न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/014206 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.31/08/2020 ते 30/08/2021 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 5,00,000/- चे आहे. तक्रारदार हे दि. 19/4/2021 रोजी आजारी असल्‍याने त्‍यांची सप्‍तर्षी हेल्‍थ केअर सेंटर प्रा.लि. संचित व्‍यंकटेश्‍वरा हॉस्‍पीटल येथे तपासणी करण्‍यात आली. त्‍यावेळी त्‍यांना कोवीड-19 झालेचे निष्‍पन्‍न झाले. त्‍यांनी याबाबत सर्व प्रकारचे रिपोर्ट काढून घेतले असता त्‍यांना कोवीड-19 चे निदान झाले. तक्रारदारांनी दि. 15/04/2021 ते 25/04/2021 पर्यंत उपचार घेतले. त्‍यासाठी त्‍यांना रक्‍कम रु.1,24,479/- इतका खर्च आला. तदनंतर तक्रारदारांनी वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे व बिले जोडून वि.प. यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला. परंतु वि.प. यांनी, तक्रारदार हे होम क्‍वारंटाईन न होता हॉस्‍पीटलला अॅडमिट झाले असे कारण देवून क्‍लेम नामंजूर केला. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 1,24,479/-, नुकसान भरपाईपोटी रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 14 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, वि.प. यांचे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, तक्रारदारांनी केलेल्‍या विविध चाचण्‍यांचे रिपोर्ट, कोवीड सेंटर गारगोटी यांचे पत्र, उपचाराचे बिलांच्‍या पावत्‍या, तक्रारदारांचे आधारकार्ड वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटल पेपर्स व डिस्‍चार्ज समरी, बिलींग शीट, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता, विमाधारक रुग्‍णाला ताप, खोकला आणि सामान्‍य अशक्‍तपणा दिसून आला. एच.आर.सी.टी. अहवालानुसार असे आढळून आले की, सध्‍याच्‍या स्‍कॅनमध्‍ये व्‍हायरल न्‍यूमोनिया सूचित करण्‍यासाठी द्वीपक्षीय फुफ्फुस पॅरेन्‍काईमामध्‍ये कोसळणे/एकत्रीकरण/ग्राऊंड ग्‍लास अपादर्शकतेचा कोणताही पुरावा नाही. तक्रारदाराला तोंडी औषधे देण्‍यात आली होती आणि त्‍याला ऑक्‍सीजनचा आधार दिलेला नव्‍हता.
iv) अखिल भारतीय आयुर्विज्ञान संस्‍था, नवी दिल्‍ली आणि आरोग्‍य व कुटुंब कल्‍याण मंत्रालय, भारत सरकारच्‍या कोवीड-19 रुग्‍णांच्‍या उपचारांबाबतच्‍या मार्गदर्शक तत्‍वानुसार तक्रारदाराला होम क्‍वारंटाईनद्वारे केवळ सेल्‍फ आयसोलेशनची आवश्‍यकता होती. त्‍याऐवजी त्‍याला हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍यात येवून उपचार करण्‍यात आले. त्‍यामुळे विमा दावा देय होत नाही. तसेच SpO2 पातळी असलेले रुग्‍ण खोलीतील हवेवर 94% पेक्षा जास्‍त आहेत आणि श्‍वसन दर 24/मिनिट पेक्षा कमी असल्‍यास फक्‍त सौम्‍य संसर्ग होतो. सौम्‍य संसर्ग असलेल्‍या रुग्‍णांना फक्‍त होम आयसोलेशन लिहून दिले जाते. म्‍हणून तक्रारदाराचा विमादावा नाकारण्‍यात आला.
v) तक्रारदारास जारी केलेल्‍या विमा पॉलिसीचे कलमांनुसार वाद निर्माण झाल्‍यास तो दायित्‍वाच्‍या मर्यादेद्वारा शासीत आहे. वर नमूद केलेल्‍या बाबींशी पूर्वग्रह न ठेवता, वि.प. यांचे असे कथन आहे की, कमाल उत्‍तरदायित्‍वाची गणना पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार केली जाईल व ती पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रु.1,14,000/- पेक्षा जास्‍त असणार नाही. सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसल्‍याने तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/014206 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.31/08/2020 ते 30/08/2021 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 5,00,000/- चे आहे. सदर पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदार यांना दवाखान्‍यात दाखल होणे गरजेचे नव्‍हते, असे कारण देवून वि.प. यांनी क्‍लेम नामंजूर केल्‍याचे कथन केले आहे. परंतु तक्रारदारांना डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसार दवाखान्‍यात दाखल करण्‍यात आले होते व डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍यानुसारच त्‍यांचेवर औषधोपचार करण्‍यात आले होते हे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते. त्‍यामुळे तक्रारदारांना हॉस्‍पीटलायझेशनची आवश्‍यकता नव्‍हती हा वि.प. यांचा बचाव मान्‍य करता येत नाही. वि.प. यांनी आपले म्‍हणणेमध्‍ये जो बचाव घेतला आहे, तो शाबीत करण्‍यासाठी वि.प. यांनी कोणताही स्‍वतंत्र वैद्यकीय पुरावा दाखल केलेला नाही. वि.प. यांनी तक्रारदाराचे आजाराचे तीव्रतेसंदर्भात त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये घेतलेल्‍या आक्षेपांबाबत कोणताही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही. वास्‍तविक, रुग्‍णाने बाहयरुग्‍ण म्‍हणून उपचार घ्‍यावयाचे, की आंतररुग्‍ण म्‍हणून उपचार घ्‍यावयाचे, याचा निर्णय हे संबंधीत डॉक्‍टर घेत असतात. रुग्‍णाच्‍या आजाराचे स्‍वरुप व शारिरिक स्थिती विचारात घेवून डॉक्‍टर सदरचा निर्णय घेत असतात. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यानुसार हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होवून उपचार घेतले असतील तर त्‍यामध्‍ये तक्रारदारांचा काहीच दोष नाही असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारल्‍याची बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांचे दायित्‍व हे रक्‍कम रु. 1,14,000/- पेक्षा असणार नाही असे कथन केले आहे. सदर कथनाचे पुष्‍ठयर्थ वि.प. यांनी बिलींग शीट दाखल केले आहे. या बाबीचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 1,14,000/- वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 1,14,000/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
