न्‍या य नि र्ण य

व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा 

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील  कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Product Claim Family Health Optima Insurance 2017 ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/15111/01/2020/004577 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.18/09/2019 ते 17/09/2020 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु.5,00,000/- चे आहे.  दि. 11/09/2020 रोजी तक्रारदार हे कोव्‍हीड-19 चे संसर्गामुळे कोल्‍हापूर येथील मंगलमूर्ती हॉस्‍पटल येथे अॅडमिट झाले.  तेथे डॉ नितीन केसरकर यांनी त्‍यांचेवर उपचार केले.  सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदार यांनी दि.18/9/2020 पर्यंत उपचार घेतले व त्‍यासाठी त्‍यांना रु.2,00,238/- इतका खर्च आला.  तक्रारदार यांनी याबाबत वि.प. यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला.  परंतु वि.प. यांनी एकूण बिलातील रु.1,10,388/- कमी करुन तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.89,850/- इतकी रक्‍कम अदा केली. अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.    

2.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची उर्वरीत रक्‍कम रु. 1,10,338/-,  मानसिक त्रासापोटी रु.15,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

3.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत वि.प. यांनी तक्रारदार यांना संबंधीत पॉलिसीप्रमाणे मंजूर केलेले खर्चाची पावती/बिले वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

4.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटल पेपर्स, उपचाराची बिले व डिस्‍चार्ज समरी, बिलींग शीट वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.  वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत.  वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.

i)          तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.

ii)    वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.

iii)    तक्रारदाराने रु.12,000/- रुम भाडे आणि नर्सिंग शुल्‍कासाठी दावा केलेली रक्‍कम संपूर्णपणे सरकारी पॅकेज रुम भाडे रु.4,000/- नुसार अदा करण्‍यात आली होती, ज्‍यात मूलभूत औषधे, तपासणी आणि सल्‍लामसलत इत्‍यादींचा समावेश होता.  आय.सी.यू. शुल्‍कासाठी रु.37,500/- पूर्णपणे सरकारी पॅकेज रुम भाडयाने रु. 7,500/- नुसार परवानगी होती, ज्‍यात मूलभूत औषधे, तपासणी आणि सल्‍लामसलत इत्‍यादींचा समावेश होता. तपास आणि निदान हेड अंतर्गत रु.17,400/- दावा केलेल्‍या रकमेच्‍या विरुध्‍द रु. 2,200/- दिले गेले.  उर्वरीत रक्‍कम पॅकेजचा भाग होती आणि म्‍हणून रु.15,200/- देय नव्‍हते.  औषधांसाठी रु. 1,02,638/- रुग्‍णालयाबाहेर खरेदी केल्‍याचा दावा करण्‍यात आला.  या शीर्षकाखाली मंजूर रक्‍कम रु. 38,150/- होती. Meromac, Remdesiver साठी अदेय रक्‍कम रु. 64,488/- पॅकेजचा भाग होती आणि म्‍हणून ती वजा केली जाते.   “इतर” या शीर्षकाखाली दावा केलेली रु. 30,700/- रक्‍कम पॅकेजचा भाग होती आणि देय नाही. 

iv)    वरील कथनास बाधा येवू न देता वि.प यांचे असे कथन आहे की, पॉलिसीच्‍या अटीनुसार कमाल दायित्‍व हे रु. 93,598/- इतके असू शकते.  सबब, तक्रारदारास आता केवळ रु. 93,598/- इतकी रक्‍कम देय आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

      अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.

5.   वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

6.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Product Claim Family Health Optima Insurance 2017 ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/15111/01/2020/004577 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.18/09/2019 ते 17/09/2020 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु.5,00,000/- चे आहे.  सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे.  सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

7.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदारास देय नसलेल्‍या रकमांची वजावट करुन तक्रारदारास रु. 89,850/- ची पात्र रक्‍कम अदा करण्‍यात आली आहे असे कथन केले आहे.  तथापि, तक्रारदाराने त्‍यांचे तक्रारअर्जात सदरची रक्‍कम अमान्‍य केली आहे व उर्वरीत क्‍लेमच्‍या रकमेची मागणी केली आहे.  वि.प. यांनी म्‍हणण्‍यामध्‍ये एकूण बिलाचे रकमेतून वजावट केलेल्‍या रकमांचा उल्‍लेख केलेला आहे. परंतु सदर वजावटीबाबत वि.प. यांनी कोणताही खुलासा व ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही. याउलट वि.प. यांनी याकामी लेखी युक्तिवादासोबत बिल असेसमेंट शीट दाखल केली आहे.  सदर शीटमध्‍ये फायनल अॅडमिसिबल रक्‍कम ही रु. 93,598/- नमूद केली आहे.  सदरची शीट विचारात घेता वि.प. यांनी तक्रारदारास संपूर्ण क्‍लेमची रक्‍कम अदा केलेली नाही ही बाब याकामी स्‍पष्‍टपणे शाबीत झालेली आहे असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदारास पूर्ण क्‍लेमची रक्‍कम अदा न करुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

8.    वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 93,598/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

      सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)     तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 93,598/- अदा करावेत व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.

4)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

5)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदी  अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.