न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  प्रस्‍तुतची तक्रार स्‍वीकृत होवून जाबदार यांना नोटीस आदेश झाले.  जाबदार यांनी मंचासमोर हजर होवून आपले म्‍हणणे दाखल केले. तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून “फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स – 2017” ही पॉलिसी नं. P/151117/01/2018/009891 घेतली होती व तिचा कालावधी दि. 29/3/2018 ते 28/3/2019 असा होता व सम अॅश्‍युअर्ड रु. 5,00,000/- इतकी होती.  दि. 28/10/2018 रोजी तक्रारदार यांचा रोड अपघात झाला होता. त्‍यावेळी त्‍यांनी डायमंड सुपर स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटलमधील “डॉ साई प्रसाद” यांचेकडून उपचार घेतले होते.  त्‍यावेळीच त्‍यांचा सी.टी.स्‍कॅन घेतला होता.  सदर तारखेपूर्वी तक्रारदार यांना कधीही हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केलेले नव्‍हते.  तदनंतर ता. 6/12/18 ते 14/12/2018 या कालावधीत त्‍यांना डायमंड हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केले होते. तेथे त्‍यांना एकंदरीत रु.64,920/- इतका खर्च आला होता.  तक्रारदाराने सदर रकमेचा क्‍लेम वि.प. यांचेकडे दाखल केला.  तसेच वि.प. यांचे मागणीवरुन तक्रारदाराने डॉ साई प्रसाद यांचे, तक्रारदार यांचे रक्‍तदाबाचे त्रासाबाबत खुलासा वजा सर्टिफिकेट वि.प. यांचेकडे दाखल केले.  तरीही सदर अभिप्रायाविरुध्‍द जावून वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम Preexisting disease असे कारण देवून नाकारला आहे. अशा प्रकारे क्‍लेम नाकारुन जाबदार यांनी तक्रारदारांना द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी ठेवली आहे.  म्‍हणून तक्रारदारास सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले असे तक्रारदाराचे कथन आहे.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून “फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स – 2017” ही पॉलिसी नं. P/151117/01/2018/009891 घेतली होती व तिचा कालावधी दि. 29/3/2018 ते 28/3/2019 असा होता व सम अॅश्‍युअर्ड रु. 5,00,000/- इतकी होती.  दि. 28/10/2018 रोजी तक्रारदार यांचा रोड अपघात झाला होता. त्‍यावेळी त्‍यांनी डायमंड सुपर स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटलमधील “डॉ साई प्रसाद” यांचेकडून उपचार घेतले होते.  त्‍यावेळीच त्‍यांचा सी.टी.स्‍कॅन घेतला होता.  सदर तारखेपूर्वी तक्रारदार यांना कधीही हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केलेले नव्‍हते अगर त्‍यांना मेडीसिन डॉक्‍टरांनी लिहून दिलेल्‍या नाहीत.  पण ता.28/10/18 रोजी तक्रारदार यांना तपासणीअंती उच्‍च रक्‍तदाब असल्‍याबद्दल पहिल्‍यांदाच समजून आले.  त्‍यामुळे डॉक्‍टरांनी तकारदारांना “Amlodpine-2.5 mg” हे मेडिसीन लिहून दिले होते.  त्‍यानंतर तक्रारदार हे सदरचे मेडीसीन घेत होते व ता. 06/12/2018 रोजी त्‍यांना त्रास झाला म्‍हणून ता. 6/12/18 ते 14/12/2018 या कालावधीत डायमंड हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केले होते. तेथे त्‍यांना एकंदरीत रु.64,920/- इतका खर्च आला होता.  तक्रारदाराने सदर रकमेचा क्‍लेम वि.प. यांचेकडे दाखल केला.  तसेच वि.प. यांचे मागणीवरुन तक्रारदाराने डॉ साई प्रसाद यांचे तक्रारदार यांचे रक्‍तदाबाचे त्रासाबाबत खुलासा वजा सर्टिफिकेट वि.प. यांचेकडे दाखल केले.  तरीही सदर अभिप्रायाविरुध्‍द जावून वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम Preexisting disease असे कारण देवून नाकारला आहे. अशा प्रकारे क्‍लेम नाकारुन जाबदार यांनी तक्रारदारांना द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी ठेवली आहे.  सबब, जाबदार विमा कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु.70,000/-, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.5,000/- जाबदार यांचेकडून मिळावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.

3.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत दवाखाना दाखला, त्रुटी पत्र इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

4.    जाबदार यांना नोटीस लागू झालेनंतर जाबदार यांनी मंचासमोर हजर होवून आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले. जाबदार यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे.  त्‍यांचे कथनानुसार, तक्रारदाराने क्‍लेम सादर केल्‍यानंतर जाबदार यांनी तक्रारदाराचे क्‍लेमची कागदपत्रे त्‍यांचे मेडीकल टीम करवी तपासली असता सदरचे मेडीकल टीमला खालील बाब आढळून आली.

“There was small vessel ischemic changes alongwith the old hemorrhages which confirms longstanding hypertension”.   सदरचे निष्‍कर्षावर आधारुन मेडीकल टीमने असा निष्‍कर्ष काढला की, तक्रारदारास विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीच हायपरटेन्‍शरचा त्रास सुरु झाला होता.  अशा प्रकारे तक्रारदारांना विमा पॉलिसी घेण्‍यापूर्वीच Preexisting disease असल्‍याने तक्रारदाराचा क्‍लेम जाबदार विमा कंपनीने योग्‍य त्‍या कारणास्‍तव नाकारला आहे.  जर विमाधारकास Preexisting disease असेल तर विमा पॉलिसीचे नियमानुसार पॉलिसी सुरु झाल्‍यानंतर 48 महिने क्‍लेम देता येत नाही.   तसेच पॉलिसीचे अट क्र.6 नुसार तक्रारदाराने खोटी वा चुकीची माहिती विमाप्रस्‍तावामध्‍ये दिली तर जाबदार विमा कंपनी विमाक्‍लेम देण्‍यास जबाबदार नाही.  जाबदार विमा कंपनी तक्रारदारास काही रक्‍कम देणे लागत आहे असे जरी गृहीत धरले तरी सदरची रक्‍कम ही जास्‍तीत जास्‍त रु.66,043/- इतकी असू शकते.  तक्रारदारांचा क्‍लेम जाबदार यांनी योग्‍य कारणास्‍तव नाकारलेला आहे. सबब, तक्रारअर्ज नामंजूर करावा अशी मागणी जाबदार यांनी केली आहे.  

5.    जाबदार यांनी याकामी विमा पॉलिसी, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

6.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल पुरावे व युक्तिवाद तसेच जाबदार यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन मंचासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.   

विवेचन

मुद्दा क्र.1

7.      तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून “फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स – 2017” ही पॉलिसी नं. P/151117/01/2018/009891 घेतली होती व तिचा कालावधी दि. 29/3/2018 ते 28/3/2019 असा होता व सम अॅश्‍युअर्ड रु. 5,00,000/- इतकी होती.  तसा कागदोपत्री पुरावाही मंचासमोर आहे व याबाबत उभय पक्षांमध्‍येही वादाचा मुद्दा नाही. सबब, तक्रारदार व जाबदार यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व सेवा देणार हे नाते प्रस्‍थापित झालेने तक्रारदार हे ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 2(1)(ड) खाली जाबदार यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2 ते 4 एकत्रित

8.    तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून “फॅमिली हेल्‍थ ऑप्‍टीमा इन्‍शुरन्‍स – 2017” ही पॉलिसी नं. P/151117/01/2018/009891 घेतली होती व तिचा कालावधी दि. 29/3/2018 ते 28/3/2019 असा होता व सम अॅश्‍युअर्ड रु. 5,00,000/- इतकी होती.  दि. 28/10/2018 रोजी तक्रारदार यांचा रोड अपघात झाला होता. त्‍यावेळी त्‍यांनी डायमंड सुपर स्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटलमधील “डॉ साई प्रसाद” यांचेकडून उपचार घेतले होते.  त्‍यावेळीच त्‍यांचा सी.टी.स्‍कॅन घेतला होता.  सदर तारखेपूर्वी तक्रारदार यांना कधीही हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केलेले नव्‍हते अगर त्‍यांना मेडीसिन डॉक्‍टरांनी लिहून दिलेल्‍या नाहीत.  पण ता.28/10/18 रोजी तक्रारदार यांना तपासणीअंती उच्‍च रक्‍तदाब असल्‍याबद्दल पहिल्‍यांदाच समजून आले. तक्रारदारांना पूर्वी कधीही रक्‍तदाब नव्‍हता व त्‍याबाबत उपचार अथवा मेडिसीनही तक्रारदार घेत नव्हते असे तक्रारदार यांचे स्‍पष्‍ट कथन आहे.

9.    तक्रारदार यांना ता. 06/12/2018 रोजी त्रास झाला म्‍हणून ता. 6/12/18 ते 14/12/2018 या कालावधीत त्‍यांना डायमंड हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केले होते. तेथे त्‍यांना एकंदरीत रु.64,920/- इतका खर्च आला होता म्‍हणजेच हॉस्‍पीटलचे बिल रु.43,920/- झाले होते व मेडीसीन बिल रु.21,000/- झाले होते.  परंतु रु.64,920- चा तक्रारदार यांनी दाखल केलेला क्‍लेम Preexisting disease असे कारण देवून जाबदारांनी नाकारला आहे. 

10.   तक्रारदार यांची विमा पॉलिसी तसेच त्‍यांचे मेडीसीन याबद्दल जाबदार विमा कंपनीचा वादाचा मुद्दा नाही.  तथापि क्‍लेम ज्‍या Preexisting disease च्‍या कारणावरुन नाकारला ती बाब शाबीत करण्‍यासारखा कोणताही पुराव जाबदार कंपनीने मंचासमोर दाखल केलेला नाही व या कारणास्‍तव जाबदार यांनी या घेतलेला हा आक्षेप हे मंच फेटाळून लावत आहे.

11.   सबब, तक्रारदार यांची रक्‍कम न देवून जाबदार विमा कंपनीने सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, विमा क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 66,000/- देणेचे आदेश हे मंच जाबदार विमा कंपनीस करीत आहेत. तसेच तक्रारदाराने मागितलेली शारिरिक व मानसिक त्रासाची रक्‍कम व तक्रारअर्जाचे खर्चाची रक्‍कम ही या मंचास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च रु.3,000/- देणेचा आदेश जाबदार विमा कंपनीस करणेत येतो.  सबब, हे मंच खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमादावेची रक्‍कम रु.66,000/- अदा करणेचे आदेश करणेत येतात.       

3.    तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/-  देणेचे आदेश जाबदार यांना करणेत येतात.

4.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता जाबदार यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

5.    विहीत मुदतीत जाबदार यांनी आदेशाची पूर्तता न केलेस तक्रारदारास ग्राहक संरक्षण कायदा कलम 25 व 27 खाली दाद मागणेची मुभा राहिल.

6.    जर यापूर्वी जाबदार यांनी विमाक्‍लेमपोटी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची जाबदार यांना मुभा राहील.

7.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.