न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदयाचे चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प.कडून Family Health Optima Insurance policy – Floater policy पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा क्र. P/151117/01/2019/012160 असा आहे व कालावधी दि. 29/3/19 ते 28/3/20 असा आहे. तसेच रक्‍कम रु.10 लाख रकमेचे विमा संरक्षण होते.  तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नी सौ भारती दि. 1/11/19 रोजी त्‍यांचे तब्‍येतीचे तक्रारीसाठी अपेक्‍स हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे दाखल झाल्‍या.  तेथे त्‍यांचेवर Right ACL Tear यासाठी शस्‍त्रक्रिया केली गेली.  त्‍यांना दि. 5/11/19 रोजी डिस्‍चार्ज दिला गेला.  तदनंतर तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.1,05,688/- या रकमेचा क्‍लेम दाखल केला.  परंतु वि.प. यांनी तक्रारदार यांना झालेली जखम पूर्वी झालेल्‍या अपघातामधील आहे असे सांगून दि. 4/1/2020 रोजी तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला.  याबाबत वस्‍तुस्थिती अशी आहे की, तक्रारदारांच्‍या  पत्‍नी या दि. 20/9/2018 रोजी पडल्‍या होत्‍या व त्‍यांनी डॉ वाळके यांना आपली जखम दाखविली होती.  ती MCL (Medical Collaeral Liagament) Sprain right knee अशी होती.  ती उपचार न करता बरी झाली.  डॉ वाळके यांनी त्‍यांच्‍या दि.25/2/2020 च्‍या पत्राने याबाबत खुलासा केला व दोन्‍ही अपघातामधील जखमेमध्‍ये फरक आहे असे नमूद केले. परंतु वि.प. यांनी त्‍याची दखल घेतली नाही.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्‍याने प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदारास विमा कंपनीकडून विमा क्‍लेमपोटी रु.1,05,688/- मिळावेत, सदर रकमेवर 18 टक्‍केप्रमाणे व्‍याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत विमा पॉलिसी, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, डॉ वाळके यांची खुलासा पत्रे, वि.प. यांची चेक लिस्‍ट, हॉस्‍पीटलची डिस्‍चार्ज समरी, वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे, बिल्‍स/पावत्‍या, तक्रारदाराचे पॅनकार्ड इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी दि.05/11/20 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले आहे.  वि.प. यांचे कथनानुसार, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. वि.प. यांची विमा क्‍लेमची जबाबदारी ही विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार निश्चित होते.  विमा करारानुसार विमा कंपनीने देयत्‍व ठरते. जर हे आयोग वि.प. हे तक्रारदारास विमा रक्‍कम देण्‍यास जबाबदार आहे या निष्‍कर्षाप्रत आले तर तक्रारदारास वि.प. हे जास्‍तीत जास्‍त रु. 1,01,588/- पेक्षा जादा काही देणे लागत नाहीत. सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून Family Health Optima Insurance policy – Floater policy घेतली होती.  त्‍याचा पॉलिसी क्र. P/151117/01/2019/012160 व कालावधी दि. 29/3/19 ते 28/3/20 असा होता.  रक्‍कम रु. 10,000,00/- चे विमा संरक्षण होते.  पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही.  तक्रारदार यांची पत्‍नी सौ भारती या दि. 1/11/19 रोजी अपेक्‍स हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल झाल्‍या.  त्‍यांचे Right ACL Tear यासाठी शस्‍त्रक्रिया केली.  त्‍यांना ता. 5/11/19 रोजी डिस्‍चार्ज दिला.  तक्रारदार यांनी क्‍लेमसाठी लागणारी सर्व कागदपत्रे देवून रक्‍कम रु.1,05,688/- रकमेचा क्‍लेम वि.प. यांचेकडे केला असता वि.प. यांनी तक्रारदार यांची जखम पूर्वी झालेल्‍या अपघातामधील आहे असे सांगून ता. 4/1/20 रोजी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर केला.  सबब, सदरचा क्‍लेम वि.प. यांनी सदरचे कारणास्‍तव नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीची पॉलिसीची प्रत दाखल केलेली आहे.  तसेच वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर (Repudiate) केलेचे पत्र दाखल केले आहे.  सदरचे पत्राचे अवलोकन करता It is observed from the discharge summary of above hospital, the insured patient has history of fall 1 year back which confirms that insured patient has sustained the above injury prior to our policy.  The present admission and treatment of the insured patient is for non-disclosed injury असे नमूद आहे.  तसेच तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीची पॉलिसी प्रत दाखल केलेली आहे.  ता. 25/2/20 रोजीचे डॉ एस.व्‍ही. वाळके (M.S. Ortho.) यांचे खुलासा पत्राचे अवलोकन करता This is to certify that I had seen Bharati Oswal on 20/9/2018 (2970/18) for I MCL (Medical Collateral Ligament) sprain right knee.  It healed well and did not require further investigations or surgery.  I had again seen her on 5/9/2019 (2578/19) for intermittent locking of knee over one week.  This time she had tear in PH medial meniscus with III ACL (Anterior Cruciate Ligament) Tear which required to do MRI and then arthroscopic surgery from Dr. Barve arthroscopic surgeon.  सदर पत्रावरुन व तक्रारदाराचे पुराव्‍याचे शपथपत्रावरुन तक्रारदार या ता. 20/9/2018 रोजी पडल्‍या होत्‍या व डॉ वाळके यांना त्‍यांनी सदरची जखम दाखविली.  सदरचे पत्रारुन असे दिसून येते की, सदरची जखम MCL (Medical Collateral Ligament) sprain right knee अशी होती.  त्‍यावर कोणतीही सर्जरी अथवा उपचार न लागता ती आपोआप बरी (healed) झाली.  तक्रारदार यांनी अ.क्र.10 ला डॉ वाळके यांचे ता. 31/10/19 रोजीचे पत्र दाखल केले आहे.  सदरचे पत्राचे अवलोकन करता तक्रारदार यांना Orthoscopic surgery साठी अॅडमिट करणेत आलेचे दिसून येते.  अ.क्र.11 व 12 ला अपेक्‍स नर्सिंग होमचे तक्रारदारांची डिस्‍चार्ज समरी दाखल केलेली आहे.  सदरचे डिस्‍चार्ज समरीवरुन तक्रारदार हे अपेक्‍स हॉस्‍पीटल कोल्‍हापूर येथे ता. 1/11/19 रोजी दाखल झाल्‍या होत्‍या. तेथे त्‍यांचेवर Right ACL Tear यासाठी शस्‍त्रक्रिया केली गेली व ता. 5/11/19 रोजी त्‍यांना डिस्‍चार्ज दिला हे सिध्‍द होते.  सबब, वरील सर्व कागदपत्रांवरुन डॉ वाळके यांनी ता. 25/2/20 रोजीचे पत्राने सदरचे दोन्‍ही अपघातामधील जखमेबाबत फरक आहे हे नमूद केलेले होते.  तथापि वि.प. यांनी सदरचे पत्राची योग्‍य ती दखल घेतलेचे दिसून येत नाही.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदारांचे पत्‍नीस वि.प. कडे पॉलिसी घेताना एक वर्षापूर्वी इजा होवून दुखापत झाली होती ही बाब लपवून ठेवली व पॉलिसीचे अट क्र.6 चा भंग केला या चुकीचे कारणास्‍तव तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3 व 4     

7.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत सर्व वैद्येकीय बिल्‍स/पावत्‍या दाखल केलेल्‍या आहेत.  सदरच्‍या पावत्‍या वि.प. यांनी नाकारलेल्‍या नाहीत.  तक्रारदारांनी विमा रक्‍कम रु.1,05,688/- वि.प. यांचेकडून मिळावेत अशी आयोगात मागणी केली आहे.  त्‍याअनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी युक्तिवाद तसेच सदरचे पॉलिसीचे ता. 29/3/19 ते 28/3/20 सर्व क्‍लॉजसह दाखल केलेले कागदपत्रांचे अवलोकन करता Hospitalization expenses – Amount disallowed – Registration nor payable, gloves, scrub, towel, Brace, cotton, Bandages, chestlad, mouthwash, dettol, plain not payable – Not payable 4,095/- नमूद आहे.  Hospitalization – deductable – 4,095/- सबब, वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या रकमांमध्‍ये नमूद रक्‍कम रु.4,095/- पॉलिसीतील अटी व शर्तीप्रमाणे देय नाही ही बाब खुलासा केलेली आहे.  वरील सर्व बाबींचा विचार करता, तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,01,588/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 9/10/2020 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 9 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3

8.    वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4  -  सबब आदेश.