संरक्षण होते. तक्रारदार हे Diabetes mellitus and obstructive sleep apnoea या आजाराने पिडीत होते. त्‍यांचा Body mass index 38 होता. त्‍यामुळे त्‍यांनी आपली तब्‍येत डॉ श्री अतुल बिनीवाले, पुणे यांना दाखविली. त्‍यांनी तक्रारदार यांचे तब्‍येतीची तपासणी करुन त्‍यांना Laproscopic Bariatric and Metabolic Surgery (Non-cosmetic) करण्‍याचा सल्‍ला दिला. त्‍यासाठी ते एम.जे.एम. हॉस्‍पीटल पुणे येथे दि. 23/10/2019 ते 26/10/2019 या कालावधीत दाखल झाले. तेथे त्‍यांचेवर Laproscopic Sleeve Gastroctomy चे ऑपरेशन केले गेले. तदनंतर तक्रारदार यांनी क्‍लेमसाठी लागणारी सर्व कागदपत्रे वि.प यांचेकडे दिली व रक्‍कम रु 4,89,957/- या रकमेचा क्‍लेम केला. तक्रारदार यांना एम.जे.एम. हॉस्‍पीटल पुणे हे सोयीचे होते व त्‍यांचे खाजगी डॉ श्री बिनीवाले यांनी तेथे ऑपरेशन करण्‍याचा सल्‍ला दिल्‍यामुळे तक्रारदारांना सदर हॉस्‍पीटलची निवड करावी लागली. परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 2/12/2019 च्‍या पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम As per Section 6 : Bariatric Surgery of the policy issued to you, the claims under this section shall be processed only on cashless basis असे कारण देवून नामंजूर केला. तक्रारदार हे सर्व रिपोर्ट सादर करु शकत नाहीत कारण ते वि.प. यांचेकडे दिलेले आहेत. अशा प्रकारे वि.प यांनी सेवेत त्रुटी केल्‍याने तक्रारदारांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदारास विमा क्‍लेम पोटी रु.4,89,957/-, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.10,000/- व सदर रकमेवर क्‍लेम नाकारले तारखेपासून द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याज देणेबाबत जाबदार यांना आदेश व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
3. तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, विमा पॉलिसी, क्‍लेम रजिस्‍ट्रेशन दाखला, तक्रारदार यांनी वि.प. यांना दिलेली पत्रे, डॉक्‍टरांची वैद्यकीय प्रमाणपत्रे, क्‍लेम फॉर्म, दवाखान्‍याचा नोंदणी दाखला, डिस्‍चार्ज समरी, दवाखाना बिल, औषधाची बिले, वैद्यकीय चाचणी पत्र, औषधाची प्रिस्‍क्रीप्‍शन्‍स
इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. जाबदार यांना नोटीस लागू झालेनंतर जाबदार यांनी मंचासमोर हजर होवून आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले. जाबदार यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे. त्‍यांचे कथनानुसार, वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 2/12/2019 च्‍या पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम As per Section 6 : Bariatric Surgery of the policy issued to you, the claims under this section shall be processed only on cashless basis असे कारण देवून नामंजूर केला आहे. वि.प. यांनी योग्‍य कारणास्‍तव तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. वि.प. यांचे देयत्‍व हे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीने मर्यादित केले आहे. वि.प. यांचे वरील कथनास कोणतीही बाधा न येता वि.प. यांचे असे कथन आहे की, पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांची कायदेशीर जबाबदारी ही निश्चित केलेली आहे. जर हे मंच, वि.प. हे तक्रारदारास काही रक्‍कम देणे लागत आहेत या निष्‍कर्षास आले तर, सदरची रक्‍कम ही पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार मर्यादित राहील. सबब, तक्रारअर्ज नामंजूर करावा अशी मागणी जाबदार यांनी केली आहे.
5. तक्रारदाराची तक्रार, दाखल पुरावे व युक्तिवाद तसेच जाबदार यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन मंचासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार हा जाबदार यांचा ग्राहक होतो काय ? | होय. |
2 | जाबदार यांनी तक्रारदार यांना सेवा देणेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदारांनी केलेल्‍या मागण्‍या मिळणेस तक्रारदार पात्र आहे काय ? | होय, अंशतः. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
विवेचन
मुद्दा क्र.1
6. सदरची तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 नुसार दाखल केली आहे. सदरची तक्रार आजरोजी निर्णीत करताना ग्राहक संरक्षण कायदा 2019 चा विचार या मंचास करावा लागेल. तक्रारदाराने याकामी जाबदार यांचेकडून Star comprehensive insurance policy – Floater policy घेतली होती. त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/151107/01/2020/004400 असा असून त्‍याचा कालावधी दि. 14/8/2019 ते 13/8/2020 असा होता व रक्‍कम रु. 15,00,000/- रकमेचे विमा संरक्षण होते. सबब, तक्रारदार व जाबदार यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व सेवा देणार हे नाते प्रस्‍थापित झालेचे दिसून येते. सबब, तक्रारदार हे ग्राहक संरक्षण कायद्यातील तरतुदींनुसार जाबदार यांचे ग्राहक होतात या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
7. तक्रारदार हे Diabetes mellitus and obstructive sleep apnoea या आजाराने पिडीत होते. डॉ श्री अतुल बिनीवाले, पुणे यांनी तक्रारदार यांचे तब्‍येतीची तपासणी करुन त्‍यांना Laproscopic Bariatric and Metabolic Surgery (Non-cosmetic) करण्‍याचा सल्‍ला दिला. त्‍यासाठी ते एम.जे.एम. हॉस्‍पीटल पुणे येथे दि. 23/10/2019 ते 26/10/2019 या कालावधीत दाखल झाले. तेथे त्‍यांचेवर Laproscopic Sleeve Gastroctomy चे ऑपरेशन केले गेले. तक्रारदार यांनी क्‍लेमसाठी लागणारी सर्व कागदपत्रे वि.प यांचेकडे दिली व रक्‍कम रु 4,89,957/- या रकमेचा क्‍लेम केला. परंतु वि.प. यांनी त्‍यांच्‍या दि. 2/12/2019 च्‍या पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम As per Section 6 : Bariatric Surgery of the policy issued to you, the claims under this section shall be processed only on cashless basis असे कारण देवून नामंजूर केला.
8. जाबदार यांचे कथनानुसार जाबदार यांनी त्‍यांच्‍या दि. 2/12/2019 च्‍या पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम As per Section 6 : Bariatric Surgery of the policy issued to you, the claims under this section shall be processed only on cashless basis असे कारण देवून नामंजूर केला आहे. जाबदार यांनी योग्‍य कारणास्‍तव तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला आहे. जाबदार यांचे देयत्‍व हे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीने मर्यादित केले आहे.
9. तक्रारदार व जाबदार यांचे कथनांचा विचार करता, तक्रारदार यांचा क्‍लेम जाबदार यांनी As per Section 6 : Bariatric Surgery of the policy issued to you, the claims under this section shall be processed only on cashless basis असे कारण देवून नामंजूर केला आहे. जरी अशी वस्‍तुस्थिती असली तरी तक्रारदार यांना जाबदार यांनी सर्व कागदपत्रे ऑपरेशननंतरच देण्‍याचा सल्‍ला दिला होता व तक्रारदार यांना एम.जे.एम. हॉस्‍पीटल पुणे हे सोयीचे होते. व त्‍यांचे खाजगी डॉ श्री बिनीवाले यंनी तेथे ऑपरेशन करणेचा सल्‍ला दिलेने वरील हॉस्‍पीटलची निवड तक्रारदारास करावी लागली. असे स्‍पष्‍ट कथन तक्रारदार यांनी आपले तक्रारअर्जामये केले आहे. सबब, तक्रारदार यांचे वर नमूद कारणांचा विचार करता ऑपरेशनसारखी बाब ही डॉक्‍टरांचे कथनाप्रमाणे करणे जरुरीचे होते त्‍यामुळे सदरचे कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम जाबदार विमा कंपनीने नामंजूर करणे या मंचास संयुक्तिक वाटत नसलेने सदरचा विमा दावा मंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.
10. तक्रारदाराने जरी रक्‍कम रु. 4,89,957/- च्‍या क्‍लेम रकमेची मागणी केली असली तरी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे रु. 32,825/- ही रक्‍कम नॉनपेयेबल असलेने रु. 4,18,484/- इतकी रक्‍कम जाबदार यांनी तक्रारदार यांना देणेचे आदेश करणेत येतात. तसेच सदरची रक्‍कम द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने क्‍लेम नाकारले तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत देणेचे आदेश करण्‍यात येतात. तक्रारदार यांनी मागितलेली मानसिक त्रासापोटीची व खर्चापोटीची रक्‍कम अनुक्रमे रु.10,000/- व रु.10,000/- ही या मंचास संयुक्तिक वाटत नसलेने त्‍यापोटी अनुक्रमे रक्‍कम रु.5,000/- व रु.3,000/- देणेचे आदेश जाबदार यांना करणेत येतात. सबब, हे मंच खालील आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2. जाबदार विमा कंपनीने विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 4,18,484/- तक्रारदार यांना अदा करावी. तसेच सदरचे रकमेवर जाबदार यांनी तक्रारदार यांना विमादावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
4. तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश जाबदार यांना करणेत येतात.
5. वर नमूद आदेशांची पूर्तता जाबदार यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
6. विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 2019 चे कलम 71 व 72 प्रमाणे कारवाई करणेची मुभा तक्रारदारांना देणेत येते.
7. जर यापूर्वी जाबदार यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची जाबदार यांना मुभा राहील.
8. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.
